تامین منابع مالی: چه کسی هزینه های نظام سلامت را پرداخت می کند؟ Who pays for health systems?

هزینه های صرف شده درمراقبت سلامت از 3% از تولید ناخالص جهان(GDP) درسال 1948 به 9/7% درسال 1997 افزایش یافته است. تأمین مالی به عنوان کلیدی برای تعامل اثر بخش بین ارایه کنندگان ومشتریان، متمرکز شده است. دراین فصل به اهداف تأمین مالی سلامت و ارتباط با ارایه خدمات (ازطریق خرید) اشاره می شود. عواملی که بر عملکرد تأمین مالی سلامت تأثیر می گذارند. مي پردازيم.

اهداف تأمین مالی سلامت عبارتند از: در دسترس قرار دادن وجوه ایجاد انگیزش های مالی صحیح برای ارایه کنندگان اطمینان یافتن از دسترسی تمام افراد به خدمات بهداشت عمومی ومراقبت سلامت شخصی اثر بخش معنی این امر، کاهش یا ازبین بردن امكان عدم توان پرداخت فرد برای دریافت چنین مراقبت ها و یا تهیدست شدن فرد درنتیجه پرداخت هزینه ها است.

كاركردهاي تامين مالي نظام سلامت برای اطمینان یافتن از دسترسی افراد به خدمات سلامت 3 کارکرد مرتبط در تأمین مالی نظام سلامت، حیاتی وضروری است: جمع آوری درآمد(revenue collection) انباشت ومدیریت منابع (pooling) خرید مداخلات.(purchasing) این سه کارکرد غالبا دریک سازمان ادغام شده اند وچنین یکپارچگی در بسیاری از نظام های سلامت درجهان صادق است.

جمع آوری درآمد فرآیندی است که نظام سلامت به وسیله آن، پول را از خانوارها، سازمان ها ، شرکت ها و اهداکنندگان دریافت می کند. روش های مختلف جمع آوری درآمد در نظام های سلامت مالیات عمومی مشارکت های اجباری دربیمه اجتماعی سلامت (معمولا مبتنی بر حقوق وتقریبا بدون ارتباط با خطر) مشارکت های اختیاری در بیمه های خصوصی سلامت (معمولا مرتبط با خطر) پرداخت مستقیم ازجیب موقوفات وکمک های اهدایی

جمع آوری درآمد اکثرکشورهای پر درآمد كشورهای کم درآمد مالیات عمومی مشارکت های اجباری بیمه اجتماعی سلامت كشورهای کم درآمد تأمین مالی مستقیم از جیب در 60% ازکشورهای با سرانه کمتراز 1000 دلار، 40% یا بیشتر میزان کل صرف هزینه در کشورهای با درآمد متوسط و بالا تنها در 30% موارد   برای سازمان هایی مثل وزارت بهداشت که عمدتا متکی برمالیات عمومی هستند، جمع آوری توسط وزارت اقتصاد ودارایی صورت می گیرد وتخصیص به وزارت بهداشت از طریق فرآیند بودجه ریزی دولت انجام می شود.

انباشت ومدیریت تجمیع و مدیریت درآمدها به گونه ای که اطمینان حاصل شود که خطر(مالی) پرداخت برای مراقبت سلامت بردوش همه اعضای صندوق است نه بردوش تک تک آنها به صورت فردی. معمولا جزء کارکرد بیمه ای است. آگاهانه یا غیرآگاهانه(مالیات) مقصود اصلی این فرآیند، تسهیم ومشارکت افراد در خطر مالی ناشی از مداخلات سلامت است که نیاز به آنها ممکن است قطعی ومشخص نباشد. از این دیدگاه فرآیند انباشت با فرآیند جمع آوری متفاوت است.

در موارد زیر وجوه به صورت مستقیم از جمع آوری به خرید انباشت به افراد امکان می دهد خطرات خود را ازجیب خود یا از صرفه جویی های قبلی متحمل شوند. زمانی که افراد کاملا به صورت مستقیم از جیب پرداخت می کنند، هیچ انباشتی روی نمی دهد در موارد زیر وجوه به صورت مستقیم از جمع آوری به خرید برای فعالیت های بهداشت عمومی برای جنبه هایی از مراقبت سلامت فردی (مانند چکاپ های سلامت) که هیچ عدم قطعیتی ندارد و یا هزینه آن پایین است انباشت، عدم قطعیت را هم برای شهروندان وهم برای ارایه کنندگان کاهش می دهد انباشت می تواند احتمال اینکه بیماران قادر به پرداخت برای خدمات باشند را افزایش دهد.

خرید فرایندی که طی آن وجوه انباشته شده به ارایه کنندگان پرداخت می شود تا مجموعه تعریف شده یا نشده ای از مداخلات سلامت را ارایه نمایند.

خريد به دو صورت است: خرید منفعل خرید راهبردی منفعل راهبردی تبعیت ازیک بودجه از پیش تعیین شده یا صرفا پرداخت صورت حساب های ارایه شده است. خرید راهبردی جستجوی مداوم به دنبال بهترین راه های به حداکثر رساندن عملکرد نظام سلامت ازطریق تصمیم گیری هايی این چنین چه مداخلاتی، برای چه کسی و ازچه شخصی باید خریداری شود. به معنی انتخاب مداخلات با شیوه هایی چون قراردادهای انتخابی و برنامه های انگیزشی است که جهت دستیابی به عملکرد بهتر(هم برای افراد وهم برای کل جمعیت) صورت می گیرد.

پیش پرداخت و جمع آوری اکثر مباحثات سیاستگذاری در ارتباط با تأمین مالی نظام سلامت، برمحور تأثیر تأمین مالی دولتی(دربرابر خصوصی) بر عملکرد نظام سلامت دور می زند. تأمین مالی دولتی دربهداشت عمومی نقش محوری دارد. درکشورهای در حال توسعه تأمین مالی خصوصی مترادف با صرف هزینه مستقیم از جیب مشارکت های اندک، اختیاری انباشت های غالبا غیر یکپارچه وپراکنده بر عکس، تأمین مالی دولتی یا خصوصی اجباری (ازمالیات های عمومی ویا مشارکت در تأمین اجتماعی)، همراه با پیش پرداخت ها وصندوق های بزرگ همراه است.

روشی که سیاستگذاران تأمین مالی دولتی را سازماندهی می کنند و یا بر تامین مالی خصوصی تأثیر می گذارند، بر روی چهار شاخص کلیدی عملکرد مالی نظام سلامت تأثیر خواهد گذاشت: 1- سطح (میزان) پیش پرداخت 2- درجه توزیع خطر 3- میزان پرداخت یارانه به فقرا 4- خرید راهبردی

اگر جستجو یا دریافت درمان مستقیما از جیب صورت گيرد دسترسی به خدمات صرفا برای کسانی میسر می شود که توان پرداخت آن را داشته باشند که فقیرترین افراد از آن محروم مي شوند. عادلانه بودن محافظت در برابرخطر مالی نیازمند بالاترین درجه تفکیک بین مشارکت مالی و مصرف (استفاده ازخدمات) است. خصوصا برای مداخلاتی که نسبت به ظرفیت پرداخت خانوار پرهزینه است صدق می کند.

1- سطح (میزان) پیش پرداخت موانع موجود در سر راه دسترسی به خدمات را کمتر می سازد. باعث می شود خطر مالی، درمیان اعضای یک صندوق، توزیع و تقسیم شود. باید برای دسترسی اثربخش به مراقبت فردی پرهزینه، پیش پرداخت وجود داشته باشد.

سطح (میزان) پیش پرداخت میزان(سطح) پیش پرداخت، به وسیله سازوکار غالب جمع آوری درآمد یک نظام، تعیین می شود. مالیات عمومی، امکان حداکثر تفکیک میان مشارکت مالی و مصرف را فراهم می کند درحالی که پرداخت مستقیم ازجیب، چنین تمایزی را صورت نمی دهد. پس چرا پرداخت مستقیم ازجیب، خصوصا درکشورهای درحال توسعه ، عمومیت دارد؟

چرا پرداخت مستقیم ازجیب، خصوصا درکشورهای درحال توسعه ، عمومیت دارد؟ تفکیک وتمایز بین مشارکت و مصرف نیازمند آن است که نهادهای مسئول جمع آوری، ظرفیت سازمانی وقواعدی بسیارقوی داشته باشند. که غالبا درکشورهای درحال توسعه یافت نمی شود. معمولا دستیابی به این امر در شرایط کشورهای کم درآمد با ضعف های سازمانی موجود، بسیار مشکل است.

چرا پرداخت مستقیم ازجیب، خصوصا درکشورهای درحال توسعه ، عمومیت دارد؟ مالیات عمومی به عنوان عمده ترین منبع تأمین مالی سلامت، نیازمند ظرفیت قابل توجه جمع آوری مالیات ومشارکت ها است. این امر معمولا با اقتصاد رسمی گسترده ارتباط دارد در حالی که در کشورهای درحال توسعه، بخش غیر رسمی اکثرا غالب است . درحالی که مالیات عمومی به صورت میانگین 40% ازتولید ناخالص داخلی (GDP) را در کشورهای عضو سازمان همکاری های اقتصادی و توسعه تشکیل می دهد، کمتراز 20% ازتولید ناخالص داخلی را درکشورهای کم درآمد از آن خود می کند.

سایر سازوکارهای پیش پرداخت مشارکت های تأمین اجتماعی دراکثرموارد، مشارکت در برنامه های بیمه اجتماعی، محدود به کارکنان رسمی است که حق بیمه آنها ازحقوق محل کارشان کسر می شود. برنامه های بیمه اختیاری به صورت مشابه، تعیین، جمع آوری وترتیبات انباشت برای بیمه های اختیاری سلامت راحتتر است.

دو خصوصیت سایر سازوکارهای پیش پرداخت از نظر جمع آوری ساده تر هستند فواید آن، مرتبط با میزان واقعی مشارکت است. به هر حال چنین پیش پرداختی کماکان نیازمند ظرفیت سازمانی و قواعد قابل توجه در مقایسه با تأمین مالی مستقیم از جیب است.

مرحله گذاری به سوی سطوح بالاتر انباشت ویا بنابراین، هدف درکشورهای در حال توسعه، ایجاد وضعیتی از سازوکارهای جمع آوری درآمد است که هرچه بیشتر، امکان تفکیک مشارکت ها را از مصرف فراهم نماید. در کشورهای کم درآمد این به معنی ارتقای نظام های مشارکت مالی مبتنی بر شغل در هر جای ممکن تسهیل ایجاد برنامه های پیش پرداخت مبتنی برجامعه یا کارفرماست. هرچند این موارد پیشرفتی نسبت به تأمین مالی مستقیم از جیب محسوب می شود اما حفظ ودوام آن مشکل است. تنها به عنوان مرحله گذاری به سوی سطوح بالاتر انباشت ویا ابزاری برای جهت دهی بهتر یارانه های دولتی درسلامت باید استفاده شود.

درکشورهای با درآمد متوسط با اقتصادهای رسمی تر، راهبرد های افزایش پیش پرداخت وهمچنین ترتیبات انباشت عبارتند از تقویت وتوسعه نظام های مشارکت مالی مبتنی برحقوق یا مبتنی برخطر افزایش سهم مالی دولتی خصوصا برای فقرا

درکشورهای کم درآمد که ظرفیت پیش پرداخت آنها ناکافی است ممکن است هرچند که پیش پرداخت، سنگ بنای تأمین مالی عادلانه در یک نظام سلامت است اما درکشورهای کم درآمد که ظرفیت پیش پرداخت آنها ناکافی است ممکن است اندکی مشارکت مستقیم درهنگام استفاده از خدمات، برای افزایش درآمد لازم باشد. مشارکت مستقیم به صورت فرانشیز(co-payment)

فرانشیز(co-payment) برای مداخلات خاص و با هدف کاهش تقاضا از این رویکرد صرفا زمانی باید استفاده کرد که مصرف بیش ازحد وغیر معمول از یک مداخله خاص درنتیجه برنامه های پیش پرداخت وجود دارد.(زیان اخلاقی) البته تأثیر استفاده از فرانشیز، سهمیه بندی استفاده از یک مداخله خاص است نه منطقی سازی تقاضای آن از سوی مشتریان. مواجه فقرا با فرانشیز کاهش تقاضای خدمات حتی عدم مصرف بدون توجه به اینکه چه خدماتی مورد نیاز آنهاست. بنابراین استفاده بدون تمایز از پرداخت های مصرف کنندگان، باعث کاهش تقاضا به گونه ای بدون تمایز خواهد شد که این امر خصوصا به فقرا آسیب خواهد رساند.

خدمات رایگان، لزوما به معنی استفاده بیش از حد و غیرمعقول از خدمات نیست. خدماتی که از نظر پرداخت مستقیم، رایگان هستند، درواقع لزوما به صورت غیر مستقیم رایگان یا قابل خرید نیستند (خصوصا برای فقرا). دلیل این امر، سایر هزینه ها مانند هزینه دارو(وقتی رایگان نباشد) پرداختهای زیرمیزی آمد و رفت وزمان کاری ازدست رفته

با توجه به اثرات منفی فرانشیز بر خدمات ضروری موارد عدم استفاده نباید به عنوان منبعی برای تأمین مالی انتخاب شود.(جز در موارد نیازهای کم هزینه ونسبتا قابل پیش بینی) موارد استفاده به عنوان ابزاری جهت کنترل مصرف بیش از حد مداخلات خاص(زمانی که چنین مصرف بیش از حدی، مشهود است) یا حذف غیرمحسوس خدمات از بسته خدمات در شرایطی که حذف دقیق وموشکافانه، ممکن نیست.

نتیجه گیری به دلیل مطلوبیت تمایز مشارکت مالی از مصرف نباید از پرداخت مستقیم از جیب استفاده کرد مگر در شرایطی که هیچ جایگزین دیگری وجود نداشته باشد. همه ترتیبات پیش پرداختی ارجح هستند. به جز مداخلات کم هزینه ای که هزینه های اجرایی مربوط به ترتیبات پیش پرداخت آنها بیش از آن چیزی باشد که واقعا ارزشش را دارد.

2 - پخش کردن و تسهیم خطر 3- یارانه دهی به فقرا 2 - پخش کردن و تسهیم خطر 3- یارانه دهی به فقرا انباشت و مدیریت، عمده ترین روش تسهیم وپخش کردن خطر بین شرکت کنندگان است. حتی زمانی که درجات بالایی از تفکیک بین مشارکت مالی ومصرف خدمات وجود دارد، پیش پرداخت به تنهایی و در صورتی که صرفا مبتنی بر فرد باشد، عادلانه بودن تأمین مالی را تضمین نمی کند؛ مثلا زمانی که پیش پرداخت ازطریق حساب های ذخیره پزشکی است. چون با تمام شدن ذخیره دسترسی افراد به خدمات محدود خواهد شد.

حسابهای ذخیره پزشکی(medical saving accounts) آمریکا و سنگاپور ادعا می شود باعث کاهش زیان اخلاقی استفاده منطقی تر از خدمات توسط مشتریان اما در واقع این طور نیست. افرادی که از معافیتها و تخفیف های مالیاتی استفاده می کنند و قادرند پس انداز کنند صرفه جویی بیشتری می کنند و هزینه های صرف شده را کم می کنند اما خریدهای معقول تر و منطقی تر نمی کنند.

تامین مالی فردی پرداخت به ازای دریافت خدمت(fee-for-service) را ترویج می کند و امکان کنترل کیفیت ارائه خدمات را مشکل تر می کند. بنابراین نظام های سلامت نیز مانند افراد، از سازوکارهایی بهره می برند که نه تنها باعث افزایش میزان پیش پرداخت برای خدمات سلامت می شوند، بلکه خطر مالی را نیز میان اعضای آن پخش می کنند. یارانه متقاطع از افراد سالم و جوان به افراد بیمار ومسن، مفید برای گروه اول بدون آسیب به گروه دوم

مزایای صندوق ها وانباشت های بزرگتر هرچند که پیش پرداخت و انباشت، پیشرفت قابل توجهی نسبت به تأمین مالی صرفا مستقیم از جیب محسوب می شوند، ولی مسائل مربوط به درآمد را مدنظر قرار نمی دهند. مزایای صندوق ها وانباشت های بزرگتر صرفه جویی با افزایش مقیاس قانون ارقام بزرگ یارانه متقاطع از افراد کم خطر به پرخطر امکان پرداخت یارانه به اغنیای با خطر بالا از سوی فقرای با خطر پایین نیز وجود دارد. جوامع علاقمند به عدالت، برایشان تفاوتی نمی کند که یارانه چه کسی از سوی چه کسی پرداخت می شود.

هردو نوع یارانه متقاطع مرتبط با خطر ومرتبط با درآمد می تواند بین اعضای یک صندوق وجود داشته باشد؛ مثلا در نظام های تک صندوقی مانند سازمان تأمین اجتماعی کاستاریکا و سازمان ملی انگلستان یا از طریق یارانه های دولتی به یک یا چند صندوق در عمل، در اکثر نظام های سلامت، یارانه متقاطع مبتنی بر خطر و درآمد، با ترکیب دو رویکرد می آید: انباشت ویارانه دولتی. نظام چند صندوقی نظام چند صندوقی آرژانتین، کلمبیا و هلند وضعیت خطر و درآمد های مختلف اعضا انگیزش برای سازمانهای انباشت گر و صندوقها برا ی انتخاب افراد کم خطر و حذف افراد فقیر و بیمار سازمان های تک صندوقی تمرکززدایی می تواند منجر به بروز تفاوت های قابل توجه خطر ودرآمد در بین نواحی تمرکززدایی شده گردد، مگر آنکه از سازوکارهای برابرسازی برای تخصیص منابع استفاده شود. برزیل

مقایسه 4 کشور نمونه 4 کشوری ازترتیبات مختلف پخش و تسهیم خطر و یارانه دهی به فقرا است. میزان انباشت رسمی وجوه و خرید رسمی دراین کشورها( به جای پرداخت مستقیم مشتریان به ارایه کنندگان بدون هیچ گونه تسهیم خطر)، تفاوت قابل توجهی با یکدیگر دارد.

صندوق های بزرگتر، بهتر از صندوق های کوچکتر هستند چرا که: دسترسی به منابع برای خدمات سلامت در آنها بیشتر است. سهم مشارکتی که می تواند صرفا به خدمات سلامت اختصاص یابد، بیشتر می شود. مزایای یک صندوق بزرگ عبارتند از: صرفه جویی با افزایش مقیاس در اجرا کاهش میزان مشارکت مالی مورد نیاز جهت محافظت در برابرنیازهای غیر قطعی اطمینان یابی از در اختیار داشتن وجوه کافی جهت پرداخت برای خدمات.  

تأمین مالی مستقیم از جیب غیریکپارچه وتکه تکه بودن صندوق ها (به عبارت دیگر، وجود سازمان های کوچک متعددی که درجمع آوری درآمد، انباشت وخرید دخیل هستند) آسیب به عملکرد در حیطه هرسه وظیفه ذکر شده خصوصا انباشت درنظام های غیریکپارچه، تعداد صندوق ها و خریداران موجود اهمیتی ندارد بلکه کوچک بودن بسیاری از آنها حائز اهمیت است. بسته های خدمات بسیار محدود هرچند که انباشت خطر نسبت به تأمین مالی مستقیم از جیب، پیشرفته تر و بهتر است، اندازه وظرفیت سازمانی صندوقها غالبا دوام و پایداری مالی آنها را به خطر می اندازد. تأمین مالی مستقیم از جیب نشانگر بالاترین درجه از عدم یکپارچگی هر فرد تبدیل به یک صندوق

انباشت و خرید بزرگی صندوق تا حد مشخصی باعث صرفه جویی می شود و بیش از آن مزایای اقتصادی قابل چشم پوشی است. حتی صندوق های کوچک ویا وجود صندوق برای گروه های خاص از جمعیت، بهتر از پرداخت مستقیم ازجیب توسط همه است.

دو تاثیر منفی عدم ایجاد و توجه به صندوقهای کوچک تا زمان حصول ظرفیت کافی برای تاسیس یک صندوق منفرد بزرگ و اثر بخش محروم ساختن مشتریان از حفاظت بهتر در برابر خطر مالی باز ماندن حکومت از تنظیم این برنامه ها و هدایت آنها به سمت صندوقهای بزرگ

برای کشورهای درحال توسعه باید ایجاد چنین صندوق هایی ترویج شود یا مستقیما یک صندوق بزرگ تأسیس شود یا قوانینی برای تعیین حداقل اندازه برای ثبات و دوام مالی اجرا شود. البته رقابت میان صندوق ها کاملا نامطلوب نیست ارتقای پاسخ دهی سازمان انباشت گر به اعضای خود ایجاد انگیزش هایی برای کاستن از هزینه ها ایجاد انگیزش هایی برای نوآوری

روشهای و قوانین زیر می تواند علاوه بر محافظت از اعضای صندوق، راه را برای رسیدن به انباشت عظیم تر در آینده فراهم کند. دسته بندی گروه های جامعه(تعدیل برای میانگین خطر دریک گروه) صندوق قابل جابجایی مبتنی براستخدام(بیمه ای که کارگر، درشرایط تغییر شغل نیز می تواند با خود حفظ کند) بسته خدمات عادلانه حداقل (دسترسی به خدمات مشابه درتمام صندوق ها)

رفتار انتخابی عیلرغم مزایای بالقوه، رقابت در انباشت مشکلات قابل توجهی را برای نظام های سلامت دارد رفتار انتخابی سازمان های انباشت گر ومشتریان رفتار انتخابی یک مشکل بالقوه ناشی از رقابت است. بخصوص در ساختارهای مشارکت غیرمرتبط باخطر وجود دارد. یعنی سازمان های انباشت گر سعی می کنند کم خطرترین مشتریان (انتخاب خطر) را برای خود دارند. یعنی مشتریانی که مشارکت مالی می کنند اما هزینه های اضافی بوجود نمی آورند یا اینکه پرخطرترین مشتریان به دنبال پوشش فعال تر نسبت به بقیه جمعیت می گردند(انتخاب معکوس) دراین حالت، رقابت برای انباشت، به نزاعی برای کسب اطلاعات بین مشتریان و سازمان های انباشت گر تبدیل می شود. باعث افزایش هزینه های اجرایی سازمان انباشت گر می شود.

رفتار انتخابی اگرغلبه با فرآیند انتخاب معکوس باشد سازمان های انباشت گر با هزینه های فزاینده مواجه می شوند. مجبور به تقاضای مشارکت مالی بیشتر می شوند. ممکن است در نهایت با بحران مالی مواجه شوند. چنانچه برعکس فرآیند انتخاب خطرغالب باشد(که در صورت ضعیف بودن قوانین مربوط به رقابت درانباشت، محتمل ترین رویداد است) فقرا وافراد بیمار عمدتا از گردونه حذف می شوند.

تصحیح حذف شدن از صندوق قانونگذاری انگیزش های مالی مشارکت اجباری مشارکت های غیرمبتنی برخطر دسته بندی گروه های جامعه اجتماعی(قیمت مشابه برای گروهی از اعضا که در یک ناحیه جغرافیایی مشابه یا محل کار یکسان، با هم اشتراک دارند) ممنوعیت درخواست اطلاعات بیشتر در باره خطرات سلامت سازو کارهای جبران خطر یارانه هایی برای فقرا تا بتوانند به یک صندوق بپیوندند.

این رویکردها، مشکلات مربوط به رقابت در انباشت را کاهش می دهند اما از نظر اجرایی، گران هستند. همچنین تنظیم وانگیزش ها باید به سمت اجتناب از عدم یکپارچگی و تکه تکه شدن صندوق، در نتیجه رقابت باشد. صندوق های بزرگ کارآمدی بیشتری نسبت به رقابت در انباشت دارند صندوق های منفرد ملی کارآمدترین شیوه سازماندهی انباشت هستند. این صندوق های منفرد، ازعدم یکپارچگی وتکه تکه شدن وتمام مشکلات رقابت، پیشگیری می نمایند اما از مزایای رقابت نیز صرف نظرمی کنند. دراکثرترتیبات تامین مالی سلامت، انباشت وخرید دریک سازمان یکپارچه و ادغام شده و تخصیص وجوه ازمحل انباشت به سوی خرید ازطریق فرآیند بودجه بندی رخ می دهد.