Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika Miego arterijų liga: diagnostikos ypatumai ir gydymo taktikos parinkimas. 2007 m. ACC ekspertų konsensuso duomenys. doc. E. Ereminienė rez. R. Verseckaitė

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 Įvadas (1) Galvos smegenų kraujotakos (GSK) sutrikimai – tai viena dažniausių mirties priežasčių. Amerikoje per metus įvyksta apie 1 mln. GSK sutrikimų, iš jų 500 000 naujų atvejų, 200 000 pakartotinai įvykusių GSK sutrikimų ir 240 000 praeinančių smegenų išemijos priepuolių (PSIP). Taigi, kas 45 sek. susergama GSK sutrikimu, o kas 3 min. mirštama nuo jo. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 Įvadas (2) Apie 50 proc. GSK sutrikimų įvyksta dėl miego arterijų ligos. Aterosklerozė sąlygoja 1/3 visų GSK sutrikimų. Taip pat GSK sutrikimai galimi dėl aortos ligų (disekacijos, aneurizmos, aortito), arteritų, fibromuskulinės displazijos, disekacijos, pirminių kraujagyslių navikų, traumų, galvos ir kaklo navikų. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 Anatomija (1) ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 Anatomija (2) Bendroji MA skyla į išorinę ir vidinę MA ties skydinės kremzlės viršutiniu kraštu. Vidinės MA pradinė dalis (2 cm) išsiplėtusi, sudaro miego arterijos sinusą (sinus caroticus). Išorinė MA smulkesnė, šakojasi kakle. Vidinė miego arterija ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Patologinė fiziologija (1) Aterosklerozė – tai pagrindinė MA ligos priežastis. MA aterosklerozė ribota ir 90 proc. pažeidžia sinus caroticus sritį. MA ligos eiga įvairi (greita, lėta ar stabili daugelį metų). Vidinė miego arterija ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Patologinė fiziologija (2) MA ligos sukelti GSK sutrikimai vystosi dėl 2 mechanizmų: progresuojanti MA stenozė→okliuzija→hipoperfuzija (rečiau); intrakranijinių arterijų okliuzija dėl embolijos iš MA šakų. (~ 80 proc. GSK sutrikimų įvyksta dėl embolijos, kai prieš tai nepasireiškė jokių simptomų). ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

MA ligos rizikos stratifikacija (1) MA stenozės progresavimo rizika yra 9,3 proc. per metus ir pagrindiniai progresavimo rizikos veiksniai: - ipsilateralinė ar priešinga VMA stenozė > 50 proc.; - ipsilateralinė IMA stenozė > 50 proc.; - sistolinis kraujospūdis > 160 mmHg. Nuo MA stenozės sunkumo ir klinikinės eigos priklauso GSK sutrikimų rizika. Taip pat priklauso nuo: - priešingos pusės MA ligos; - kolateralinės kraujotakos; - aterosklerozės rizikos veiksnių; - plokštelės morfologijos. Simptominių pacientų GSK sutrikimų rizika didesnė nei asimptominių. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

MA ligos rizikos stratifikacija (2) Simptominių pacientų studijos NASCET (North American Symptomatic Carotid Endaterectomy Trial) duomenimis: GSK sutrikimų rizika yra 11 proc., kai MA stenozė 70–79 proc.; GSK sutrikimų rizika – 35 proc., kai MA stenozė ≥ 90 proc. Asimptominių pacientų su MA stenoze > 60 proc. GSK sutrikimų rizika – 2,4 proc. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

MA ligos rizikos stratifikacija (3) ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) tyrime nustatyta, kad asimptominių pacientų MA stenozės laipsnis (60–99 proc.) nesusijęs su GSK sutrikimų rizika. Tačiau asimptominių pacientų, ruošiamų AVJO, GSK sutrikimų išsivystymo rizika priklauso nuo MA stenozės laipsnio: - MA stenozė < 50 proc., GSK sutrikimų rizika – 2 proc.; - MA stenozė 50–80 proc., GSK sutrikimų rizika – 10 proc.; - MA stenozė > 80 proc., GSK sutrikimų rizika – 19 proc. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 Klinika Miego arterijų stenozės klinikiniai simptomai yra reti. Dažniau nustatomas kaklo kraujagyslių ūžesys, kai miego arterijų stenozė ≥ 75 proc. Tačiau sunkios stenozės metu, kai sulėtėja kraujotaka kaklo kraujagyslėse, ūžesys gali būti ir neišklausomas. Todėl kaklo kraujagyslių auskultacijos duomenys yra nespecifiniai ir netikslūs miego arterijų stenozės sunkumui vertinti. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Miego arterijų ligos klinikiniai sindromai Regos pažeidimas: Vienos akies aklumas, amaurosis fugax. Tinklainės infarktas. Galvos smegenų pusrutulio pažeidimas: Vienos pusės rankos ar kojos arba rankos ir kojos parezė, plegija, hipestezija, anestezija, parestezija. Smegenų žievinės funkcijos pažeidimas – afazija, aleksija, agrafija, akalkulija. Abiejų galvos smegenų pusrutulių pažeidimas (dėl abiejų vidinių miego arterijų sunkios stenozės). ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 Diagnostika (1) Asimptominių pacientų ištyrimas dėl miego arterijų ligos neatliekamas, išskyrus tuos, kurie ruošiami AVJO. Rekomenduojama atlikti kaklo kraujagyslių ultragarsinį tyrimą (Duplex) pacientams prieš AVJO, kai: - amžius > 65 m.; - kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė; - periferinė arterijų liga; - rūkymas; - GSK sutrikimai anamnezėje; - išklausomas kaklo ūžesys. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 Diagnostika (2) Neinvaziniai instrumentiniai tyrimai – tai pirmojo pasirinkimo ištyrimo metodai, padedantys įvertinti stenozės sunkumą ir parinkti tolimesnę gydymo taktiką. Ultragarsinis tyrimas (Duplex, transkranijinis dopleris); Kompiuterinė tomografija (KT); Magnetinis rezonansas (MR). Invaziniai instrumentiniai tyrimai: Angiografija. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Diagnostika Ultragarsinis tyrimas (Duplex) (3) Tai plačiai taikomas, greitas, neinvazinis, saugus diagnostinis tyrimas, suteikiantis išsamią informaciją apie: kraujagyslių diametrą, anatomines ypatybes, vingiuotumą; arterijų intimos pokyčius; stenozės laipsnį. aterosklerotinių plokštelių lokalizaciją, morfologiją (paviršiaus pokyčius, išopėjimą). ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Diagnostika Ultragarsinis tyrimas (Duplex) (4) MA stenozės laipsnis nustatomas įvertinus kraujotakos greičius: maksimalus sistolinis greitis (MSG norma < 125 cm/s); galinis diastolinis greitis (GDG norma < 40 cm/s); maksimalaus sistolinio greičio proksimalinėje vidinėje MA ir distalinėje bendrojoje MA santykis (VMA/BMA). ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Diagnostika Ultragarsinis tyrimas (Transkranijinis dopleris) (5) Transkranijinis dopleris – tai papildomas ultragarsinis MA ligos diagnostinis tyrimas, padedantis įvertinti intrakranijinių arterijų stenozes, kraujotakos greičius. Tyrimas kartu su Duplex tyrimo duomenimis leidžia spręsti apie kaklinių arterijų stenozės sunkumo laipsnį.

Diagnostika Kompiuterinė tomografija (5) Tyrimo privalumai: - aortos lanko įvertinimas; - aukštos bifurkacijos nustatymas; - visiškos nuo nevisiškos stenozės diferencijavimas; - kraujagyslių kalcifikacijos vertinimas. Tyrimo trūkumai: - nefrotoksinis ir jonizuojantis poveikis; - blogiau nei UG ar MR nustato aterosklerotinės plokštelės morfologiją. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Diagnostika Magnetinis rezonansas (6) Tyrimo privalumai: - intratorakalinių, intrakranijinių kraujagyslių pažeidimų, kurių nenustatoma UG, įvertinimas; - aterosklerotinės plokštelės morfologijos įvertinimas; - nesukelia jonizuojančio ir nefrotoksinio poveikio. Tyrimo trūkumai: - neatliekamas esant EKS; - kvėpavimo judesių artefaktai; - tyrimo brangumas. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Diagnostika Angiografija (7) Tai standartinis, tačiau invazinis miego arterijų ligos diagnostikos metodas. Angiografija įvertinamas aortos lanko tipas, didžiųjų kraujagyslių išsidėstymas, vingiuotumas, aterosklerotiniai pokyčiai kraujagyslėse, kraujotaka intrakranijinėse kraujagyslėse. Šis tyrimas privalomas visiems pacientams, kuriems planuojamas miego arterijų stentavimas. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Diagnostika Angiografija (8) Angiografija tiksliai nustatomas stenozės sunkumas bei kalcifikacija, tačiau nepakankamai įvertinama plokštelės morfologija. Tyrimo komplikacijos: - inkstų pažeidimas kontrastu; - ateroembolija; - kraujavimas; - anafilaktoidinės reakcijos. Simptominiams pacientams GSK sutrikimų rizika iki 6 proc., o asimptominiams – 1,2 proc. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 Gydymas (1) Nemedikamentinis (rizikos veiksnių modifikavimas); Medikamentinis (antiagregantai, statinai, antihipertenziniai vaistai); Chirurginis (miego arterijų endarterektomija); Intervencinis (miego arterijų angioplastika ir stentavimas). ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Gydymas Nemedikamentinis ir medikamentinis (2) Nemedikamentinio ir medikamentinio gydymo tikslas – tai rizikos veiksnių modifikavimas ir aterosklerozės progresavimo stabdymas, kad sumažintų GSK sutrikimų riziką, nepriklausomai nuo miego arterijų revaskulizacijos. Rizikos veiksniai Gydymo tikslai Metodai AKS < 140/90 mmHg < 130/80 mmHg sergant CD Svorio ↓, ↑ fizinį aktyvumą, druskos, alkoholinių gėrimų ribojimas, vaistai. Rūkymas Rūkymo metimas Rūkymo metimo programos, pakaitinė nikotino terapija, vereniklinas. Lipidų kontrolė MTL < 3,8 mmol/l Riebalų vartojimo ↓, ↑ fizinį aktyvumą svorio ↓, statinai, fibratai. Cukrinis diabetas HbA1c < 7 proc. Dieta, svorio ↓, vaistai, insulino terapija. Fizinis aktyvumas ≥ 30 min., ≥ 5 d./sav. Vaikščiojimas, plaukiojimas, namų ruoša. Svorio kontrolė KMI 18,5–24,9 kg/m2 Fizinis aktyvumas, hipokalorinė dieta, vaistai ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Gydymas Medikamentinis (3) Tik medikamentinis gydymas rekomenduojamas mažos rizikos pacientams (simptominiams, kai stenozė < 50 proc., ir asimptominiams, kai stenozė < 60 proc.) bei tiems, kuriems revaskulizacinio gydymo rizika viršija naudą. Gydymas aspirinu rekomenduojamas visiems pacientams pirminei ir antrinei GSK sutrikimų profilaktikai. Antiagregantai klopidogrelis ar prailginto veikimo dipiridamolis rekomenduojami antrinei GSK sutrikimų profilaktikai Varfarinas GSK sutrikimų pirminei ir antrinei profilaktikai rekomenduojamas sergantiesiems prieširdžių virpėjimu. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Gydymas Medikamentinis (4) Studijos CAPRIE (Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) duomenimis klopidogrelio veiksmingumas antrinei GSK sutrikimų profilaktikai panašus aspirinui. CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidence) tyrime klopidogrelio ir aspirino derinys panašus aspirinui. Tačiau MATCH (Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients With Recent Transient Ischemic Attack or Ischemic stroke) studija parodė, kad klopidogrelio ir aspirino derinys padidino sisteminio ir intracerebrinio kraujavimo riziką, tačiau nesumažino GSK sutrikimų rizikos lyginant su klopidogreliu. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Gydymas Medikamentinis vs. chiruginis (5) Miego arterijų medikamentinio ir chirurginio gydymo palyginimas Klinikinė studija Medikamentinis gydymas GSK sutrikimų rizika (%) Chirurginis gydymas GSK sutrikimų rizika (%) NASCET (70–99%) 25,1 8,9 NASCET (50–69%) 16,2 11,3 ECST (70–99%) 16,8 10,3 ACAS (> 60%) 11 5,1 ACST (> 60%) 3,8 NASCET – North American Symptomatic Carotid Endarterectomy; ECST – European Carotid Surgery Trial; ACAS – Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study; ACST – Asymptomatic Carotid Surgery Trial. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Gydymas Chirurginis (7) Miego arterijų endarterektomija – tai atvira kaklo kraujagyslių operacija, kurios metu atliekamas MA aterosklerotinės plokštelės šalinimas. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Gydymas Chirurginis (8) Simptominių pacientų po MAE GSK sutrikimų rizikos sumažinimas 5 m. laikotarpiu (3 randomizuotų tyrimų rezultatai) MA stenozė (%) Absoliutus rizikos sumažinimas (%) P Nevisiška okliuzija 70 – 99 50 – 69 30 – 49 < 30 –0,1 15,6 7,8 2,6 –2,6 0,6 0,00001 0,002 0,7 0,03 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Gydymas Chirurginis (9) Indikacijos miego arterijų endarterektomijai: simptominiams pacientams su 50–99 proc. stenoze, kai GSK sutrikimų ar mirties rizika perioperaciniu periodu < 6 proc. asimptominiams pacientams su 60–99 proc. stenoze, kai GSK sutrikimų ar mirties rizika perioperaciniu periodu < 3 proc. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Gydymas Chirurginis (10) MAE didelės rizikos kriterijai Anatominiai kriterijai Klinikiniai kriterijai Aukšta kaklinė pažeidimo padėtis Žema torakalinė pažeidimo padėtis Atlikta kaklo operacija ar ST Priešingos MA okliuzija Ankstesnė MAE Priešingos pusės n.laryngeus paralyžius Tracheostoma Amžius ≥ 80 m. III/IV NYHA funkcinės klasės ŠN Krūtinės angina III/IV klasės ≥ 2 VAL/kamieno stenozė Skubi (<30 d.) širdies operacija KS IF ≤ 30 proc. Miokardo infarktas < 30 d. Sunki lėtinė plaučių liga Sunki inkstų liga ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Gydymas Chirurginis (11) Miego arterijų endarterektomijos komplikacijos: Širdies ir kraujagyslių sistemos: - hipertenzija (20 proc.); - hipotenzija (5 proc.); - miokardo infarktas (1 proc.). Operacinės žaizdos: - infekcija (1 proc.); - hematoma (5 proc.). Nervų sistemos: - hiperperfuzijos sindromas; - intracerebrinė hemoragija; - GSK sutrikimas (7 proc.). Miego arterijos: - trombozė; - disekacija; - restenozė (5-10 proc.). ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Gydymas Intervencinis (12) MA ligos intervencinis gydymas – tai angioplastika ir stentavimas. Tai endarterektomijai alternatyvus gydymo būdas, ypač didelės rizikos pacientams. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Gydymas Intervencinis (13) - Nors pirmoji miego arterijų angioplastika atlikta 1979 m., tačiau ilgą laiką plačiai netaikyta dėl dažnų embolijų procedūrų metu. - Į klinikinę praktiką įdiegus prietaisus saugančius nuo embolijos, miego arterijų intervencija tapo alternatyva endarterektomijai. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Gydymas MAE vs. Intervencinis gydymas (14) MAE ir intervencinio gydymo palyginimas pagal GSK sutrikimų išsivystymą ir mirštamumą po atlikto gydymo metodo. Klinikinė studija MAE (%) Intervencinis gydymas (%) SAPPHIRE 20,1 12,2 (p=0,048) SPACE 6,3 6,8 (p>0,05) EVA-3S 3,9 9,6 (p<0,05) SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) – tai randomizuota klinikinė studija atlikta su didelės rizikos endarterektomijai pacientais, kuri palygino intervencinį gydymą su chirurginiu. SPACE (Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy) – simptominių pacientų su MA stenoze > 50 proc. klinikinė studija. EVA-3S (Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) – studija atlikta su simptominiais sunkia MA stenoze (> 70 proc.) sergančiais pacientais. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Gydymas Intervencinis (15) Intervencinis gydymas indikuotinas: didelės rizikos simptominiams pacientams su > 50 proc. stenoze; didelės rizikos asimptominiams pacientams su > 80 proc. stenoze. Šiuo metu dar nepakankamai įrodytas miego arterijų angioplastikos ir stentavimo veiksmingumas mažos rizikos pacientams ar didelės rizikos asimptominiams pacientams su < 80 proc. stenoze. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Gydymas Intervencinis (16) Kontraindikacijos miego arterijų angioplastikai ir stentavimui: Neurologinės: - stiprus GSK sutrikimas per 4 sav.; - ryškus funkcinis pažeidimas; - įgimtas funkcinis pažeidimas. Anatominės: - ryškus aortos lanko vingiuotumas; - ryškus bendrosios ir vidinės MA vingiuotumas; - intrakranijinė aneurizma ar AVM, kai reikalingas gydymas; - pažengusi arterijos kalcifikacija; - matomas trombas arterijoje; - visiška arterijos okliuzija; - ilga nevisiška okliuzija (string sign). Klinikinės: - tikėtina gyvenimo trukmė < 5 m.; - kontraindikuotinas aspirino ar klopidogrelio vartojimas; - inkstų disfunkcija ir negalėjimas saugiai skirti kontrastą. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Gydymas Intervencinis (17) Miego arterijų angioplastikos ir stentavimo komplikacijos: Širdies ir kraujagyslių sistemos: - vazovagalinė reakcija (5-10 proc.); - vazodepresinė reakcija (1 proc.); - miokardo infarktas (1 proc.). Miego arterijų: - disekacija (< 1 proc.); - trombozė (< 1 proc.); - perforacija (< 1 proc.); - išorinės MA stenozė ar okliuzija (5-10 proc.); - praeinantis vazospazmas (10-15 proc.); - restenozė (3-5 proc.). Neurologinės: - PSIP (1-2 proc.); - GSK sutrikimas (2-3 proc.); - intrakranijinė hemoragija (< 1 proc.); - hipoperfuzijos sindromas (< 1 proc.). Mirtis (1 proc.). ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Miego arterijų liga ir AVJO Pacientų persirgusių GSK sutrikimu ir ruošiamų AVJO perioperacinė pakartotinų GSK sutrikimų rizika didelė. Asimptominių pacientų su MA stenoze > 75 proc. perioperacinė GSK rizika dar didesnė. Ruošiant pacientus AVJO, būtina spręsti ir dėl revaskulizacinio MA gydymo esant reikšmingai MA stenozei. AVJO be MAE atliekama asimptominiams pacientams su kritine kamieno stenoze, gydymui atspariu ūminės išemijos sindromu ar esant kitoms skubios AVJO indikacijoms. Pacientams su MA stenoze >50 proc. ir buvusiu PSIP (< 2 sav.) būtina spręsti dėl skubios MAE, jei AVJO gali būti saugiai atidėta. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

Miego arterijų liga ir AVJO Simptominiams pacientams su MA stenoze > 50 proc. ar asimptominiams su MA stenoze > 80 proc. MAE rekomenduojama prieš ar kartu su AVJO. GSK sutrikimų, miokardo infarkto, mirštamumo rizika nėra žymiau didesnė kartu atliekant MAE ir AVJO nei atskirai. Jei operacijos atliekamos skirtingu metu, geresnių klinikinių išeičių pasiekiama, kai pirmiau atliekama MAE. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 Ačiū už dėmesį. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007