Respiratory Tract Infections Common cold Acute and chronic bronchitis Pneumonia (CAP and VAP) דר רות אורני-וסרלאוף היחידה למחלות זיהומיות המרכז הרפואי ע”ש סוראסקי, ת”א

RTI The Common Cold The common cold is mild, self-limited, catarrhal syndrome SIGNIFICANCE- The leading cause of acute morbidity and of visits to a physician. Major cause of school and industrial absenteeism.

ETIOLOGY Five families of viruses: Myxovirus, Paramyxovirus, Adenovirus, Picornavirus Coronavirus Adenovirus

VIRUSES ASSOCIATED WITH COMMON COLD Antigenic type %of cases Rhinoviruses 100 types +1 subtype 30-40 Coronavirus 3 or more types > 10 . Parainfluenza virus 4 types Respiratory syncytial virus 2 types Influenza virus 3 types 10-15 Adenovirus 47 types 5 . Other viruses (Enterov., Rubella, 5 Rubeola, Varicella) Presumed undiscovered viruses 25-30 Group A b-hemolytic streptococci 5-10.

DISTRIBUTION- worldwide SEASONAL INCIDENCE- Colder month of the year, or rainy season in the tropics. ATTACK RATES- During the season Adults have 6-8 colds/ 1000 people/ day. (Children 9/1000) In the summer Adults have 2-3 colds/ 1000 people/ day.

TRANSMISSION- Close contact (direct contact with infectious secretions or aerosol with large and small droplets) PATHGENESIS- viral infection of mucous membrane of nose, sinuses, throat and ear.

CLINICAL CHARACTERISTICS- Incubation – 24-72 hours Nasal discharge and obstruction, sneezing, soar or scrachy throat and cough. Low fever in adult, higher in children. Max. severity during the 2nd or 3rd day. Median duration – 1 week but in ¼ the disease last 2 weeks.

DIAGNOSIS- Clinical Laboratory TREATMENT- TLC, decongestants, cough control, worm saline gargles. PROSPECT OF NEW TREATMENT- Antiviral treatment Virucidal hand wash Preventive treatment

ACUTE BRONCHITIS Acute inflammation of the tracheo-bronchial tree, associated with generalized respiratory infection

ETIOLOGY Respiratory viruses – Mild disease with Rhinoviruses and some Coronaviruses, and more sever disease with Influenza virus and Adenovirus and lately with SARS (an new emerging Coronavirus.) Respiratory bacteria – Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

VIRUSES ASSOCIATED WITH ACUTE BRONCHITIS and cough %Of cases Influenza 75-93 Adenovirus 45-90 Renoviruses 32-60 Coronaviruses 10-50 RSV 61 Coxsackieviruses 26 Parainfluenza virus 2-45

DISTRIBUTION- worldwide SEASONAL INCIDENCE- all year, more cases in the winter, epidemic. ATTACK RATES- in the UK: Mean 40-50 / 100,000 people Winter 117-170 / 100,000 Summer 26-42 / 100,000

TRANSMISSION- Close contact (direct contact with infectious secretions or aerosol with large and small droplets) PATH0GENESIS- Hyperemia and edema of the tracheobronchial mucous membrane and increase in bronchial secretions. Local – extensive distraction of the airway epithelium. Slow down of bronchial tree mucociliary function. May play a role in pathogenesis of chronic obstructive lung disease.

CLINICAL CHARACTERISTICS- Cough begins early and tends to become more prominent as the illness progresses. The cough can continue for 2-3 and even more weeks depend on the causing organism. (If the cough takes longer look for chronic disease) Nasal discharge and obstruction, sneezing, soar or scratchy throat for 3-5 days

DIAGNOSIS- clinical diagnosis is suspected with any acute RTI with cough. R/O pneumonia (history, exposure, physical examination and if needed chest x-ray). Specific cultures. TREATMENT- Symptomatic- to control the cough (cough suppression and hydration) Antibacterial or antiviral therapy: according to the causing organism. PREVENTION- vaccination and medications

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP) דלקת ראות מוגדרת כתהליך דלקתי ריאתי עם קונסולידציה של רקמת הראה עקב גורם זיהומי.

DISTRIBUTION- worldwide -ATTACK RATES במי פוגעת דלקת הריאות בקהילה ? בכל אחד !!! -בשכיחות של 12 חולים ל- 1000 תושבים לשנה בחתך אוכלוסיה לפי גיל- AGE FREQUENCY / 1000 35 – 44 0.54 > 65 11.6 nursing home residents 33

ETIOLOGY מי גורם לדלקת הראות בקהילה ? בשנות ה- 30 מרבית דלקות הראה (כ- %80) נגרמו ע"י Streptococcus pneumoniae היום : למרות מאמצים לזיהוי הפאתוגן, לפחות במחצית (%50) מהמקרים שמתאשפזים, נשאר הגורם לא ידוע. תוצאות נסיונות לזיהוי נמרץ של הפאתוגן כולל Transthorcic aspiration, Thoracocentesis or Bronchoscopy 43%- Unknown 8%- Polymicrobial 49%- One Pathogen

גורם לדלקת ראות בסדרות שונות: THE ORGANISM % OF THE CASES Unknown 25 – 45 Strep.pneumoniae 14 - 28 Haemophilus influenzae 0 – 12 Legionella sp. 10 – 14 Mycoplasma pneumoniae 5 - 7 Infuenza virus 0 - 5 Staph. aureus 1 - 3 Strep. sp 0 – 3 Chlamydia pneumoniae C. psittaci 0 - 4 Aerobic gram negative bacilli 3 - 12

PNEUNOMIA COUSING ORGANISMS BACTERIA ATYPICAL BAC. S. pneumoniae K. pneumoniae M. pneumoniae H. influenza E. coli L. pneumophila M. catharalis P. aeruginosa C. pneumoniae S. aureus C. psitaci Strep. sp. C. burnetii OTHERS ANAEROBES FUNGI F. tularensis P. jerovicii (PCP) Nocardia sp. Aspergillus sp Staph. Epidermidis Myc. tuberculosis

CLINICAL CHARACTERISTICS- קליניקה טיפוסית: חום, צמרמורת, כאב פלאוריטי, שעול פרודוקטיבי עם כיח מוגלתי קליניקה לא טיפוסית: מהלך סוב-קליני, שעול לא פרודוקטיבי או שעול פרודוקטיבי עם כיח מוקואידי. בהשוואה של הסימפטומים בדלקת ראות מגורם טיפוסי ולא טיפוסי לא נמצאו הבדלים משמעותיים) במבוגרים: פחות סימפטומים ראתיים (שיעול), +/- חום, +/-בלבול בחולים מדוכאי חיסון: סימפטומים לא טיפוסיים ומחוללים לא שיגרתיים ( אופורטוניסטים)

DIAGNOSIS- צלום חזה נחשב ל - “ GOLD STANDARD ” לאבחנה של דלקת ראות. ** אי - אפשר לעשות אבחנה מיקרוביולוגית על סמך צלום רנטגן.

צילום חזה תקין

דלקת ראות לוברית (LOBAR PNEUMONIA)

קוורנה שחפתית בפסגת ראה ימנית

דלקת ראות עם תסנינים דו-צדדים BILATERAL INFILTRATES

דלקת ראות דו-צדדית קשה

חיידק פאתוגני בתרבית דם. אבחנה בטוחה חיידק פאתוגני בתרבית דם. חיידק פאתוגני בתרבית מנוזל פלאורלי. נוכחות Pneumocystis carinii במשטח כיח או BAL. עליה פי 4 בנוגדנים ל- Mycoplasma pneumoniae. עליה בכיל נוגדנים פי 4 לפחות או בידוד Legionella נוכחות אנטיגן ליגיונלה בשתן. אנטיגן בסרום או בשתן ל- Strep. Pneumoniae.

צמיחה בינונית עד רבה של חיידק פאתוגני דומיננטי אבחנה אפשרית צמיחה בינונית עד רבה של חיידק פאתוגני דומיננטי בתרבית כיח כאשר המשטח הישיר מתאים לאבחנה. צמיחה דלה של חיידק פאתוגני בתרבית כיח וצביעת גרם מתאימה בתלות בחיידק.

כ- %30 מהחולים אינם יכולים לתת דגימת כיח. מכשולים בדרך לאבחנה כ- %30 מהחולים אינם יכולים לתת דגימת כיח. כ- %30 מהחולים קיבלו אנטיביוטיקה לפני הפניה למיון. כ- %25 מהמחוללים של דלקת הראות הם א-טיפים וקשים לאיבחון.

בדיקות לאבחנה צילום חזה בדיקת דם לגזים ספירת דם בדיקת דם לכימיה כולל אלקטרוליטים, תפקודי כליה וכבד. תרביות דם סרולוגיה ל- HIV כיח למשטח ישיר ותרבית כולל למיקובקטריה. נוזל פלאורלי עם יש – למשטח ישיר ותרבית, ספירת תאים, חלבון, גלוקוז pH, LDH. טסטים ישירים: אימונופלואורסצנציה ואנטיגן לליגיונלה סרולוגיה למיקופלסמה.

גורמי סיכון למהלך מסובך של דלקת ראות או מוות בחולים עם CAP גיל > 65 שנה מחלת רקע שמחמירה בזמן דלקת ראות- IHD, CHF, : CRF, COLD. מחלה ממאירה מצב לאחר כריתת טחול שינוי במצב ההכרה אלכוהוליזם

טיפול אימונוסופרסיבי קצב נשימה > 30 לדקה ל.ד. דיאסטולי < 60 מ"מ Hg, ל.ד. סיסטולי < 90 מ"מ Hg. היפונתרמיה רמת קריאטינין > 150mM / L, רמת BUN > 7mM / L. 30,000 > WBC > 3,000 למיקרוליטר. Po2< 60mmHg או Pco2> 48mmHg כשהחולה נושם באויר החדר.

רמת אלבומין < 30 g/L רמת המוגלובין < 9 g/L S. aureus או P. aeruginosa כמחולל דלקת הראות. בקטרמיה ממצא מולטי- לוברי בצלום חזה. התקדמות מהירה של התהליך הדלקתי בצילום חזה (> 50% תוך 36שעות).

טיפול א. טיפול אנטי-מיקרוביאלי כנגד חיידקים כנגד וירוסים כנגד פטריות כנגד טפילים ב. טיפול תומך מתן נוזלים, הנשמה, שמירה על ש”מ אלקטרוליטים פיסיוטרפיה נשימתית וכד’ ג. טיפול מונע חיסונים, אימונוגלובולינים, אנטיביוטיקה .

דוגמה לטיפול בחולה דלקת ראות אמבולטורי : Doxicyclin, Macrolides, New Quinolones דוגמה לטיפול בחולה דלקת ראות אמבולטורי קשה : 2nd or 3rd generation Cephalosporin iv + one of the above דוגמה לטיפול בחולה עם דלקת ראות קשה בטיפול נמרץ : 4th generation cephalosporin iv+ Quinolone iv +/-rifampin or carbapenem + new macrolide

NOSOCOMIAL PNEUMONIA includes Hospital acquired pneumonia Ventilator associated pneumonia

הגדרה דלקת ראות נרכשת (דר”נ) בבי”ח היא תהליך דלקתי- זיהומי של רקמת הראה, שהחל 72 שעות או יותר לאחר אשפוז.

דר”נ היא הזיהום שנרכש בבי”ח (נוזוקומיאלי), נתונים דר”נ היא הזיהום שנרכש בבי”ח (נוזוקומיאלי), השני בשכיחותו דר”נ מהווה % 18-13 מסך הזיהומים הנרכשים בביה”ח. דר”נ היא סיבת המוות השכיחה ביותר בחולים מאושפזים ומהווה %27-33. התמותה גדולה יותר בחולים בקטרמיים או בזיהומים עם פסוידומונס או אצינטובקטר.

התחלואה הגבוהה הקשורה לדר”נ כוללת אשפוז ממושך (7-9 ימים בממוצע) ומחיר גבוה למערכת (בארה”ב מעריכים את ההוצאה ב-2 בליון דולר בשנה)

גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל: א. מצבו של החולה ב. Infection control ג. פעולה פולשנית ד. אחרים

גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל: א. מצבו של החולה גיל > 70 שנה מחלות רקע קשות (ממאירויות) מחלות שעלולות לגרום לתמותה במקביל כמו COPD, אלכוהוליזם, א”ס כליות, פגיעה ב- CNS תת-תזונה אצידוזיס מטבולית סינוסיטיס

גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל: א. מצבו של החולה (המשך) חסר הכרה חסר רפלקסים של דרכי האויר (שעול, בליעה) מחלות נוירומוסקולריות חבלת ראש

גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל: ב. Infection control אי- רחיצת ידיים מיעוט בלבישת חלוקים והחלפת כפפות שימוש בציוד הנשמה מזוהם

גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל: ג. פעולה פולשנית כל הגורמים הקשורים להתערבות פולשנית- כל הפעולות שמורידות את איכות ההגנה הטבעית ומאפשרות חדירת כמות גדולה של חיידקים.

חומרי הרדמה, נרקוטיקה- עלולים להגביר אספירציה דוגמאות: 1. תרופות חומרי הרדמה, נרקוטיקה- עלולים להגביר אספירציה סטרואידים, ציטוטוקסיקה- מורידים רמת חיסון אנטיביוטיקה מתקדמת- מעלה שכיחות זיהומים , בחיידקים יציבים תרופות סותרות חומצה ו- H2 Blocker - מעלה כמות חיידקים בקיבה וסיכון מוגבר לדר”נ בחולה מונשם מהמקרים מדובר באותם חיידקים )55%)

דוגמאות: 2. מכשירים טובוס - הנשמה מגבירה סיכון לדר”נ פי 20 בהשוואה לחולה לא מונשם. קיים סיכון של %1-3 יומי לחלות בדר”נ, במקרה זה נקראת גם VAP- Ventilator Associated Pneumonia זונדה נאזו-גאסטרית ברונכוסקופיה

גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל: ד. אחרים: ניתוח באזור בית חזה או בטן עליונה משך הניתוח משך האישפוז אספירציה

מי החיידקים הגורמים לדר”נ ? Streptococcus pneumoniae - 5-20% Haemophilus influenzae - 5-15% Staphylococcus aureus - 20-40% Pseudomonas aeruginosa E. coli Enterobacter spp. - 25-60% Klebsiella pneumoniae Serattia marcescens Acinetobacter

VIRAL- RSV, Influenza, parainfluenza מי עוד ? Legionella pneumopila - 0-5% Mycobacterium tuberculosis - <1% Anaerobes - <35% Polymicrobial - 25-46% VIRAL- RSV, Influenza, parainfluenza

1. מוקדמת- שמתחילה תוך 4 הימים הראשונים לאשפוז דר”נ נחלקת ל: 1. מוקדמת- שמתחילה תוך 4 הימים הראשונים לאשפוז נגרמת בעיקר ע”י חיידקים הגורמים לדלקת ראות בקהילה כמו : Strep. pneumoniae, H. influenzae 2. מאוחרת- שמתחילה מאוחר יותר נגרמת בעיקר ע”י : Enterobactriaceae Pseudomonas aeruginosa and other non-fermenters and Staph. aureus

הבעיה היא שכל אחד מהסימניים האלו יכול קליניקה סימנים קליניים לא ספציפיים: חום, כיח מוגלתי, עליה בספירה לבנה ושינויים בצילום חזה הבעיה היא שכל אחד מהסימניים האלו יכול להצביע על התפתחות דר”נ או מחלה אחרת: * * * חום ושינויים בספירה לבנה מתאימים לכל זיהום כיח מוגלתי יכול להצביע כל טרכאיטיס בגלל טובוס שינויים בצילום חזה קיימים בחולים בטיפול נמרץ גם בחולים ללא דר”נ במיוחד אלו המאושפזים זמן רב, ויכולים להצביע על א”ס לב, אטלקטזיס או ARDS.

דלקת ראות דו-צדדית קשה או ARDS?

1. חינוך הצוות הסעודי - הנזק בדר”נ ודרכי מניעה סיכום המלצות הועדה המייעצת לפיקוח על זיהומים בבתי חולים (HICPAC) ארה”ב 1994: 1. חינוך הצוות הסעודי - הנזק בדר”נ ודרכי מניעה 2. ניטור דר”נ ביחידות לטיפול נמרץ (סיכון גבוה). 3. להמנע מלקחת תרביות “שיגרה” מחולים, ציוד ומשטחים. לקחת תרביות רק כשיש סיבה.

4. לנקות, לחטא ולעקר את ציוד ההנשמה הרב שימושי: א. בין חולה לחולה ב. במרווחי זמן שנקבעו בנוהל ניקוי כולל שימוש בדזינפקטנט, שטיפה במים ושטיפה במים סטריליים ועיקור לפי הוראות היצרן.

5. לא להחליף צנרת הנשמה יותר מאחת ל- 48 שעות. 6. ניקוי והשלכת צנרת נשימה רחוק ממיטת החולה. 7. נבולייזר שמשמש אותו חולה, יחוטא וישטף במים סטריליים ויעבור ייבוש בין טיפול לטיפול. 8. בנבולייזר יש להשתמש רק במים סטריליים ולהחליפם בצורה סטרילית. 9. להמנע מלהשתמש במאייד (HUMIDIFIER) גדול אלא אם כן אפשר להבטיח ניקויו.

10. לרחוץ ידיים בדרך נכונה, ללבוש אמצעי מיגון כנגד מגע (כפפות, חלוקים, מסכות, +משקפיים) ולהשתמש בטכניקה א-ספטית למניעת העברה של חיידקים מאדם לאדם. 11. להוציא מכשירים פולשניים במהירות אפשרית.

12. להרים את מראשות המיטה ל- 30-450, אם מותר. 13. לנטר תנועתיות מעי והזנה, ע”מ למנוע רגורגיטציה ואספירציה

14. לשאוב הפרשות מהפה והלוע לפני הוצאת אויר מבלון הטובוס והוצאתו. 15. להסביר לחולים לפני ניתוח את חשיבות הגיינה של פה. 16. טיפול נגד כאב לאחר ניתוח, תוך תשומת לב לנשימה הכרה, ורפלקס שיעול של החולה. 17. חולים בסיכון גבוה לחסן כנגד פנוימוקוקים 18. לא לתת טיפול אנטיביוטי מונע באופן שגרתי, למניעת דר”נ