اداره اختلالات الکترولیتی شایع در بیماران سوختگی اداره اختلالات الکترولیتی شایع در بیماران سوختگی ارائه دهنده: ل. دهقانکار عضو هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی قزوین

هدف از مدیریت در تعادل الکترولیتها در بیماران دچار سوختگی : هدف از مدیریت در تعادل الکترولیتها در بیماران دچار سوختگی : توجه دقیق به برگرداندن مایعات از دست رفته پیشگیری از عفونت نیاز مکرر به ونتیلاسیون مکانیکی

DO NOT BOLUS! 500cc/hr is a good rule. Burn: Assess airway, breathing and circulation Treat the burn wound In patients with large burns, do not initially spend much time carefully calculating fluids. Instead, start an IV and start giving fluids rather rapidly while exam is being performed. DO NOT BOLUS! 500cc/hr is a good rule. Later do the calculations.

اطفال با سوختگى بيشتر از ١٠٪ بالغين با سوختگى بيشتر از ١٥٪ مايع درمانى: اطفال با سوختگى بيشتر از ١٠٪ بالغين با سوختگى بيشتر از ١٥٪ درجه ٢ سطحى و بيشتر

بیمارانی که مقادیر بیشتری مایع برای احیا احتیاج دارند بیمارانی که مقادیر بیشتری مایع برای احیا احتیاج دارند آسیب دیدگان از ولتاژهای بالای جریان الکتریسیته آسیب تنفسی تأخیر در مایع درمانی فرد

احتیاط اقدام به دادن مایعات افراد بالای 50 سال یا زیر 2 سال ناراحتی های قلبی- ریوی (در این بیماران با استفاده از C.V.P و حجم ادرار در ساعت ، مقدار مایع مورد نیاز را تعیین میکنیم)

مانیتورینگ بیمار دچار سوختگی: بررسی دقیق وضعیت حجم مایعات داخل عروقی( فشار ورید مرکزی، برون ده ادراری، هماتوکریت) مانیتورینگ برون ده قلبی برای تنظیم دوز دقیق مایعات ، برای حفظ کافی فشار خون سیستمیک نیاز به وازوپرسور درمانی وجود دارد. حدالامکان کاتتر شریان ریوی و ورید مرکزی از طریق سطوح پوست آسیب دیده وارد نشود. بعد از بستری شدن، کاتتر داخل عروقی، سونداژ، NGT گذاری انجام شود( بعلت تورم در عرض چند ساعت بعد از سوختگی)

مدیریت مایعات تخمین نسبت ضخامت آسیب پوستی برای تعیین مقدار مایع مورد نیاز احیاء مایع از دست رفته در اروپا از طریق فرمولای آلبومین ، در پارک لند( امریکا) فرمولای کریستالوئید ( کلوئیدها نسبت به کریستالوئیدها باعث کاهش ادم در مناطق غیرسوختگی و بازگرداندن حجم خون از دست رفته می شوند) در صورت عدم بهبودی زخم، از دست دادن آب ممکن است افزایش یابد. افزایش نفوذپذیری و مرحله نشت مایع حدود 1 -2 روز طول می کشد. پس از 2-5 روز، یک مرحله دیورتیک معمولا شروع می شود زمانیکه مایع بافت اضافی از دست داده شده است و تورم بدن را کاهش می دهد.

ادامه مانیتورینگ و جایگزینی الکترولیتها (مخصوصا پتاسیم و منیزیم) مانیتورینگ و جایگزینی الکترولیتها (مخصوصا پتاسیم و منیزیم) همولیز ممکن است رخ دهد، نیاز به تزریق خون معمولا کم است، اما دبریدمان منجر به از دست دادن خون زیادی می شود که نیاز به تزریق خون زیادی ( بیشتر از 8- 10 واحد) می گردد. اختلال انعقادی اغلب رخ می دهد، که بخشی از آن به دلیل تزریق آلبومین است.

Fluid resuscitation Goal: Maintain perfusion to vital organs Based on the TBSA(Total Body Surface Area), body weight and whether patient is adult/child Fluid overload

ادامه Lactated Ringers Contains Na+ Free of glucose : high levels of circulating stress hormones may cause glucose intolerance

Have large insensible fluid losses Fluid volumes may increase in patients with co-existing trauma Vascular access: Two large bore peripheral lines (if possible) or central line. Fluid requirement calculations for infusion rates are based on the time from injury, not from the time fluid resuscitation is initiated.

Assessing adequacy of resuscitation Peripheral blood pressure Urine Output: Best indicator unless ARF occurs (mucous membranes, skin turgor, tears, pulse rate, capillary refill) CVP: Better indicator of fluid status Heart rate: Valuable in early post burn period – should be around 120/min. Invasive cardiac monitoring: Indicated in a minority of patients (elderly or pre-existing cardiac disease)

R/L

Parkland Formula Maintain urine output at 0.5 cc/kg/hr. ARF may result from myoglobinuria Increased fluid volume, mannitol bolus and NaHCO3 into each liter of LR to alkalinize the urine may be indicated

This formula recommends no colloid in the initial 24 hours.

Galveston Formula Used for pediatric patients Based on body surface area rather than weight L/R is used at 5000cc/m2 x % BSA burn plus 2000cc/M2/24 hours maintenance. ½ of total fluid is given in the first 8 hrs and balance over 16 hrs. Urine output be maintained at 1 cc/kg/hr.

Fluid requirements in children Use same formula for fluids to replace loss from burns. In children, add this amount to normal maintenance rate: 10 kg - about 40 cc / hr maintenance fluids 20 kg - about 60 cc / hr 30 kg - about 70 cc / hr Expected urine output for child: 1 cc / kg /hr for infant: 2 cc/ kg / hr

محاسبه مایع Maintenance برای اطفال در 24 ساعت      قانون 20-50-100 1.  به ازای ده کیلوگرم  اول در 24 ساعت: 100 سی سی بازای یک کیلو وزن بدن 2.  ده کیلوگرم  دوم: 50 سی سی بازای یک کیلو وزن بدن 3.  بیش از 20 کیلو وزن: به ازای هر کیلو 20 سی سی      مثال: مایع نگهدارنده برای یک روز برای یک کودک 22 کیلوگرمی چقدر است: 1000=100× 10 500=50× 10 40=20× 2                           مایع نگهداره برای 24 ساعت : 1540

محاسبه مایع Maintenance برای اطفال در هر ساعت      قانون 1-2-4 1.  به ازای ده کیلوگرم  اول: 4 سی سی بازای یک کیلو وزن بدن در هر ساعت 2.  ده کیلوگرم  دوم: 2 سی سی بازای یک کیلو وزن بدن 3.  بیش از 20 کیلو وزن: 1 سی سی بازای یک کیلو وزن بدن مثال: یک کودک 14 کیلوگرمی چقدر سرم برای 6 ساعت نیاز دارد: 40=4× 10 8=2× 4 288=6× 48

محاسبه مایع Maintenance برای بزرگسالان وزن×2(عدد ثابت برای بالغین)× مدت(مثلاً 24 ساعت(      مثال: یک فرد 50 کیلوگرمی برای یک روز NPO چقدر سرم بگیرد؟                                                                                           2400= 50×2× 24 نکته: سرم نگهدارنده باید حاوی املاحی باشد که جبران املاح از دست رفته از طریق این موارد را بنماید.

Fluids requirements in children 20 kg child with 30% burn: 20 (kg) x 30(%) x 2 (cc/kg/%) = 1200 cc in 24 hr Half of this in first 8 hr = 600 cc in 8 hr = 75 cc / hr initially 75 cc / hr for burn loss + normal 60 cc / hr maintenance =135 cc / hr initially

Check Urine Output, Urine Specific Gravity, HCT How do you know if the patient is getting too much fluid, or too little? Check Urine Output, Urine Specific Gravity, HCT

Fluid resuscitation regimen ( adapted from Mount Vernon formula) Divide first 36 h from the time of burn into six consecutive periods of 4 , 4 , 4, 6, 6 and 12 h. For each period give 0. 5ml 4 . 5– 5% albumin × body wt [ k g ] × %burn Give blood as necessary to maintain haemoglobin > 10g / dl Commence enteral nutrition as soon as possible Give 1. 5–2 ml / kg / h 5 % glucose Reassess cardiorespiratory variables and urine output

Fluid management in major burn injuries)2010): Several studies have supported that patients who receive larger volumes of resuscitation fluid are at higher risk for injury complications and death. In the light of this prediction, the chosen types and rates of the fluid administration in major burns are at the focus of controversy. Currently used guidelines are based on the various experiences all over the world, and the developing experiences will bring a new approach.