UVOD U EKONOMSKO VREDNOVANJE U ZDRAVSTVU Prof. dr. sc. Miroslav Mastilica Odjel za medicinsku sociologiju i ekonomiku zdravstva Škola narodnog zdravlja ‘Andrija Štampar Medicinski fakultet, Sveučilišta u Zagrebu mmastil@snz.hr

METODE EKONOMSKE ANALIZE ZDRAVSTVENIH PROGRAMA TKO TREBA RADITI ŠTO KOME S KOLIKO SREDSTAVA (NOVACA) NAMJENJENIH ZDRAVSTVU, i U KAKVOM ODNOSU SPRAM DRUGIH ZDRAVSTVENIH SLUŽBI?

METODE EKONOMSKE ANALIZE ZDRAVSTVENIH PROGRAMA EKONOMSKO VREDNOVANJE = VREDNOVANJE EFIKASNOSTI EFIKASNOSTI = odnos outputa (učinaka, prihoda, koristi) prema inputima (resursima, ulaganjima, troškovima) efikasnost =uspješnost korištenja resursa = učinkovitost

METODE EKONOMSKE ANALIZE ZDRAVSTVENIH PROGRAMA ekonomska analiza = analiza INPUTA i OUTPUTA 2. ekonomska analiza se bavi IZBOROM

METODE EKONOMSKE ANALIZE ZDRAVSTVENIH PROGRAMA Tri druga vrednovanja koja prethode vrednovanju efikasnosti:

METODE EKONOMSKE ANALIZE ZDRAVSTVENIH PROGRAMA VREDNOVANJE EFEKTNOSTI - USPJEŠNOSTI(EFFICACY) VREDNOVANJE ISKORISTIVOSTI+UPOTREBLJIVOSTI(EFFECTIVNESS + USEFULNESS) VREDNOVANJE DOSTUPNOSTI (AVAILABILITY)

RASTUĆI TROŠKOVI ZDRAVSTVENE SKRBI METODE EKONOMSKE ANALIZE ZDRAVSTVENIH PROGRAMA RASTUĆI TROŠKOVI ZDRAVSTVENE SKRBI UZROCI: - STARENJE POPULACIJE - PORAST BROJA KRONIČNIH BOLESNIKA - OPSEŽNI ZDRAVSTEVNI PREVENTIVNI PROGRAMI - UVOĐENJE NOVIH LIJEKOVA - ŠIRENJE INDIKACIJA POSTOJEĆIH LIJEKOVA - UTJECAJ FARMACEUTSKE INDUSTRIJE - PRITISAK BOLESNIKA I UDRUGA - DOSTUPNOST INFORMACIJA O LIJEKOVIMA

POMOĆU METODE EKONOMSKE ANALIZE NASTOJIMO ISKORISTITI OGRANIČENA SREDSTVA NA NAJBOLJI NAČIN, ODNOSNO TAKO DA SE DOBIJE NAJVEĆA KORIST U ODNOSU NA UTROŠENA SREDSTVA. METODE EKONOMSKE ANALIZE SU OD INTERESA ZA DRŽAVU, ZDRAVSTVENO OSIGURAVAJUĆE DRUŠTVO, FARMACEUTSKU INDUSTRIJU, BOLNICE I DRUGE POSLODAVCE, PA SE KROZ NOVU DISCIPLINU PRUŽAJU I NOVE MOGUĆNOSTI RADA I ZAPOŠLJAVANJA ZDRAVSTVENIH DJELATNIKA KOJI SU OSPOSOBLJENI ZA FARMAKOEKONOMSKE ANALIZE U MULTIDISCIPLINIRANOM TIMU.

ELEMENTI METODA EKONOMSKE ANALIZE SU : A. TROŠKOVI: IZRAVNI MEDICINSKI TROŠKOVI (PLAĆE LIJEČNIKA I MEDICINSKIH SESTARA, LIJEKOVI, PRETRAGE, BOLNIČKO LIJEČENJE); IZRAVNI NE-MEDICINSKI TROŠKOVI (PRIJEVOZ); NEIZRAVNI (DANI BOLOVANJA, SMANJENJA PRODUKTVINOST ZBOG BOLESTI ILI INVALIDITETA); NEVIDLJIVI (BOL, PATNJA).

EKONOMSKI (TROŠKOVI); B. ISHOD ILI KORIST: EKONOMSKI (TROŠKOVI); KLINIČKI (SMRTNOST, TLAK U HIPERTENZIJI, BROJ IZLIJEČENIH BOLESNIKA , BROJ PONOVNIH OBOLJENJA ITD.); HUMANISTIČKI (KVALITETA ŽIVOTA, BOLESNIKOVO STANJE).

Troškovi: ekonomska kategorija – u novčanim jedinicama Ishodi: METODE EKONOMSKE ANALIZE ZDRAVSTVENIH PROGRAMA (postupaka, usluga lijekova) Troškovi: ekonomska kategorija – u novčanim jedinicama Ishodi: ekonomska kategorija neekonomska kategorija: klinički, humanistički

METODE EKONOMSKE ANALIZE ZDRAVSTVENIH PROGRAMA Shema: dileme donositelja odluka prilikom uvođenja novog programa MANJI TROŠKOVI ISTI TROŠKOVI VEĆI TROŠKOVI LOŠIJI ISHOD ODBACI ODBACI ODBACI ISTI ISHOD PRIHVATI RAZMOTRI ODBACI BOLJI ISHOD PRIHVATI PRIHVATI RAZMOTRI

IMAMO ČETIRI GLAVNA TIPA EKONOMSKE ANALIZE : 1. ANALIZA MINIMIZIRANJA TROŠKA (AMT) (COST – MINIMIZATION ANALYSIS-CMA); 3. ANALIZA TROŠKA I KORISTI (ATK) (COST – BENEFIT ANALYSIS-CBA); 2. ANALIZA TROŠKA I UČINKA (ATU) (COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS-CEA); 4. ANALIZA TROŠKA I DOBITI (ATD) (COST – UTILITY ANALYSIS-CUA).

VRSTE FARMAKOEKONOMSKIH PROCJENA COST-MINIMALISATION ANALYSIS (CMA): analiza minimalizacije troškova COST-BENEFIT ANALYSIS (CBA): analiza odnosa troška i koristi COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS (CEA): analiza troška i učinkovitosti COST-UTILITY ANALYSIS (CUA); analiza odnosa troška i probitaka

COST-MINIMALISATION ANALYSIS (CMA): analiza minimalizacije troškova Procjena (usporedba) TROŠKOVA različitih postupaka (proizvoda ili usluga) s pretpostavljenim jednakim ishodima

COST-MINIMALISATION ANALYSIS (CMA): analiza minimalizacije troškova Primjena kod sastavljanja listi lijekova (kada se odabir može temeljiti na cijeni; generički lijekovi s nižom cijenom) Kod lijekova iste cijene ali različitog načina primjene koji donosi različit trošak LIJEK A LIJEK B Zahtjeva boravak u bolnici Omogućava odlazak kući

ANALIZA MINIMIZIRANJA TROŠKOVA USPOREĐUJE DVA ILI VIŠE LIJEKOVA KOJI IMAJU ISTI TERAPIJSKI ISHOD I RAZLIČITE CIJENE. USPOREĐUJEMO TERAPIJSKE TROŠKOVE I TRAŽIMO ODGOVOR NA PITANJE: S KOJIM LIJEKOM JE TERAPIJA JEFTINIJA?

TROŠKOVI TERAPIJE REZULTAT: TROŠKOVI TERAPIJE S LIJEKOM A SU VEĆI ZA 100 KUNA, NEGO S LIJEKOM B 400 kuna 90% 500 kuna UKUPNI TROŠAK TERAPIJSKI ISHOD 25 100 NUSPOJAVE 75 NADZOR PRIMJENA 350 250 LIJEK LIJEK B LIJEK A VRSTA TROŠKA

COST-BENEFIT ANALYSIS (CBA) ANALIZA ODNOSA TROŠKA I KORISTI Ishodi (posljedice) se mjere NOVČANIM JEDINICAMA CBA upućuje na prihvaćanje onog programa gdje korist premašuje troškove klinički ekonomski humanistički

U ANALIZI TROŠKA I KORISTI, KORISTI SE MJERE U NOVCU I KONAČNI REZULTAT SE ISKAZUJE U NOVČANOM DOBITKU (ILI GUBITKU) ILI KAO OMJER KORISTI I TROŠKA. ONA ODGOVARA NA PITANJE: KOLIKI DIO DRUŠTVENOG PRORAČUNA TREBA ULOŽITI U ODREĐENI TIP ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ILI LIJEČENJA ODREĐENE BOLESTI ?

TROŠKOVI TERAPIJE 4000 kuna 4000/400 =10:1 3000 kuna 3000/500 =6:1 UKUPNO KORISTI OMJER KORISTI I TROŠKA 400 kuna 1000 3000 500 kuna 2000 UKUPNI TROŠAK: KORISTI: -DANI NA POSLU: -DOBIVENI MJESECI ŽIVOTA: 100 NUSPOJAVE 50 NADZOR PRIMJENA 400 300 LIJEK LIJEK B LIJEK A VRSTA TROŠKA

COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS (CEA) ANALIZA ODNOSA TROŠKA I UČINKOVITOSTI Koristi se kod ispitivanja troškova dvaju ili više programa s različitim (nejednakim) kliničkim ishodima klinički ekonomski humanistički

COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS (CEA) ANALIZA ODNOSA TROŠKA I UČINKOVITOSTI Posljedice se mjere FIZIČKIM JEDINICAMA (npr. klinički ishodi kao broj spašenih života ili pad bolovanja) CEA analiza se koristi kad imamo najmanje dva programa (uvođenje lijekova ili zdravstvene prevencije) s ciljem smanjenja mortaliteta, morbiditeta CEA analiza se prilaže uz dokumentaciju prilikom registracije lijeka, ili uvrštavanja na tzv. pozitivnu listu CEA metoda najčešće korištena farmakoekonomska analiza

U ANALIZI TROŠKA I UČINKA USPOREĐUJEMO TROŠKOVE ISKAZANE ZA SVAKI LIJEK U NOVCU TAKO DA ZA SVAKI LIJEK IZRAČUNAMO TROŠKOVE TERAPIJE I PODIJELIMO SA IZMJERENIM UČINKOM ISTOG LIJEKA (BROJ DOBIVENIH GODINA ŽIVOTA, BROJ SPRIJEČENIH SRČANIH UDARA). ČESTO SE KORISTI KOD NOVIH LIJEKOVA KOJE TEK TREBA REGISTRIRATI.

TROŠKOVI TERAPIJE = 250 KUNA = 333 KUNE 400 kuna 1.6 400/1.6 500 kuna PO DOBIVENOJ GODINI ŽIVOTA = 333 KUNE 400 kuna 1.6 400/1.6 500 kuna 1.5 500/1.5 UKUPNI TROŠAK: TERAPIJSKI ISHOD: BROJ DOBIVENIH GODINA ŽIVOTA: ODNOS TROŠKA I UČINKA: 100 NUSPOJAVE 50 NADZOR PRIMJENA 400 300 LIJEK LIJEK B LIJEK A VRSTA TROŠKA

COST-UTILITY ANALYSIS – CUA ANALIZA ODNOSA TROŠKA I PROBITAKA Procjena vrijednosti postupka ili programa prema ishodu izraženom mjerom kvalitete života (QALY – quality-adjusted life year) klinički ekonomski humanistički

COST-UTILITY ANALYSIS – CUA ANALIZA ODNOSA TROŠKA I PROBITAKA PROBITAK – izražen indeksom od 0 (smrt) – 1 (savršeno zdravlje) alternativan je način mjerenja posljedica terapijskog postupka QALY (quality-adjusted life year) = godina kvalitetnog života parametar kvalitete života = probitak x dobivene godine života Metoda procjene bolesnikove sklonosti prema određenom postupku iskazane njegovim zdravstvenim stanjem

ANALIZA TROŠKA I DOBITKA OBUHVAĆA EVALUACIJU KVALITETE I KVANTITETE ŽIVOTA KORISTEĆI ZAJEDNIČKU JEDINICU. NAJČEŠĆA JEDINICA JE QALY (QUALITY ADJUSTED LIFE YEAR). IZRAČUNAVA SE PROCJENJUJUĆI UKUPAN BROJ DOBIVENIH GODINA ŽIVOTA (POMOĆU LIJEKA) I VAGANJA SVAKE GODINE OBZIROM NA KVALITETU ŽIVOTA KORISTEĆI INDEKS KVALITETE ŽIVOTA (QUALITY OF LIFE INDEX ), KOJI MOŽE BITI DOBIVEN MJERENJEM KVALITETE ŽIVOTA BOLESNIKA (NJEGOVO FIZIČKO, SOCIJALNO, PSIHOLOŠKO I EMOCIONALNO STANJE).

PRIMJER I: BOLESNIK ŽIVI 10 GODINA KORISTEĆI LIJEK “X” S KVALITETOM ŽIVOTA 0.7 NA LJESTVICI OD 0 DO 1 (0=SMRT; 1=SAVRŠENO ZDRAVLJE). BROJ QALY-a JE 7 (0.7x10).

TROŠKOVI TERAPIJE (KUNE) PRIMJER II: = 1000 KUNA PO DOBIVENOJ KVALITETI ŽIVOTA U GODINI 400 kuna 1.6 0.25 0.40 (1.6 x 0.25) 400/0.4 500 kuna 1.5 0.33 0.50 (1.5 x 0.33) 500/0.5 UKUPNO TROŠAK: DOBITCI: -DODATNE GODINE ŽIVOTA: -INDEKS KVALITETE QALY-ja: OMJER TROŠKA I DOBITKA: 100 NUSPOJAVE 50 NADZOR PRIMJENA 400 300 LIJEK TROŠKOVI LIJEK B LIJEK A TROŠKOVI TERAPIJE (KUNE)

DRUGA JEDINICA ZA MJERENJE KORISTI JE DALY (DISABILITY ADJUSTED LIFE YEARS). KAO I QALY OBUHVAĆA KVANTITETU I KVALITETU ŽIVOTA. GLAVNA RAZLIKA JE DA MJERI IZGUBLJENE GODINE ŽIVOTA ZBOG BOLESTI ILI OZLJEDE.

KAD SU KORISTI EKVIVALENTNE TADA JE ANALIZA MINIMIZIRANJA TROŠKOVA REALNA I TERAPIJA S NAJMANJIM TROŠKOVIMA JE ODABRANA. AKO JE JEDNA TERAPIJA JEFTINIJA I UČINKOVITIJA OD DRUGE TADA ĆE ONA BITI ODABRANA JER ĆE OSIGURATI VEĆU KORIST UZ NIŽE TROŠKOVE. MEĐUTIM, NAJČEŠĆE JE NEKA TERAPIJA KORISNIJA I SKUPLJA OD ONE DRUGE (USPOREDNE).

QALY STRATEGIJA TROŠKOVI LIJEČENJA UČINKOVITOST PROBITAK QALY (prosječno preživljavanje) Liječenje A 4 000 $ 5 godina 0,8 4 Liječenje B 5 000 $ 5 godina 1 5 CEA analiza 5 000 – 4 000 Inkrementni omjer cijene i probitaka = ---------------------------- = 1 000 $ / QALY (ukupni trošak) 5 - 4 Trošovi lijeka B i A su isti 1 000 po QALY-ju Lijekom B dobivamo više QALY-ja

USPOREDBA EKONOMSKIH ANALIZA VRSTA ANALIZE TROŠAK ISHOD FOKUS CMA $ jednak Efikasnost ($) CBA Najveći dobitak od ograničenih sredstava CEA naturalne jedinice (godine života) najbolji način postizanja zadanog cilja CUA (QALY) najbolji način postizanja QALY cilja

TKO KORISTI EKONOMSKE ANALIZE U ZDRAVSTVU ? UPRAVA BOLNICA - koje lijekove uključiti u tzv. pozitivnu listu? - koji je najbolji sustav raspodjele lijekova? FARMACEUTSKE KOMPANIJE - koji lijek razvijati? - da li nastaviti s kliničkim ispitivanjem? - kolika je korist od novog lijeka? VLADA – RESORNO MINISTARSTVO - koji lijek uključiti na nacionalnu listu?- nacionalna politika lijekova - kakvu preraspodjelu limitiranih sredstava? ISTRAŽIVAČI - sve navedeno - kako poboljšati vjerodostojnost i upotrebljivost FE analiza?

KLJUČNI ČIMBENICI EKONOMSKE PROCJENE SU: ODABIR PRAVOG TIPA ANALIZE; KOME JE NAMIJENJENA ANALIZA (BOLNICI, OSIGURAVAJUĆEM DRUŠTVU, FARMACEUTSKOJ INDUSTRIJI, DRŽAVNOJ USTANOVI) ? OVISNO O NARUČITELJU MOGU I TROŠKOVI KOJI ULAZE U ANALIZU BITI RAZLIČITI. NAJBOLJE SU ONE PROCJENE KOJE SE VODE ZA POTREBE DRŽAVE JER UKLJUČUJU SVE TROŠKOVE; U ANALIZI OBUHVATITI SVE TROŠKOVE KOJI SE POJAVLJUJU KOD TERAPIJE ODREĐENIM LIJEKOM; KAO KOMPARATOR S KOJIM USPOREĐUJEMO NOVI LIJEK TREBA BITI ODABRANA NAJBOLJA MOGUĆA TERAPIJA U TOM TRENUTKU ZA ODREĐENU BOLEST.

UMJESTO ZAKLJUČKA NIJE VAŽNO KOLIKO JE DOBRA NEKA EKONOMSKA ANALIZA, AKO NE POSTOJI NAČIN DA SE OSIGURA PRIMJENA NJENIH REZULTATA !!!

LITERATURA: Drummond, M. F.; O'Brien, B.; Stoddart, G. L.; and Torrance, G. W. (2005). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, third edition. Oxford: Oxford University Press.