ד"ר אירנה סטפנסקי אונקולוגיה הקדמה : הרצאת מבוא שמבוססת על מידע עכשיוי בכדי להבין את השכיחות, הפתוגנזה, ומיקום BP ובעיקר ZOMERA בטיפול של סיבוכי שלד בחולים עם גידולים ממקורות שונים ( בעיקר פרוסטטה ושד). 1. Berenson JR, Lipton A. Use of bisphosphonates in patients with metastatic bone disease. Oncology (Huntingt). 1998;12:1573-1579; discussion 1579-1581. 2. Body J-J. Bisphosphonates. Eur J Cancer. 1998;34:263-269. 3. Russell RG, Rogers MJ. Bisphosphonates: from the laboratory to the clinic and back again. Bone. 1999;25:97-106. 4. Body J-J. Clinical research update: zoledronate. Cancer. 1997;80:1699-1701. 5. Green JR, Müller K, Jaeggi KA. Preclinical pharmacology of CGP 42'446, a new, potent, heterocyclic bisphosphonate compound. J Bone Miner Res. 1994;9:745-751.

ביספוספונטים הינה קבוצת התרופות הנפוצה ביותר בעשור האחרון, ומייצגת את הטיפול המתקדם והמשמעותי ביותר בתחום התמיכה הטיפולית בסרטן.

אינדיקציות טיפוליות בביספוספונטים היפרקלצמיה על רקע ממאירות. מניעת אוסטאופורוזיס – כתוצאה מטיפול הורמונלי בגברים ובגיל הבלות בנשים כטיפול בגרורות גרמיות מניעה של חזרת סרטן שד מוקדם

Adjuvant Zomera

Adjuvant Zomera

Zomera For Adjuvant Treatment

Recommendations for Women With Breast Cancer Initiating AI Therapy T-score ≥ –2.0, No risk factors Any 2 of the following risk factors: T-score < –1.5 Age > 65 years Low BMI (< 20 kg/m2) Family history of hip fracture Personal history of fragility fracture after age 50 Oral corticosteroid use of > 6 months Smoking (current or history of) T-score < –2.0 Calcium and vitamin D supplements Zoledronic acid (4 mg / 6 months) calcium and vitamin D supplements Monitor risk status and BMD every 1 to 2 years* Monitor BMD every 2 years Data for oral bisphosphonates are emerging Evidence from 4 clinical trials indicate that zoledronic acid prevents AI-associated bone loss *≥ 5% drop in BMD should trigger zoledronic acid treatment (4 mg / 6 months). Use lowest T-score from 3 sites. Hadji P, et al. Presented at: SABCS 2007. Abstract 504. 12

All Aromatase Inhibitors Increase Fracture Risk Letrozole Placebo Exemestane 2 4 6 8 10 12 14 Tamoxifen Anastrozole P < .0001 11 P = .003 7.7 7.0 P < .001 P = .25 Fractures, % 5.7 5.3 5.0 4.6 4.0 ATAC2 (68 months) IES3 (58 months) BIG 1-984 (26 months) MA.175 (30 months) 1. Adapted from Hadji P, et al. US Oncological Disease 2007. 2007;1:18-21; 2. Howell A, et al. Lancet. 2005;365:60-62; 3. Coleman RE, et al. Lancet Oncol. 2007;8:119-127; 4. Thurlimann B, et al. N Engl J Med. 2005;353:2747-2757; 5. Goss PE, et al. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1262-1271. 13

Z-FAST,1 ZO-FAST2, and E-ZO-FAST3 Study Design R A N D O M I Z E D Eligibility ER+/PR+ BC PMW with T-score ≥ –2 Stratification Adjuvant CT (yes or no) T score (> –1 or between –1 and –2 ) LET (2.5 mg/day) + UPFRONT ZOL 4 mg q 6 mo LET (2.5 mg/day) + DELAYED* ZOL 4 mg q 6 mo 1 year 3 years 5 years Final analysis Accrual completed: Z-FAST: N = 602 ZO-FAST: N = 1,066 E-ZO-FAST: N = 527 Total: N = 2,195 ER = Estrogen receptor; PR = Progesterone receptor; BC = Breast cancer; PMW = Postmenopausal women; CT = Chemotherapy; LET = Letrozole; ZOL = Zoledronic acid. *Initiation of zoledronic acid determined by postbaseline BMD T-score < –2.0, any clinical fracture, or any asymptomatic fracture at 36 months. 1. Brufsky , et al. Presented at: 30th Annual SABCS; December 13-16, 2007; San Antonio, Texas. Abstract 27; 2. DeBoer R, et al. Presented at: 30th Annual SABCS; December 13-16, 2007; San Antonio, Texas. Abstract 501; 3. Llombart A, et al. Presented at: 14th ECCO Conference; September 23-27, 2007; Barcelona, Spain. Abstract 2044. 14

Conclusions: Upfront Zoledronic acid (4 mg IV q6mo) prevents bone loss in women with early stage BC receiving adjuvant letrozole Zoledronic acid has potential to have an impact on clinical outcomes other than bone health

Local and Distant recurrences Upfront group Delayed group P value 12 months 1(0.3%) 6(2%) 0.056 24 months 7(2.3%) 12 (4%) 0.207 36 months 9(3%) 16 (5.3%) 0.127 The Zometa-Femara Adjuvant Synergy Trial (Z-FAST)

גרורות לעצם – היקפי התופעה 65%-75% מחולי סרטן הערמונית צפויים לפתח גרורות בעצמות. 65%-75% מחולות סרטן השד צפויות לפתח גרורות בעצמות. 30%-40% מחולי סרטן הריאות צפויים לפתח גרורות בעצמות. 95%-100% מחולי מיאלומה נפוצה צפויים לפתח גרורות בעצמות.

סיבוכים שילדיים כתוצאה מגרורות בעצם. כאבים בעצמות. שברים פתולוגים בעצמות שאינם קשורים לחבלה. דחיסת עצב ספינלי – מצב שעלול לגרום לשיתוק. עליה ברמת הסידן בדם – היפרקלצמיה.

אבחון סיבוכים שילדיים כתוצאה מגרורות בעצם רנטגן – בדר"כ הפשוטה והראשונה לזיהוי לזיות בעצם – רגישות נמוכה. מיפוי עצם – ברוב הסרטנים הבדיקה הראשונה לזיהוי מטסטזות – קושי להבחין בין תגובה או החמרת התפשטות הגידול. CT – חשוב לזיהוי מטסטזות במוח עצם לפני הרס עצם, משלים את מיפוי העצם בזיהוי לזיות חשודות. MRI – הכי רגיש לגרורות בעצם וכן לזיהוי תגובה בעצם כתוצאה מטיפול , הכי טוב לזיהוי גרורות בעמ"ש.

Bisphosphonates in patients with Breast cancer Bone metastases Delay in the onset of skeletal events Reduction in bone pain Decrease need for radiation therapy Reduction in skeletal morbidity rate No effect on overall survival

בדיקות דם כמעקב : לפני כל טיפול סידן פוספור אלקטרוליטים תפקודי כליות וספירת דם

זומרה כטיפול בגרורות גרמיות אופן מתן הטיפול התרופתי: הזומרה- מתן תוך ורידי במינון של 4מ"ג בתמיסה של 100 סמ"ק סודיום כלוריד 0.9 במשך לא פחות מ- 15 דקות. הטיפול בזומרה ניתן אחת לשלושה עד ארבעה שבועות. החולה נמצא בהשגחה סיעודית מתמדת. לציין, שלפני מתן התרופה על האחות לוודא שהמטופל/ת ביצע/ה את כל בדיקות המעבדה [רמת קראטנין, סידן וזרחן] על פי הנחייה קודמת מהרופא.

מעקב קריאטינין מטופלים שרמת פינוי הקראטינין הבסיסית נמוכה מ-60 מ"ל לדקה מותאם מינון טיפול בהתאם לחישוב הנעשה באמצעות סרגל מיוחד.

החישוב נעשה על פי המדדים הבאים: גיל משקל החולה רמת קראטינין בדם פינוי בכליות

תופעות לוואי כתוצאה מטיפול בביספוספונטים תופעות לוואי שכיחות: עליית חום ב- 24-38 שעות ראשונות. כאבים קלים בשרירים ובעצמות היפוקלצמיה (ירידת רמות הסידן בדם) היפופוספתמיה (ירידת רמת הפוספור בדם)

תופעות לוואי- המשך פחות שכיחות: ירידה בלימפוציטים תגובה מקומית במקום ההזרקה כאבים חזקים בשרירים ובעצמות תופעות גסטרואינטסטינליות(בחילות, שלשולים, כאבי בטן) היפומגנזיה (ירידת רמת המגנזיום בדם)

תופעות לוואי - המשך תופעות לוואי נדירות: במקרים נדירים ביותר: אלרגיה קלה עד חריפה היפוקלצמיה סימפטומטית (התכווצות שרירים, דפיקות לב, שינויים בא.ק.ג.) במקרים נדירים ביותר: מחלה כלייתית טרומבוציטופניה התכווציות שרירים.

ה מ ל צ ו ת לטיפול בתופעות לוואי ביום הטיפול וביום למחרת מומלץ לקחת תרופות מורידות חום ומשכחות כאבים כגון – אקמול.

תופעות לוואי שדווחו לאחרונה אוסטאונקרוזיס, אוסטאומיאליטיס – נמק ודלקת של עצם הלסת. הסיבות : חולי סרטן – בגלל תנגודת ירודה. טיפולים בסטרואידים ובביספוספונטים. טיפולים דנטלים שבוצעו תוך כדי טיפול אונקולוגי.

תודה רבה