Unnur Steina Björnsdóttir læknir Dósent Læknadeild HÍ Lyfjaofnæmi Unnur Steina Björnsdóttir læknir Dósent Læknadeild HÍ

Lyfjaofnæmi Skilgreining Tíðni Ofnæmisviðbragð Einkenni Greining Meðferð Horfur Samantekt

Skilgreining. 1) Sértækt ónæmissvar gegn lyfi sýklalyf , insulin, krampalyf, heparin, protamine…Hvaða lyf sem er….. 2) Ósértæk ræsing á ónæmiskerfi (gerfiofnæmi) ópíöt, röntgenskuggaefni, aspirín og skyld lyf 3) Sjálfsofnæmi af völdum lyfja Hydralazine, procainamide, isomiazid (t.d. lyfjalupus)

Lyfjaofnæmi er algengt og getur orsakast af flestum lyfjum. Hættan er um 1-3 % af hverji lyfjatöku

Tíðni lyfjaofnæmis Oftast :einkenni frá húð : 94 % morbilliform 5 % urticaria

Algengustu lyfin sem valda ofnæmi Amoxacilln 5,1%, Sulfa-Trim 3,4%, Ampicilliin 3,3%, Cephalosporin 2,2%, Semisynthetic penicillins 2,1%, Erythtomycin 2,0%, Penicillin G 1,8%. 2 - 10 % með sögu um ofnæmi fyrir penisillíni

Ofnæmisviðbrögð við lyfjum Gell & Coombs: Typa I: Bráðaofnæmi Typa II: Frumudrepandi mótefni Typa III: Mótefnafléttur Typa IV: Frumubundið ofnæmi

HYPERSENSITIVITY “Gel & Coombs” Týpa I : Anaphylactic/Immediate (Penicillin/insulin : urticaria/anaphylaxis) Týpa II : Cytotoxic (drug induced hemollytic anemia or thrombocytopenia:penicillin) Týpa III : Immune Complex (serum sickness type drug reaction: penicillin) Týpa IV : Cell mediated or delayed type hypersensitvitity (contact dermatitis : neomycin) Ab mediated

Flokkun ofnæmis Typa I Typa II Typa III Typa IV 30 - 90 mín. Kleyfkjarna fruma Ofnæmisvaki Antigen T-fruma Fc-viðtaki Mótefnafléttur Antigen Fc-viðtaki IgE- mótefni Komplíment Lymphokín Mótefni -fruma Frumudráp Bólguviðbrögð Antigen Mótefni Vefur Komplíment Komplíment- miðlað rof á frumuhimnu Fórnarlamb Grunnhimna Átfruma, Mastfruma losar boðefni 30 - 90 mín. 8 -72 klst.

Skilgreining. 1) Type I : Sértækt ónæmissvar gegn lyfi Sýklalyf td penicillin insulin, krampalyf, heparin, protamine… Hvaða lyf sem er…..

Penicillin  

Bráðaofnæmi - ofsakláði, ofsabjúgur

Typa I: Ofnæmislost (Anaphylaxis) urticaria, angioedema, kláði, roði, berkjuspasmi, barkabjúgur, hyperperistalsis, blóðþrýstingsfall Viðbragð á 5- 30 mínútum og getur leitt til dauða á mínútum (lost eða lokun öndunarvegar) Því fyrr sem ofnæmisviðbragð kemur fram því alvarlegra Svarar yfirleitt fljótt réttri meðferð - fjarlægja lyf ef hægt, adrenalín, antihistamín, sterar Síðkomið svar (4 - 8 klst) getur einnig verið hættulegt!

Penisillín sem allergen Fig. 1.General structure of penicillins and structures of the major and minor penicillin antigenic-allergenic determinants, showing point of attachment of the drug to the carrier. From Baldo B. Penicillins and cephalosporins as allergens—structural aspects of recognition and cross-reactions. Clin Exp Allergy 1999;29:745. Used with permission. Balbo et. al: Clin Exp Allergy 1999;29:745

Lyf sem ofnæmisvakar Flest lyf eru litlar sameindir og ræsa ekki ónæmiskerfið ein sér Lyf sem mynda “fullkominn ofnæmisvaka” t.d. insulin, storkufaktorar s.s. Factor VIII, frumuboðefni, ofnæmisextract Lyf sem bindast próteini sem hapten og ræsa þannig ónæmiskerfið. t.d. penisillín, súlfalyf

Beta lactam lyfin

Penisillín ofnæmi og krossun við cefalóspórin 5 - 16 % PNC ofnæmra sjúklinga fá ofnæmisviðbrögð við 1. ættlið cefalóspórína (t.d. Keflex, Velocef) Ef PNC húðpróf jákvæð þá eru allt að 50% með ofnæmi fyrir 1. ættlið cephaolosporina PNC húðpróf hafa ekki spágildi um ofnæmi gegn 3. ættlið cefalóspórína.

semisynthetic penisillín Penisillín og semisynthetic penisillín Krossnæmi fer eftir β-lactam eða thiazolidin hring en getur einnig farið eftir hliðarkeðju

Greining penicillin ofnæmis

Penisillín húðpróf. 1. Major determinat: benzylpenicilloyl (90% spágildi) 2. Minor determinants: (97% spágildi) penicillin G (benzylpenicillin) penicilloate penilloate

Hversu áreiðanlegt er penicillin prófið ? <1% þeirra sem telja sig hafa fengið PNC ofnæmi fá almenn einkenni við húðpróf. Hversu áreiðanlegt er penicillin prófið ? 97-99%.

Staðbundin lyfjaútbrot Örlítið upplyft roðaútbrot sem kom 30 mínútum eftir inntöku á cotrimaoxazole. Sama lyf veldur útbroti á sama stað. Sama barn 3 mánuðum eftir að útbrotið leið hjá. Eftir situr blettur með auknu litarefni

Morbilliform amoxicilin útbrot

Súlfaofnæmi getur verið mjög alvarlegt

Steven-Johnson syndrome Sulfonamide, penicillin, barbituröt, allopurinol, NSAID, phenytoin

Krossun við önnur “Súlfa” lyf en lyf sem innihalda súlfat, brennistein og súlfít (-SO3) valda ekki krossofnæmi. Heldur ekki lyf sem flokkast sem súlfónamíðar en eru ekki sýklalyf Og ekki heldur Fúrósemíð og celecoxíb

Periorbital bólga : Proton pump inhibitor

HYPERSENSITIVITY “Gel & Coombs” Týpa II : Cytotoxic t.d Penicillin drug induced hemolytic anemia thrombocytopenia:penicillin Ab mediated

Typa II: Cytotoxic Anaemia Thrombocytopenia lyf á yfirborði blóðkorna (hapten carrier), mótefnafléttur, autoimmune hætta lyfjagjöf - hemolysa hættir eftir ca 1 -2 vikur Thrombocytopenia Neutropenia (yfirleitt vegna mergáhrifa)

HYPERSENSITIVITY “Gel & Coombs” Týpa III : Immune Complex-Serum Sickness (serum sickness type drug reaction: penicillin) Ab mediated

Serum sickness Serum sickness í sjúklingi sem fékk antithymocyte globuline vegna beinmergshöfnunar.

serum sickness type drug reaction: penicillin

Typa III: Serum Sickness Hiti Urticaria Eitlastækkanir Liðverkir, liðbólgur Einkenni koma fram 3-10 dögum eftir að meðferð hefst sökk, væg neutropenia, væg próteinuria, microscopísk hematuria, hemoglobinuria lækkað CH50, C3 eða C4, eða hækkað C3a, C3b, C3d

case Rx: antihistamín v/urticaria corticosteroids v/ nýrna eða liðeinkenna (smá minnka á 10 - 14 dögum)

HYPERSENSITIVITY “Gel & Coombs” Týpa IV : Cell mediated or delayed type hypersensitvitity (contact dermatitis : neomycin) Ab mediated

Anaphylactoid viðbrögð Losun boðefna frá mastfrumum og basophilum án þátttöku IgE skuggaefni, barbituröt, codein, opíöt, vöðvaslakandi lyf “red man syndrome” - Vancomycin Einkenni m.a. roði, kláði, urticaria, angioedema, berkjusamdrættir, barkabjúgur, hyperperistalsis, hypotension, hjartsláttartruflun Meðferð sú sama og við ofnæmislost Má fyrirbyggja með sterum og antihistamínum

Lyfjaóþol Þegar lyf valda líkamlegum óþægindum án þess að ræsa ónæmissvar Sýklalyf niðurgangur, ógleði, uppköst

Hver er tíðnin hjá inniliggjandi sjúklingum ? 15-30 % sjúklinga á lyfjadeildum fá aukaverkanir vegna lyfja : 1/3 Tíðni aukaverkana fyrir hvert lyf allt að 5 % (1/20 meðferða) 6-10 % aukaverkana lyfja talið vera ofnæmi Lyfjaofnæmi leiðir til dauða 1:1000 á lyflæknisdeildum 1:10.000 á skurðdeildum

Lyfjahiti Byrjar ca 7 - 10 dögum eftir upphaf meðferðar Hiti getur verið einu einkennin, stundum útbrot hækkað sökk,  HBK með vinstri hneygð, brengluð lifrarpróf, mild eosinophilia. Hiti yfirleitt eðlilegur 48-72 klst eftir að lyfjagjöf er hætt Ef lyf gefið aftur veldur það hita innan klukkustunda Getur þróast í almenn einkenni með liðbólgum, staðbundinni necrosu í lungum, lifur, hjarta og öðrum líffærum ef lyfjagjöf er haldið áfram

Aspirín og önnur NSAID lyf Hindra cyclooxygenasa og valda framleiðslu á lypoxygenasa afleiðum LTC,D,E4 veldur berkjsamdrætti, ofsakláðaútbrotum, ofsabjúg og ofnæmislosti Ef ASA ofnæmi: LTE4 í þvagi hækka meira en x 4

Lyfjaofnæmi - greining Húðpróf: penisillín, staðdeyfilyf, insulin, bóluefni Þolpróf/Áreiti Aspirín, NSAID, flest lyf Blóðpróf: RAST (penisillín, ampicillín, amoxacillín. Hjálpat ef jákvætt Tryptase: boðefni frá mast frumum sem losnar við ofnæmið

Horfur Stór hluti (1/3) þeirra sem eru með staðfest ofnæmi fyrir penicillíni tapa næminu á nokkrum árum. Aukin hætta á að fá ofnæmi aftur sé miðað við þá sem aldrei hafa fengið lyfjaofnæmi.

Meðferð Fræðsla ! Medicalert og Epipen Afnæming möguleg Lyfjaofnæmi getur verið lífshættulegt Mikilvægt að vita hvaða lyf olli ofnæminu! Aldrei að taka ofnæmisvaldandi lyf aftur Medicalert og Epipen Afnæming möguleg

Ertu með ofnæmi fyrir einhverjum lyfjum? Ráðlagt lesefni: Gruchalla et al: J All Clin Immunol 2003;111,2: S548-S559