BỆNH GAN MẬT Biên soạn: Võ Thị Mỹ Dung

Mục tiêu 1. Trình bày lâm sàng & cận lâm sàng của bệnh gan do rượu 2. Trình bày diễn tiến tự nhiên nhiễm virus viêm gan B 3. Trình bày phòng ngừa viêm gan virus B

Dàn bài 1. Độc tính trên gan do thuốc 2. Bệnh gan do rượu 3. Viêm gan virus 4. Xơ gan

ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC Phân loại · Tổn thương tế bào gan · Tổn thương đường mật · Tổn thương tế bào gan & đường mật

ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC Sinh bệnh học · Độc tính gan nội tại: tác động độc gan trực tiếp - chất chuyển hóa của thuốc - phụ thuộc liều - CCl4, Phosphorus, Acetaminophen · Độc tính gan do đặc ứng - phản ứng do tăng nhạy cảm Allopurinol, Diclofenac - độc tính gan do chuyển hóa Isoniazide, Ketoconazole

ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG · không có triệu chứng lâm sàng · triệu chứng không đặc hiệu - buồn nôn/nôn - cảm giác khó chịu - mệt mỏi - đau bụng - sốt & phát ban · đa số hồi phục khi ngừng thuốc

ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC CẬN LÂM SÀNG · Tổn thương tế bào gan AST & ALT  gấp 2 lần giới hạn bình thường trên · Tổn thương đường mật ALP & bilirubin kết hợp  · Tổn thương hỗn hợp

ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC ĐIỀU TRỊ · ngừng các thuốc gây tổn thương · điều trị nâng đỡ · loại bỏ thuốc khỏi đường tiêu hóa · dùng thuốc đối kháng đặc hiệu nếu có · ghép gan: bệnh não gan tối cấp TIÊN LƯỢNG · thay đổi · vàng da: tỉ lệ bệnh-tử vong 10-50%

BỆNH GAN DO RƯỢU Nghiện rượu: vấn đề y tế - kinh tế xã hội Rượu: độc tính mạnh trực tiếp trên gan Tổn thương gan nặng: 10-20% người nghiện Bệnh gan do rượu · Gan nhiễm mỡ (90%) · Viêm gan do rượu · Xơ gan do rượu  ESLD, HCC 30-40 ml rượu/tuần  XG 3-8% sau 10 năm yếu tố: di truyền, dinh dưỡng, môi trường

BỆNH GAN DO RƯỢU BIỂU HIỆN LÂM SÀNG · Gan nhiễm mỡ: không triệu chứng - gan to  · Viêm gan do rượu - không triệu chứng - nhẹ: sốt, đau bụng, biếng ăn, buồn nôn, nôn, sụt cân, vàng da - nặng: suy gan nhanh, bệnh não gan, cổ trướng, xuất huyết, tử vong · Xơ gan do rượu

BỆNH GAN DO RƯỢU CẬN LÂM SÀNG · Gan nhiễm mỡ - chức năng gan bình thường hoặc - men gan tăng nhẹ , AST > ALT · Viêm gan do rượu - men gan tăng rõ, AST > ALT - ALP tăng, bilirubin kết hợp tăng - thời gian PT/INR kéo dài · Xơ gan do rượu - bất thường chức năng gan

BỆNH GAN DO RƯỢU - Prednisolone (u) 40 mg/ngày X 4 tuần ĐIỀU TRỊ: kiêng rượu · Corticosteroids ? · Viêm gan do rượu nặng - Prednisolone (u) 40 mg/ngày X 4 tuần · Pentoxifylline ức chế phosphodiesterase kháng viêm, cải thiện thời gian sống 400 mg (u) X 3 lần / ngày X 4 tuần · S-Adenosylmethionine, các chất chống oxy hóa, các chất ức chế yếu tố hoại tử bướu, tiền chất glutathione ?

BỆNH GAN DO RƯỢU ĐIỀU TRỊ: kiêng rượu Thuốc Điều trị phẫu thuật: ghép gan Xơ gan - bệnh gan giai đoạn cuối Thay đổi lối sống Kiêng rượu Cung cấp chất dinh dưỡng bổ sung đảm bảo đủ năng lượng, protein

BỆNH GAN DO RƯỢU TIÊN LƯỢNG · Gan nhiễm mỡ: hồi phục khi kiêng rượu · Viêm gan do rượu - tiên lượng tùy độ nặng & kiêng rượu - trường hợp nặng, tử vong ~ 50% · Xơ gan do rượu - tiên lượng tùy mức bù trừ của gan - kiêng rượu giúp cải thiện sinh hóa gan

VIÊM GAN VIRUS Viêm gan virus cấp · đột ngột tăng aminotransferase rõ ·  hết, suy gan bùng phát, viêm gan mạn Viêm gan virus mạn · viêm hoại tử & xơ hóa kéo dài 6 tháng ·  xơ gan, ung thư gan Virus có ái lực với gan · virus VG A (HAV) · virus VG D (HDV) · virus VG B (HBV) · virus VG E (HEV) · virus VG C (HCV)

VIÊM GAN VIRUS A HAV: virus RNA, picornavirus ~ 30% VGVR cấp ở Mỹ do HAV lây truyền qua đường phân-miệng đợt bộc phát qui mô lớn do nhiễm từ thức ăn, nước uống thời gian lây lan: 2 tuần trước khởi bệnh virus thải qua phân 2-3 tuần sau đợt triệu chứng

VIÊM GAN VIRUS A PHÒNG NGỪA · Trước khi tiếp xúc vaccine HAV đã bị bất hoạt - Vaccine đơn (kháng nguyên HAV) 0, 6-18 tháng - Vaccine tái tổ hợp: 0, 1, 6 tháng (kháng nguyên HBV, HAV) - Hiệu quả chủng ngừa: 94-100% · Sau khi tiếp xúc: Globulin miễn dịch - 0,02 ml/kg tiêm bắp trong 2 tuần

VIÊM GAN VIRUS A TIÊN LƯỢNG · VGVR A cấp hồi phục trong 4-8 tuần · Người lớn: ứ mật, vàng da dai dẳng · Suy gan tối cấp: hiếm - nguy cơ tăng theo tuổi - 0,1% ở bệnh nhân < 15 tuổi - > 1% ở bệnh nhân > 40 tuổi · Không gây viêm gan mạn, xơ gan

VIÊM GAN VIRUS B HBV: virus DNA, hepadnavirus 8 genotype, A-H Hai tỉ người trên thế giới nhiễm HBV ~ 400 triệu người mang trùng mạn 60-80% HCC trên thế giới: do HBV ~ 500.000-1.000.000 người chết / năm 5-10% trường hợp ghép gan do HBV Thời kỳ ủ bệnh: 30-160 ngày

VIÊM GAN VIRUS B Cách lây truyền Vùng dịch tễ (châu Á, Phi) · đường tiêm, dưới da · qua giao hợp · lây truyền dọc - chu sinh Vùng dịch tễ (châu Á, Phi) · nhiễm thời thơ ấu Các nước phương Tây · nhiễm ở tuổi trưởng thành

Destinations with hepatitis B Cách lây truyền HBV Destinations with hepatitis B

HBV trong thai kỳ

Diễn tiến tự nhiên viêm gan B Nhiễm HBV Nhiễm HBV mạn tính Nhiễm HBV mạn tính HBeAg (+) Kích hoạt Phục hồi Người mang HBsAg Nhiễm HBV mạn tính HBeAb (+) Viêm gan cấp Bội nhiễm HDV Ung thư biểu mô tế bào gan Xơ gan Diễn tiến tự nhiên viêm gan B

VIÊM GAN VIRUS B CẬN LÂM SÀNG · Kháng nguyên HBsAg, HBeAg – HBcAg · Kháng thể HBV đặc hiệu với kháng nguyên - kháng thể kháng HBsAg (anti-HBs) - kháng thể kháng HBeAg (anti-HBe) - kháng thể IgM, IgG kháng HBcAg (anti-HBc IgM, IgG) · HBV DNA: sao chép virus · Sinh thiết gan: viêm – xơ hóa

Thử nghiệm HBV HBsAg test âm tính dương tính HBsAb test ALT, HBeAg, HBV-DNA (+) (–) Theo dõi? Điều trị? Miễn dịch Chủng ngừa

VIÊM GAN VIRUS B PHÒNG NGỪA · Trước khi tiếp xúc - Chủng ngừa HBV cho tất cả mọi người - Lịch chủng: 3 mũi, tiêm trong cơ, 0-1-6 tháng - Đáp ứng kháng thể bảo vệ > 90% - Đáp ứng kháng thể bảo vệ giảm theo tuổi - Hút thuốc, béo phì, ức chế miễn dịch:  - Nhóm có nguy cơ cao, sàng lọc trước - sau - Chủng ngừa bổ sung: người không đáp ứng

VIÊM GAN VIRUS B PHÒNG NGỪA · Sau khi tiếp xúc - Trẻ được sinh ra từ người mẹ HBsAg (+) ▪ vaccine HBV+globuline miễn dịch HBV ▪ trong vòng 12 giờ sau sinh ▪ 12 tháng, kiểm tra HBsAg, anti-HBs, anti-HBc - HBsAg (+): nhiễm trùng hoạt động - anti-HBs & anti-HBc (+): miễn dịch - anti-HBs đơn thuần (+): miễn dịch

VIÊM GAN VIRUS B PHÒNG NGỪA · Sau khi tiếp xúc - Trẻ được sinh ra từ người mẹ HBsAg (+) - Bạn tình của người HBV, bị kim đâm ▪ HBIg 0,07 ml/kg và ▪ liều đầu vaccine HBV 48 giờ – < 7 ngày - Sau ghép gan ▪ HBIg – đồng phân nucleot(s)ide

VIÊM GAN VIRUS B ĐIỀU TRỊ · Mục đích điều trị - ngăn ngừa tiến triển đến bệnh gan giai đoạn cuối, HCC và tử vong - cải thiện chất lượng cuộc sống · Thời điểm chấm dứt điều trị - sạch HBV DNA - chuyển huyết thanh HBsAg và HBeAg - men gan trở về bình thường - mô học trở về bình thường

VIÊM GAN VIRUS B ĐIỀU TRỊ · Hiện có 7 loại thuốc, ba nhóm - điều trị interferon - nucleoside: lamivudine, entacavir, telbivudine - đồng phân nucleotide: adefovir, tenofovir · Chỉ định điều trị - viêm gan virus B mạn HBeAg +/– ▪ HBV DNA >2.000 IU/ml (>104 copies/ml) ▪ ALT tăng ▪ mẫu mô gan viêm hoại tử/xơ hóa nặng - xơ gan: ALT  hoặc HBV DNA < 2.000 IU/mL · Đề kháng kháng virus: nucleoside / nucleotide

VIÊM GAN VIRUS B TIÊN LƯỢNG · Tùy tuổi nhiễm, tự hồi phục – nhiễm mạn - < 5 tuổi, 90%  nhiễm HBV mạn - Người lớn: 5%-10%  HBV mạn · Viêm gan B mạn - tỉ lệ bệnh, tử vong liên quan sao chép virus - sạch HBsAg tự nhiên: 0,5% / năm - tỉ lệ lũy tích 5 năm đến xơ gan 8%-20% - 5%-10% HBV mạn  HCC ( xơ gan)

VIÊM GAN VIRUS C HCV: virus RNA, flavivirus, 6 genotypes Cách lây truyền · đường tiêm chích · giao hợp · từ mẹ qua con (lây truyền dọc) Những yếu tố nguy cơ · tiền sử truyền máu trước 1992 · lọc máu, tiêm chích, phơi nhiễm nghề nghiệp · nhiều bạn tình · xăm mình, xỏ lỗ, dùng chung dao cạo

VIÊM GAN VIRUS C BIỂU HIỆN LÂM SÀNG · Thời gian ủ bệnh 15 - 150 ngày · Viêm gan cấp - không có triệu chứng lâm sàng - triệu chứng từ nhẹ đến viêm gan tối cấp cảm giác khó chịu, mệt mỏi, ngứa nhức đầu, đau bụng, đau cơ, đau khớp buồn nôn, nôn, biếng ăn, sốt · Viêm gan mạn - có thể không triệu chứng - kéo dài nhiều thập niên

VIÊM GAN VIRUS C CẬN LÂM SÀNG · Kháng thể kháng HCV (anti-HCV) - không phát hiện trong 8 tuần đầu sau nhiễm - không mang lại khả năng miễn dịch · HCV RNA phát hiện 1-2 tuần sau nhiễm virus · Genotype HCV ảnh hưởng thời gian, liều lượng, đáp ứng với điều trị · Sinh thiết gan đánh giá mức độ viêm & xơ hóa

VIÊM GAN VIRUS C ĐIỀU TRỊ Mục đích điều trị - Tiệt trừ virus - Giảm tiến triển bệnh - Cải thiện mô học - Giảm tần suất HCC

VIÊM GAN VIRUS C ĐIỀU TRỊ: · Nhiễm cấp: interferon · Nhiễm mạn: phối hợp peginterferon & ribavirin · Tác dụng phụ của interferon - hội chứng giống cúm, ức chế tủy xương - rối loạn nội tiết, rối loạn tâm thần kinh · Tác dụng phụ của ribavirin - sinh thai quái, thiếu máu tán huyết - triệu chứng ở phổi: khó thở, ho, viêm phổi

XƠ GAN Xơ gan: bệnh gan mạn tính tế bào gan tân sinh & dải xơ · Tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử · Thay thế bởi tế bào gan tân sinh & dải xơ  Cấu trúc tiểu thùy gan bị thay đổi thành những nốt tân sinh không có chức năng gan

XƠ GAN Nguyên nhân · Viêm gan siêu vi B  Delta; C · Rượu · XG ứ mật · Thâm nhiễm đồng, sắt · Xơ gan tim Pathology images demonstrating alcoholic cirrhosis as manifested as Mallory's hyaline, steatosis and some fibrous septae on H+E stain, and a normal glomerulus and surrounding tubules on PAS stain. Used to demonstrate the altered hepatic pathology (with alcoholic cirrhosis being the most common etiology) but normal renal pathology in hepatorenal syndrome.

XƠ GAN Triệu chứng cơ năng · Mệt mỏi · Sụt cân · Biếng ăn · Tiêu chảy · Teo cơ · Phù chân · Sốt · Vàng da · Bụng to · Chảy máu cam, lợi · Giảm khả năng tình dục

XƠ GAN Triệu chứng thực thể · Gầy · Sốt · Vàng da · Tăng sắc tố · Xuất huyết dưới da · To tuyến mang tai

Triệu chứng thực thể Ngón tay dùi trống

Bàn tay co kiểu Dupuytren

XƠ GAN Triệu chứng thực thể · Lòng bàn tay son · Phù chân · Liềm móng xanh da trời (Azure lunula) · Vòng Kayser-Fleicher: bệnh Wilson Eye afflicted with a Kayser-Fleischer ring, a brownish ring overlying the outer rim of the iris of the eye; it is caused by Wilson's disease.

XƠ GAN · Sao mạch · Nữ hoá tuyến vú ở nam · Thay đổi phân bố lông · Teo tinh hoàn · Báng bụng · Tuần hoàn bàng hệ · Lách to · Gan to, gan teo

XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG Hồng cầu  (thiếu folate) Đời sống HC  Haemoglobin  Bạch cầu  Tiểu cầu  Thời gian đông máu nội sinh  Thời gian đông máu ngoại sinh 

XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG Bilirubin TP, TT > GT  , 50% Phosphatase kiềm   Glutamyl Transpeptidase  5’-nucleotidase  Đường huyết  Transaminase  hoặc  -Fetoprotein

XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG Albumin  ( 65% Pr, t½: 3 tuần) Tỉ lệ Alb/Glo < 1 Điện di Globulin: -Glo  · XGƯM:  2-Glo, -Glo Glo miễn dịch: · IgA : Xơ gan rượu (Laennec) · IgM : Xơ gan ứ mật tiên phát · IgG : Viêm gan tự miễn

XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG Nếu báng bụng XN dịch báng, dịch thấm · Rivalta (–) · Protein DMB < 2,5 g/dL · Alb HT – Alb DMB > 1,1g%

XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG Kháng thể kháng cơ trơn Kháng thể kháng nhân Kháng thể kháng ti lạp thể HBsAg, anti-HCV Sắt, Ferritin, Ceruloplasmin, Cu Sinh thiết gan: tiêu chuẩn vàng

XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG Nội soi · Giãn tĩnh mạch thực quản · Giãn tĩnh mạch trực tràng Siêu âm & CT scan · Gan nhỏ · Gan teo · Cấu trúc nốt Picture of the esophagus at the time of endoscopy showing prominent esophageal varices. Bleeding from esophageal varices can be a precipitant for hepatorenal syndrome in individuals with cirrhosis, and can be prevented by early diagnosis and treatment.

Xơ gan: Chế độ ăn · Lượng đạm xơ gan không biến chứng: 1 - 1,5 g/kg cân nặng · Chất béo: chất béo chưa bão hòa và các a-xít béo cần thiết · 15% năng lượng: bữa ăn nhẹ ban tối · Muối, nước: tùy theo dịch & điện giải · Cung cấp các vitamin tự do

Xơ gan: Chế độ ăn · Chất bổ sung giàu AA chuỗi nhánh đặc biệt - dành cho người + không dung nạp AA cần thiết - tránh chất bổ sung đơn thuần AA chuỗi nhánh vì + không duy trì cân bằng nitrogen

Xơ gan: Điều trị báng bụng Báng bụng: dịch > 25 mL Lâm sàng: lượng rất ít bụng chướng to Chọc dò · chẩn đoán: báng bụng lần đầu · nghi ngờ báng bụng ác tính · nghi ngờ VPMNKNP · chọc dò điều trị

Xơ gan: Điều trị báng bụng Mục đích điều trị · Giảm lượng dịch trong ổ bụng · Giảm phù chân · Phòng ngừa tái tích tụ sau điều trị

Xơ gan: Điều trị báng bụng Thuốc lợi tiểu · bắt đầu cùng với hạn chế muối · thời gian sử dụng: kiểm soát báng bụng · không sử dụng khi creatinin máu tăng · mục đích  giảm cân 300-500g/ngày: báng bụng, không phù chân  giảm 800-1000g/ngày: vừa báng bụng vừa phù chân

Xơ gan: Điều trị báng bụng Thuốc lợi tiểu · Spironolactone  uống một lần mỗi ngày  tăng dần 50-100 mg mỗi 5-7 ngày - kiểm soát giảm cân - liều tối đa 400 mg - tác dụng phụ xảy ra

Xơ gan: Điều trị báng bụng Thuốc lợi tiểu · Lợi tiểu quai  Furosemide - 20 – 40 mg/ngày, uống - tăng dần, liều tối đa 160 mg/ngày - phối hợp: Spiro/Furo = 100:40  Bumetanide: 0,5 – 2 mg/ngày - phối hợp Spironolactone

Xơ gan: Điều trị báng bụng Thuốc lợi tiểu · Biến chứng  Rối loạn điện giải:  Na+, / K+  Suy thận  Bệnh não gan  Nữ hóa tuyến vú ở nam  Co thắt cơ  Hạ áp tư thế

Xơ gan: Điều trị báng bụng Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém · chọc tháo 4–6 lít dịch báng · biến chứng chọc tháo nhiều nhanh - trụy mạch - bệnh não gan - suy thận · truyền Albumin 6–8 g / 1 lít dịch báng - trong vòng 6 giờ chọc tháo dịch báng - suy thận, báng bụng không phù chân

Xơ gan: Điều trị báng bụng TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt · báng bụng khó chữa · biến chứng - tắc nghẽn - chảy máu - nhiễm trùng - tổn thương tim phổi - bệnh não gan

Xơ gan: Điều trị báng bụng Thay đổi lối sống · hạn chế muối - 1-2 g muối hoặc 44-88 mmol Na+/ngày - báng bụng trung bình-nhiều: hạn chế nhiều hơn, < 20 mmol/ngày · hạn chế nước: không cần thiết · hạ natri máu do pha loãng (<120 mmol/L): hạn chế dịch 1000-1500 mL/ngày