Facial Aesthetics Tal Marom, M.D. May 2006

The aging skin Intrinsic aging – תהליך בלתי-הפיך, גורמים גנטיים; הדקקות האפידרמיס והדרמיס, אטרופיה של השומן התת-עורי, ירידה בכמות יצירת הקולגן Photoaging – חשיפה לקרינת UV, מצטבר עם השנים, מתבטא כקמטים, כתמים בגיל המתקדם- ירידה ברמת האסטרוגן (נשים), קצב התחדשות התאים מואט וקצב יצירת הקולגן והאלסטין יורד.

The aging skin עור העיניים והשפתיים הופך דק, שביר וחסר גמישות. סימני הבעה הופכים לקמטי הבעה עמוקים וקבועים . הזדקנות העור מתבטאת בצניחתו, איבוד הנפח, נפילת רקמות מעבר לקוי מתאר של הפנים ובהיווצרות חריצים עמוקים מגוון רחב של טיפולים בשוק במחיר שונה על המטופל להבין מה מצבו תיאום ציפיות לפני הטיפול

1. Chemical peeling

הסטוריה מצרים העתיקה, בבל - העור שופשף במלחים שונים שעורבבו בחומרים מגרים, כמו חרדל ממלוכים- שימוש באש על מנת לבצע כוויות קלות בעור ולגרום לקילופו והתחדשותו 1960- שימוש ראשון בפנול (Brown) שנות ה-60'- שימוש ב-TCA אשר מסוגל להרוס גם קרטוציטים ומלנוציטים בהמשך- תרכובות חומרים שונים

Nasolabial fold – Flemming-Poff scale

לפני הטיפול הפסקת עישון צמצום חשיפה לשמש, שימוש במסנני קרינה (גם אחרי הטיפול) אם סיפור קודם של הרפס- מתן אציקלוויר מניעתי מתן ויטמין A שבועיים-ארבעה שבועות לפני הטיפול מריחת 4% to 8% hydroquinone gel לפני הטיפול בכהי-עור למניעת היפרפיגמנטציה

Chemical peeling שיפור מראה העור ו"רענונו", בפנים ובצוואר עיסוי משחה אל תוך העור הגורמת לכוויה שטחית ומבוקרת ←קילוף השכבות החיצוניות העור החדש בעל מראה חלק ו"צעיר" יותר מס' רב של תרכובות הנרקחות ע"ח חברות הקוסמטיקה/רופאי עור פופולרי בעידן "anti-aging” חשוב התאמת סוג העור לתרכובת הנכונה

Fitzpatrick skin type classification (1988) Type I (very white or freckled) - Always burn Type II (white) - Usually burn Type III (white to olive) - Sometimes burn Type IV (brown) - Rarely burn Type V (dark brown) - Very rarely burn Type VI (black) - Never burn מתאים לפילינג

למי מתאים הטיפול? סילוק חריצים וקמטים זעירים בפנים כתמים ושינויים בצבע העור צלקות שטחיות שנותרו כתוצאה מפצעי בגרות (אקנה) קילוף עור ("פילינג") באמצעות תמיסות, יעיל יותר כאשר העור יבש ופחות לעור "שמן" בו מצויות בלוטות חלב רבות אינו מתאים להעלמת חריצי הבעה בפנים כמו בצידי העיניים או בצידי הפה, רפיון עור וקמטי גיל או צלקות אקנה עמוקות.

עיקרון פעולה- פילינג הרס של חלק מהעור העליון (אפידרמיס+דרמיס) הרס לא מלא גורם להתחדשות של רקמת האפידרמיס ורקמת הדרמיס -"פצע מבוקר" הפצע מגרה צמיחה מחודשת של השכבות שקולפו ← התחדשות העור

חומרים בתערובת פילינג Lactic Acids Glycolic Acids Alpha Hydroxy-acids Beta Hydroxy-acids (salycilic acid) Trichloreacetic Acid Non Acid Enzyme Peel Topical 5-FU Alpha Hydroxy-acids

פילינג שטחי מבוצע בעזרת תכשירים : triretenoin, 10%-20% TCA, 5-FU, salicylate, Jessner’s solution (salicylate, ethanol, lactic acid) טיפול 6-8 פעמים בשבוע, למשך מס' שבועות נותן מראה "רענן" לעור אך לא אותה התוצאה כמו פילינג עמוק יותר

פילינג בינוני כוויה כימית המגיעה עד עומק הדרמיס העליון מתאים לפגמים עמוקים יותר, אקנה קשה, כתמים מבוצע בעיקר עם TCA 35% בשילוב עם Jesnner’s solution, או עם פנול נקי בריכוז 88%. ניתן לשלב טיפול גם בלייזר. טיפול ארוך יותר, למשך מס' חודשים

Pre- and post-treatment medium-depth chemical peel

פילינג עמוק פילינג עם פנול, המצריך יותר מכולם השגחה אחרי הטיפול על מנת למנוע שינויי פיגמנטציה של העור, כוויות והצטלקויות קשות. החלקת קמטים. אחרי הטיפול- מסכה אוטמת הגורמת להתנפחות חזקה ולבצקת חזקה. המסכה מוסרת כעבור 24-48 שעות , אח"כ פיזור חומר מייבש כמו אבקת דרמטול. תוך מספר ימים הקריש הנוצר נפרד ומתחתיו מתגלה עור אדמדם וחלק. התמיסה הקלסית: Baker’s solution - 88% פנול, שמן קרוטון (כנראה הגורם החשוב ביותר), אלכוהול

Pre- and post-treatment with Baker's deep chemical peel

Pre- and post-treatment with Baker's deep chemical peel

הטיפול עצמו ייבוש העור וניקויו מהשכבה השומנית בעזרת סבון ואתר לקילוף עור שטחי ובינוני מכילות בדרך-כלל את החומר טרי-כלור אצטיק אסיד (TCA) בריכוזים שונים (בהתאם לעומק הקילוף) לקילוף עמוק – התמיסה מכילה פנול, שמן קרוטון וחומרים אחרים.

Lunchtime peel 2-3 טיפולים עוקבים, כל טיפול כ-20 דקות במרפאה לאחריהם- תוצאות מהירות "מובטחות"

תכשירי פילינג מסחריים לא פילינג !! "גרגרים קטנים המקלפים תאי עור מתים בשכבה העליונה של העור" האמנם?

סיבוכי פילינג

2. Botox שיטה פופולרית מאוד להעלמת קמטים שיטה נוחות, תוצאות נראות לעין תוך 7-10 ימים חסימת Ach-R רלקסציה של שריר טיפול אחת לחצי שנה

Relaxation of prominent corrugator muscle with BOTOX

3. Intense Pulsed Light (Thermage) מנורה המפיצה אור באורכי גל שונים (הנקבעים ע"י מסננים שונים) האנרגיה המשודרת נקלטת ע"י תאי פיגמנט , זקיקי שיער וכלי דם והורסת אותם

4. Laser resurfacing טיפול פופולרי ביותר בשנים האחרונות היתרון של קרן הלייזר הינה השליטה על עומק החדירה אורך גל של nm 1064- מתאים לצריבת כל"ד והסרת שיער אורך גל של nm 1320- מתאים לעידוד צמיחה מחדש של קולגן (יותר לקמטים)

5. Facial serum תכשיר פופולרי לעיתים מוסף גם רטינול (vitamin A) חיקוי השפעת האסטרוגן על העור?

6. Dermal fillers הזרקת נגזרות של קולגן מתחת לעור לקמטים בדרגה קלה-בינונית הזרקת סיליקון ו-hydroxyapatite לקמטים עמוקים במקרים עוד יותר קשים- הזרקת שומן לתוך השריר והרקמה התת-עורית כיום נטייה לשיטות אנדוסקופיות, minimally-invasive

Dermal fillers חומרים בשוק היום: Restylane™, Hylaform®, Hylaform Plus®, Captique, Cosmoplast and Radiesse חומר חדש בשוק – SCULPTRA : מעודד צמיחת פיברובלטים. החומר הפעיל: poly-L-lactic acid ניתנים גם להזרקה לצורך הדגשה של מבנים בפנים- שפתיים, גבות.

Hyaluronic acid injection

Micro-lipo-injection

Lip augmentation- Restylane

Cheek augmentation

7. Mechanical peeling (dermabrasion) תיאור ראשון - 1905 בעזרת מכשיר חשמלי, שבקצהו אבן משחזת או מברשת מעוגלת, המסתובב במהירות גדולה (לעיתים גם שימוש בקריסטלים של Al2O3 ) אמצעי מכאני, ללא כוויות פחת מאז הכנסת השימוש בלייזר ריפוי תוך 10 ימים מהקילוף

Dermabrasion

8. Pigmentation removal הסרת כתמי לידה, המנגיומות, שומות מעור הפנים לייזר – פופולרי מאוד, פילינג (?)

9. Face lift (Rhytidectomy)

מתיחת פנים "נפילת העור" מתבטאת בחריצים בין האף לפה, נפילת "קו הלסת" ושקיעת רקמת שומן בצואר המטרה: השטחת הכפל הנזולביאלי והרמת שומן הלחיים, לאורך זמן לעיתים טיפול מקדים ב-laser resurfacing ו/או שאיבת שומן לפני מתיחת פנים בחולים עם עור פנים "נפול" ו/או כתמי פיגמנט.

SMAS superficial musculo-aponeurotic system הפציה העוטפת את הפנים, המשכית לפלטיזמה ממתחת ולפציה הטמפוראלית מלמעלה סעיפי עצב הפנים נמצאים עמוק ל-SMAS מעליה- שומן הלחיים משתמשים במתלים של ה-SMAS למתיחות פנים

Rhytidectomy 1901- מתיחת הפנים הראשונה, תוצאות רעות שיטות שונות במהלך השנים 1974- Skoog הציג את עקרון הדיסקציה מתחת ל-SMAS תוך שימור עור הפנים- יישור הכפל ה-melolabial fold ושיפור חזות אמצע הפנים

Face lift כיום מחלקים את הניתוחים לפי עומק הדיסקציה: Subcutaneous (חשיפה מוגבלת, תוצאות לא טובות למרכז הפנים) Sub-SMAS dissection (Skoog, 1974) (הרמת מתלה מעל הפרוטיד, משפר את חזות אמצע הפנים) Extended supra-SMAS dissection (Owsley, 1993) (דיסקציה שטחית ל-SMAS רק במרכז הפנים, מצריך חתך פוסט-אוריקולרי ארוך = BLAIR) Complete subperiosteal undermining of mid-face bones) Ramirez, 1991) (הרמת רקמת הלחי, שפה עליונה, רקמות סביב העיניים, ניתן בגישה אנדוסקופית דרך חתך עורי קטן)

Face lift חתכים המתחבאים בקו השיער הרמת מתלה קוטנאי שאיבת עור ושומן עודף "מתיחת" ה-SMAS סגירה עם תפרים עדינים כיום ניתן לבצע בשיטה אנדוסקופית

תפרי אחיזה (suspension threads) שתי שיטות פופולריות, כירורגיה מינימלית: Aptos thread – הרמה של הרקמה הנמתחת והעור מעליה Contour thread – הרמת עור הפנים ועיגונו באיזור טמפוראלי בשיטות קודמות היה צורך בחתכים ע"פ העור, תפירת SMAS, תפירות ו-undermining – אלו נחסכים כעת.

Aptos = “anti” + “ptosis” הרמת העור ומתיחתו מבלי להסתמך על השריר או העצם מתחתיו, "תפר מובילי" משתמשים בתפרים מונופילמנטים משוננים (barbed) לצורך חיזוק התפר מתיחת העור לפי קווי ההבעה וכיוון סיבי הקולגן בפנים כניסה מאחור לקדימה, דו"צ מחזיק לשנתיים-שלוש שנים

Aptos procedure מחט ספינאלית

Final results חשובה אימובילזציה למשך מס' ימים לאחר הפרוצדורה

Aptos procedure היסטופתולוגיה בארנבות- תפרי אחיזה משוננים גורמים לרקמת גרעון סביבם – מצד אחד יותר "עדין" בימים הראשונים לאחר הניתוח, מצד שני – יותר "כח" בהמשך בעיות: אסימטריה, זיהום, נפילה של התפרים, כאב, תפרים אשר נראים מתחת לעור

Contour procedure אח"כ- עיצוב תפרי אחיזה לפנים המעוגנים וקשורים בתוך ה-temporal fascia אח"כ- עיצוב

סיבוכים פגיעה בסעיפי עצב הפנים גרנולומות סביב התפרים המטומות (עלולות להזדהם) פגיעה תחושתית- greater auricular פגיעה בפרוטיד תוצאות לא משביעות רצון מצד המטופל תוצאות אשר לא מחזיקות מעמד

10. Blepharoplasty

Blepharoplasty יש לשלול מחלות רקמת חיבור, אלרגיות או Grave’s עם השנים, העור והשרירים סביב ארובת העין נחלשים ונותנים לשומן האורביטלי לפרוץ קדימה החלטה על ניתוח: מה תרומת המצח והעפעפיים למראה הכללי ?? עודף עור ? השמנה ?

Blepharoplasty חתך רוחבי, בקווי ההבעה מעל העפעפיים הרמת מתלה מיוקוטנאי, הוצאת עודפי עור ושומן תפירה בחוטים עדינים ניתן לשלב גם הרמת הגבה בניתוח זה

11. Allopecia התקרחות- >60% מהגברים, >10% מהנשים 2 תכשירים בעלי פעילות אנדרוגנית נמצאים בשוק בצורת שמפו, קרם לעיסוי, כדורים, ג'ל : מינקוסידיל ופינסטרייד לתכשירים אלו הצלחה חלקית בלבד כיום השיטה הנפוצה להשתלת שיער: follicular-unit grafting , העברת זקיקי שיער לאיזורים דלילים

Follicular Unit Hair Transplantation (FUT) איתור זקיקי שיער בשתל עור והשריית צמיחת שיער במעבדה, אח"כ השתלה באזור הקרח

12. הסרת שיער בפנים/צוואר שלילת בעיות אנדוקריניות לפני הטיפול !! בנשים- שקילת טיפול בגלולות לאחר הטיפול לרוב- בלייזר

13. Tatooing קעקועי גוף ידועים עוד מימי המצרים הקדמונים, ולאורך כל ההיסטוריה בתרבויות שונות הזרקת חומר צבע עד הדרמיס הפנים אינם מהווים "מוקד" שכיח עם העלייה בשכיחות התופעה, עלה עלה הצורך גם בפיתוח שיטות להסרה השכיח כיום – שימוש בלייזר

Cosmetic tatooing "איפור קבוע" – גבות, עפעפיים, שפתיים הזרקת חומר צבע "תת-עורית", נעלם אחרי 3-5 שנים ת"ל – כאבים, זיהומים, רגישויות, תגובות גרנולומטטוטיות, יצירת קלואיד, נפיחות מקומית לאחר בדיקת MRI

14. Liposuction הסרת עודפי רקמת שומן – גם בצוואר שיטות: ultrasound-assisted lipoplasty tumescent technique, super-wet technique תוצאות טובות באנשים עם משקל תקין בעלי עור "אלסטי" ולא שמנים !! החדרת סקשן תת-עורית ושאיבת רקמת השומן במקום השומן – הזרקת סיילין + לידוקאין + אפדרין

15. Mentoplasty (chin surgery) במקרים רבים בא כתוספת לרינופלסטיקה לעיצוב מחדש של פרופיל הפנים הגדלת הסנטר- הכנסת שתל תת-עורי בחתך סבמנטאלי/ מתוך חלל הפה הקטנת הסנטר – שיוף המנדיבולה (אוסטואוטומיה חלקית)

16. Rhinoplasty לא נרחיב !! יש להמתין עד גיל 15 – עד סיום גדילת האף תיקון פתולוגיות אנדו-נזאליות אם קיימת הפרעה של נשימה באף בו-זמנית

17. Otoplasty

Protruding ears Cup ear deformity Macrotia Stahl's ear deformity (Spock, Star Trek) Torn earlobe

Otoplasty "אוזני דמבו", "אוזני מיקי-מאוס" ומומים מולדים אחרים; בעד 5% מהילודים הלבנים חוסר התפתחות של ה-anti-helix או התפתחות יתר של ה-concha; דו-צדדי עפ"ר שיטות שונות לחיתוך/כיפוף/תפירה/העמדה מחדש של סחוס האפרכסת Diffenbach – 1845 – תיאור ראשון בספרות

Causes for prominent ear

מטרות הטיפול יצירת anti-helix מעוגל, חלק ובולט לעין העמדת conchoscaphal angle ב-900 הורדת מסת ה-concha שמירה על סימטריה של שתי האוזניים החזרת בטחון עצמי ותחושת סיפוק למטופל ניתוח רק בגיל 6-7 שנים (אז מסתיימת גדילת האוזן)

יצירת anti-helical fold מבוסס על חיתוך חלק מהסחוס (scoring) או קיבוע ע"י תפרים או שילוב. Scoring:

Mustardé suturing approach תפרים ליצירת anti-helix אשר מונחים בצד האחורי של האפרכסת כנראה נותן תוצאות טובות יותר

תיקון של Conchal Defect שוב, מבוסס על חיתוך חלק מהסחוס (scoring) או קיבוע ע"י תפרים או שילוב שכיח ביותר- concha-mastoid sutures

תיקון של Conchal Defect ניתן גם להוריד את מסת הקונכה ע"י הוצאת חלק מהסחוס -

Modified fishtail technique Protruding lobule Modified fishtail technique

18. Scar revision- Z-plasty שיפור "מעמד" הצלקת בהתאם לקוי ההבעה והורדת המתח עליה ← התכווצותה יצירת שני מתלים משולשים "שווי צלעות" ותפירתם כך שהצלקת "מתארכת" אך פחות כוח מופעל עליה שיטה אחרת: לייזר

Z-plasty