TB

اهميت تقریباً یک سوم جمعیت جهان (یعنی 2 میلیارد نفر ) به میکروب سل آلوده و در خطر ابتلا به بیماری سل قرار دارند و هر ساله حدود 9 میلیون نفر به سل فعال مبتلا شده و حدود 1/5 تا 2 میلیون نفر در اثر این بیماری جان می سپارند.

بیش از 90 % موارد بیماری و مرگ ناشی از سل در کشورهای در حال توسعه رخ می دهد، کشورهایی که 75 % موارد بیماری در آنها به فعال ترین گروه سنی به لحاظ اقتصادی (یعنی 15 تا 54 سالگی) تعلق دارد. در این کشورها یک فرد بزرگسال مبتلا به سل بطور متوسط 3 الی 4 ماه قادر به کار کردن نبوده و لذا 20 تا 30 % درآمد سالانه خانواده وی از دست می رود؛ این در حالیست که با مرگ چنین فردی بطور متوسط 15 سال درآمد خانواده بطور یکجا از بین خواهد رفت.

همزمان، مقاومت چند دارویی، که نتیجه مدیریت ضعیف درمان سل است مشکلی جدی و روبه فزونی در بسیاری از کشورهای جهان می باشد.

بیماری سل که بزرگترین علت مرگ ناشی از بیماری های عفونی تک عاملی است (حتی بیشتر از ایدز، مالاریا و سرخک)، دارای مرتبه دهم در بار جهانی بیماری هاست و پیش بینی می شود تا سال 2020 همچنان جایگاه کنونی خود را حفظ کند و یا تا رتبه هفتم بالا رود.

چرا بار جهاني سل روند صعودي داشته است؟ دلایل اصلی افزایش بار جهانی سل عبارتند از: فقر و اختلاف شدید طبقاتی میان گروه های جمعیتی فقیر و غنی در جوامع مختلف؛ نه فقط در کشورهای در حال رشد بلکه حتی گروه های خاص در کشورهای پیشرفته غفلت از بیماری (بی کفایتی در تشخیص و درمان موارد بیماری) تغییرات جمعیتی، همانند افزایش جمعیت جهان، تغییرات هرم سنی جمعیت بویژه مهاجرت ها و جابجایی های وسیع جمعیت در جهان پوشش بهداشتی نا مناسب و ناکافی در کشورهای دچار بحران های شدید اقتصادی و نا آرامی های داخلی و نیز گروههای آسیب پذیر در همه کشورها تاثیر پاندمی ایدز

در مجمع سال 1991 اعلام بیماری سل بعنوان یک اورژانس جهانی تعيين اهداف کوتاه مدتی نظیر دستیابی به حداقل %70 میزان بیماریابی و 85 % موفقیت درمان تا سال 2000 با معرفی راهبرد DOTS زمینه کنترل بیماری و دستیابی به این اهداف را بطور نسبی فراهم آورد.

اجزای پنجگانه ی راهبرد DOTS حمایت همه جانبه دولت 2. بیماریابی غیر فعال (پاسیو) از طریق آزمایش میکروسکوپی اسمیر خلط 3. درمان با رژیم دارویی کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم حداقل برای تمام بیماران با اسمیر خلط مثبت 4. تامین منظم نیازهای دارویی و آزمایشگاهی و تجهیزاتی 5. تثبیت نظام ثبت و گزارش دهی برای نظارت و ارزشیابی

عامل اتيولوژيك مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مایکوباکتریوم بویس مایکوباکتریوم افریکانوم Tubercle Bacilli AFB

عفونت سلي و بيماري سل عفونت سلی (یا آلودگی به میکروب سل) زمانی اتفاق می افتد که فرد باسیل سل را در بدنش حمل کند، اما تعداد باکتری ها کم بوده و درحالت خفته قرار داشته باشند. دراین حالت این باکتری های خفته تحت کنترل سیستم دفاعی بدن بوده و باعث بیماری نمی شوند. بسیاری از مردم جهان به این عفونت دچار بوده و در عین حال سالم می باشند

بيماري سل بیماری سل حالتی است که در آن یک یا چند ارگان بدن بیمار شده و ابتلای خود را با بروز علائم و نشانه های بالینی متظاهر می کنند؛ که این امر بدلیل آن است که باسیل های سل موجود در بدن شروع به تکثیر نموده و تعدادشان به حدی می رسد که بر دفاع بدن غلبه می کند.

سل مقاوم به دارو مقاومت داروئي را به اوليه و ثانويه، طبقه بندي كرده اند. مقاومت اوليه عبارتست از جدا كردن سويه هاي مقاوم مايكوباكتريوم توبركولوزيس از بيماراني كه قبلا داروهاي ضد سل، دريافت نكرده اند. مقاومت ثانويه عبارتست از جدا كردن سويه هاي مقاوم از بيماراني كه قبلا داروي ضدّ سِل، دريافت نموده اند. تقريبا تمامي سويه هاي مايكوباكتريومي كه مقاومت چشمگيري نشان مي دهند قبلا به نحوي با آنتي ميكروبيال ها مواجه شده اند. سل مقاوم به چند دارو به سلي اطلاق مي شود كه حد اقل نسبت به دو داروي ايزونيازيد و ريفامپيسين به طور همزمان مقاوم باشد. در كشور هائي كه جمعيت آن ها از ثبات بيشتري برخوردار بوده، همواره از رژيم هاي داروئي موثري استفاده مي كرده اند، در حد پائيني قرار دارد.

مخازن عفونت انساني 1 ) افراد آلوده به بيماري سل و مخصوصا سل ريوي فعال كه سرفه می کند و معمولا دارای گسترده خلط مثبت است. هرسرفه قادر است تا 3000 ذره عفونی را تولید کند. 2 ) گاو هاي آلوده كه هنوز در مناطقي كه سل گاوي، ريشه كن نشده است جزو مخازن عفونت، به حساب مي ايند. 3 ) بعضي از حيوانات ديگر و پرندگان

تابش مستقیم نور خورشید ظرف مدت 5 دقیقه باسیل های سل را می کشد، اما این ارگانیسم ها می توانند مدت ها در تاریکی زنده بمانند. به همین دلیل است که انتقال عموماً در مکان های بسته صورت می پذیرد.

دو عامل، تعیین کننده میزان خطر مواجهه با باسیل در یک فرد می باشد: "غلظت ذرات عفونی در هوای آلوده شده" و "طول مدتی که فرد از آن هوا تنفس می کند".

راه هاي انتقال سل 1 ) از طريق هوا 2 ) از طريق وسايل و لوازم آلوده 3 ) از طريق دستگاه گوارش 4 ) از طريق پوست و مخاط 5 ) از طريق مقاربت 6 ) از طريق تماس با حيوانات و مصرف لبنيات

سل در درجه اول بوسيله ذرات مايع حاوي باسيل كخ، به ديگران منتقل مي شود. منشاء اين باسيل ها معمولا دستگاه تنفس افرادي است كه مبتلا به ضايعات اولسراتيو ريوي بوده و موقع صحبت كردن، عطسه كردن، خنديدن، سرفه كردن و خوانندگي، اين ذرات را در فضاي اطراف خود منتشر مي نمايند .

وقتي اين ذرات به سطح زمين يا ساير سطوح فرود آيند عفونتزائي خود را از دست مي دهند. نيازي به ضد عفوني كردن البسه و ظروف غذا خوري مسلولين، نمي باشد. از طرفي اينگونه ذرات، داراي شكل نامنظم و بار الكتروستاتيك بوده و وقتي وارد دستگاه تنفس بشوند نهايتا از رسيدن آنها به آلوئول ها ممانعت بعمل مي ايد.

به طور كلي انتقال سل، معمولا از فردي به فرد ديگر و از طريق استنشاق ذرات قطره اي حاصل از افشانه هاي ترشحات ريوي افراد مبتلا صورت مي گيرد مخزن اينگونه ذرات، اصولا بيماران بزرگسالي هستند كه مبتلا به سل ريوي حفره دار مي باشند ضمنا مهمترين شاخص هاي آلوده كنندگي باسيل كخ، شامل تراكم باسيل در خلط فاصله و مدت تماس با فرد مبتلا فراواني سرفه عادات شخصي نظير بلند صحبت كردن، خوانندگي و امثال اين ها و ميزان تهويه محل مي باشد

راههايي كه سل از طريق آنها منتقل نمي شود سل از طریق غذا، آب، تماس جنسی، تزریق خون یا نیش حشرات انتقال نمی یابد.

عوامل موثر در انتقال باسيل كخ از طريق هوا الف) تعداد و غلظت باكتري هاي پراكنده شده درفضا ب ) حالت فيزيكي ذرات ج ) حجم و مقدار هواي حاوي باسيلي كه وارد دستگاه تنفس مي شود. د ) سن بيماران ه ) مهمترين عامل خطر، مدت زماني است كه شخص سالم و بيمار، مشتركا حجم معيني از هوا را استنشاق مينمايند.

افراد مبتلا به سل آشكار، داراي قابليت انتقال و انتشار يكساني نيستند. مثلا كاركنان شيرخوارگاه ها، رانندگان وسائط نقليه مدارس و معلميني كه به سل مسري، مبتلا هستند به علت حساستر بودن كودكاني كه با آن ها در تماس ميباشند نقش اپيدميولوژيك مهمي را ايفاء ميكنند . ضايعات وسيع ريوي، وجود حفره و غلظت شديد باسيل سل در ترشحات ريوي، احتمال تشكيل ذرات قطره اي آلوده و انتقال بيماري به ديگران را مي افزايد . عواملي نظير تراكم جمعيت، محيط زيست و بهداشت ضعيف هم ازاهميت زيادي برخوردار است .

بنابراين تماس نزديك، طولاني ويامكرر، نظيرتماسهاي خانوادگي ويادرمحيط كار از مهمترين عوامل انتقال بيماري به حساب مي ايند . عفونت اوليه، دراغلب كودكان باعث ايجاد واكنش نسجي محدودي مي گردد به بيماري فعال و مسري نمي انجامد ولي در برخي ازكودكان، به سرعت منتشر مي گردد و منجر به بيماري كشنده اي مي شود. البته در اين گروه نيز قابليت سرايت بيماري، چندان زياد نمي باشد زيرا خلط چنداني توليد نمي شود و ضمنا كودكان، به جاي اينكه خلط بالا آمده بوسيله سرفه را بيرون بيندازند معمولا به بلع آن مي پردازند .

انتقال سل در منازلي بيشتر صورت مي گيرد كه تعداد افراد جمعيت خانواده، زياد باشد. تهويه به خوبي صورت نگيرد . عدّه زيادي كودك سالم و يك فرد بالغي كه خلط او شديدا مثبت است در آن مكان زندگي نمايند.

در اوائل دوره عفونت سلي، افراد مسلول به ندرت ممكن است بيماري را به ديگران منتقل كنند زيرا تعداد كمي باكتري به محيط خارج، وارد مينمايند. اگر دچار سل باليني بشوند به محض استقرار بيماري، ميتوانند ميكرب را در محيط اطراف خود منتشر كنند. البته قابليت سرايت بيماري در مقايسه با بيماريهاي ويروسي نظير سرخك و سرما خوردگي، بسيار كم است و از طريق تماس هاي موقت و سطحي، منتقل نميشود. تنها در تماس هاي خانوادگي كه در شرايط نامطلوبي زندگي مينمايند ميزان آن به 50 - 25% مي رسد و تا حدود 2 هفته پس از شروع درمان موثر، ادامه مي يابد.

انتقال از طريق پوست و مخاط انتقال از طريق گوارش ابتلاء به سل از طريق دستگاه گوارش، با خوردن مواد آلوده به باسيل سل نيز در گذشته شايع بوده ولي با پاستوريزه كردن شير در بسياري از نقاط دنيا كنترل شده است. بروز عفونت از طريق دستگاه گوارش، بر خلاف راه تنفسي به تعداد زيادي باسيل كخ نياز دارد. انتقال از طريق پوست و مخاط ورود اتفاقي باسيل سل به پوست بدن و يا تلقيح داخل چشمي آن ممكن است ندرتا در بين پاتولوژيست ها و ميكروبيولوژيست ها اتفاق افتد.

انتقال از طريق مقاربت بيماران مبتلا به سل دستگاه تناسلي ادراري، معمولا داراي كانون سلي فعالي در ساير نقاط بدن خود ميباشند. در اغلب موارد، ريه آنها نيز گرفتار است و عليرغم اينكه ادرار آنها حاوي باسيل كخ است ولي شواهدي دال بر انتقال به ديگران در دست نمي باشد0 البته مايكوباكتريوم توبركولوزيس را از (Semen) مردان مبتلا به سل دستگاه تناسلي ادراري، جدا نموده اند. طي مطالعه اي كه بر روي 229 زن مبتلا به سل دستگاه تناسلي انجام شده است حدود 9/3 درصد شوهران آنها نيز دچار سل اين دستگاه بوده اند و لذا احتمال دارد عفونت، از طريق تماس جنسي نيز قابل انتقال باشد.

انتقال ازطريق تماس باحيوانات ومصرف لبنيات سل گاوي در اثر تماس با گاو مسلول و مصرف لبنيات خام يا غير پاستوريزه، ايجاد ميشود. مايكوباكتريوم بويس، به آساني باعث ايجاد عفونت در گاوها ميشود و با گرفتاري غدد شيري، از طريق شير گاو ترشح ميگردد در صورتي كه اينگونه شيرها بصورت خام مصرف شود باعث آلودگي انسان ميگردد. اين ميكروارگانيسم از طريق لوزه ها خود را به عقده هاي لنفاوي گردني، ميرساند و باعث آلودگي آنها ميشود. ضمنا با رسيدن به روده، موجب بروز سل روده ميگردد و با راه يافتن به خون ولنف، باعث گرفتاري سلي ساير اعضاء بدن نيز مي شود . .

روند زماني از آنجا كه بيماري معمولا ماهيت مزمني دارد و در هر زماني ممكن است حادث شود لذا داراي الگوي فصلي خاصي نيست . نظر به اينكه يكي از عوامل مساعد كننده تبديل عفونت سلي به بيماري سل را بيماريهاي ويروسي شناخته شده اي تشكيل مي دهند بالا بودن ميزان تقريبي سل در زمستان و بهار، ممكن است بدينوسيله، قابل توجيه باشد. هرچند نقش ازدحام جمعيت و گرد آمدن فرد مسلول و افراد سالم در زير يك سقف و فضاي محدود با تهويه ناكافي در فصول سرد سال را نيز نمي توان در افزايش ميزان بروز عفونت سلي و سل اوليه، در فصل هاي سرد سال، ناديده گرفت.

تاثير سن، جنس در كشورهائي كه همه گيري سل، مراحل جواني خود را مي گذراند ميزان بروز آن در بالغين جوان و مخصوصا در زنان جوان بيشتر است. در كشورهاي پيشرفته صنعتي كه همه گيري ها مراحل جواني را پشت سر گذاشته و تكامل يافته تر مي باشند, ميزان بروز سل در سالخوردگان بيشتر است . براساس مطالعاتي كه در ايران انجام شده است ميزان بروز سل در سنين بالاتر از 50 سالگي، بيشتر است. در تمامي گروه هاي سني، در خانم ها از ميزان بروز بيشتري برخوردار است به طوری که در سنين قبل از بلوغ، به نسبت 2/5 به 1 است ولي در سنين بالاتر تدريجا از فاصله آنها كاسته مي شود.  

تاثير شغل و موقعيت اجتماعي شيوع سل در مبتلايان به سيليكوز و احتمالا ساير پنوموكونيوز ها بيشتر است . پيش آگهي سيليكوتوبركولوز درمان شده نيزنسبت به توبركولوز ساده، بدتر است و دوره درماني سيليكوتوبركولوز، نسبت به توبركولوز خالص، بيشتر مي باشد. توصيه شده است كه مبتلايان به سيليكوزي كه تست توبركولين مثبتي دارند تحت پوشش پيشگيري داروئي با ايزونيازيد قرارگيرند.

ميزان حملات ثانويه تماس ممتد و دايمي، نظير تماس اعضاء خانواده فرد مسلول با او ميزان ابتلاء به عفونت سلي رابه 30% افزايش مي دهد. طي مطالعه اي كه در هلند انجام شده است حدود 50% تماس يافتگان 14ـ0 ساله با اعضاء اسمير مثبت خانواده واجد تست توبركولين مثبتي گرديده اند. اين رقم در تماس يافتگان با افراد اسمير منفي و كشت مثبت، فقط 5% است. یک نفر بیمار مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت در سال می تواند 15-13 نفر را آلوده کند. ميزان حملات ثانويه سل، حتي در اشكال ريوي اسمير مثبت، خيلي كمتر از بعضي از بيماري هاي عفوني ديگر نظير سرخك است.

خطر تبديل عفونت سلي به بيماري فعال اغلبِ افراد غیر مبتلا به ویروس ایدز (حدود 90 % موارد) در صورت عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس هرگز به بیماری فعال سل مبتلا نمی شوند. در چنین افرادی که فاقد علائم بالینی اما آلوده به میکروب سل می باشند، تنها مدرک نشان دهنده عفونت ممکن است داشتن یک تست پوستی توبرکولین مثبت باشد. افراد آلوده به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در هر زمانی ممکن است به بیماری سل مبتلا شوند؛ و این بیماری می تواند اغلبِ بافت ها و اندام های بدن "به ویژه ریه ها" را درگیر کند. شانس بروز بیماری در فاصله زمانی کوتاهی پس از عفونت در بالاترین حد خود قرار دارد، اما با گذشت زمان بطور ثابت کاهش می یابد.

درشیر خواران و کودکان بدلیل ناکامل بودن سیستم ایمنی، خطر ابتلا به سل (یعنی تبدیل عفونت به بیماری) بیشتر از بزرگسالان است و همچنین دراین گروه سنی احتمال انتشار سل از ریه ها به سایر بخشهای بدن بالاتر می باشد. در کودکان بیمار، ابتلاء به سل معمولا ظرف دو سال اول بعد از مواجهه و عفونت اتفاق می افتد. اما اغلبِ کودکان آلوده ، در زمان طفولیت به بیماری مبتلا نشده و سل در آنها ممکن است بعدها در زمانی در طول عمرشان ایجاد شود. استرس های فیزیکی و روانی متفاوتی ممکن است سبب پیشرفت و تبدیل مرحله عفونت به بیماری سل گردد.

سير طبيعي سل درمان نشده در صورت عدم دریافت درمان ضد سل، پس از گذشت پنج سال از بیماری، 50% بیماران مبتلا به سل ریوی فوت کرده، تا 25 % آنها بدلیل برخورداری از یک دفاع ایمنی قوی خود بخود بهبود یافته و 25 % آنها مبتلا به سل مزمن عفونت زا باقی خواهند ماند.

عفونت سلی با تکثیر باسیل های سل در ریه ها آغاز شده و ضایعه حاصله "فوکوسِ گان" نامیده میشود. مجاری لنفاوی این باسیل ها را به غدد لنفاوی ناف ریه هدایت می کنند و نهایتا فوکوس گان به همراه این لنفادنوپاتی ناف ریه "کمپلکس اولیه" را تشکیل می دهند. باسیل های موجود در کمپلکس اولیه ممکن است ازطریق خون در تمامی بدن انتشار یابند. پاسخ ایمنی (که شامل حساسیت تاخیری و ایمنی سلولی است) بطور متوسط پس از 4 تا 8 هفته و حداکثر تا 12 هفته بعد از عفونت اولیه ایجاد میشود. مقدار دوز عفونت زای باسیل در کنار قدرت پاسخ ایمنی بدن تعیین خواهند کرد که پس از آن چه اتفاقی خواهد افتاد. در اغلب موارد، پاسخ ایمنی تکثیر باسیل ها را متوقف می کند؛ در عین حال ممکن است تعدادی از باسیل ها به حالت خفته در بدن باقی بمانند.

پیامد های عفونت اولیه سلی 1- عدم بروز بیماری بالینی و تست پوستی توبرکولین مثبت ( این حالت، پیامد متعارف و معمول عفونت اولیه سلی است که در 90 % موارد اتفاق می افتد.) 2- واکنش های حساسیتی (نظیر اریتم ندوزوم، التهاب ملتحمه و التهاب انگشتان 3- عوارض ریوی و پلور (نظیر پنومونی سلی، پرهوایی ریه ها، کولاپس، تراکم نسج ریه و افیوژن پلور) 4 -بیماری منتشر، لنفادنوپاتی (معمولا در ناحیه گردن)، مننژیت، پریکاردیت و سل ارزنی

post – primary TB پس از گذشت یک دوره نهفتگی چند ماهه تا چند ساله از زمان عفونت اولیه رخ میدهد. این بیماری ممکن است از طریق "باز فعالی باسیل های سل خفته ی کسب شده در طی یک عفونت اولیه" و یا "بروز مجدد عفونت سلی" ایجاد شود. معمولا ریه ها را درگیر کرده اما مي تواند هرجای دیگر بدن را مبتلا سازد تخریب وسیع ریه همراه با تشکیل حفره، اسمیرخلط مثبت، درگیری لوب فوقانی و بطور معمول عدم وجود لنفادنوپاتی داخل قفسه سینه ای.

Re-activation بدین معناست که باسیل های خفته ای که برای ماهها باز فعالی و یا سال ها پس از عفونت اولیه در بافت های بدن باقیمانده اند شروع به تکثیر میکنند، که این ممکن است در پاسخ به یک محرک (نظیر تضعیف سیستم ایمنی فرد بدلیل آلودگی به ویروس ایدز) اتفاق افتد.

Re-infection به معنای تکرار عفونت در فردی است که قبلا دچار عفونت مجدد یک عفونت اولیه سلی شده است.

طبقه بندي سل post- primary 1- سل ريوي بیش از 80 % موارد ابتلا به سل را تشکیل می دهد و نزد بالغین غالباً همراه با اسمیرخلط مثبت یعنی حاوی AFB است که در آن صورت به شدت قابل سرایت می باشد. مواردی که در آنها خلط در آزمایش مستقیم منفی یا فقط در کشت مثبت باشد، کمتر مسری بوده و پیش آگهی این بیماران حتی در صورتی که به عللی درمان نشوند غالبا بهتر از موارد اسمیر خلط مثبت است. سل ارزنی را به دلیل درگیری پارانشیم ریه ها، در گروه سل ریوی طبقه بندی و ثبت می کنند؛ هر چند که به دلیل گرفتاری سایر اعضای بدن، به طور همزمان شکل شدید سل خارج ریوی نیز محسوب می شود.

طبقه بندي سل post- primary 2- سل خارج ريوي به ابتلای سایر اعضای بدن به غیراز ریه ها سل خارج ریوی اطلاق می گردد؛ که شامل گره های لنفاوی بدن از جمله مدیاستن، پلور، استخوانها و مفاصل(مخصوصاً ستون فقرات)، مجاری ادراری- تناسلی، سیستم عصبی (مننژ)، روده ها و دیگر اعضا است. سل خارج ریوی بندرت به افراد دیگر انتقال می یابد. درگیری غدد لنفاوی مدیاستینال و / یا ناف ریه یا پلورال افیوژن سلی با نمای غیر طبیعی رادیولوژیک در ریه ها همراه نباشد بیمار در گروه سل خارج ریوی طبقه بندی می شود.

اشكال شديد سل خارج ريوي مننژیت سلی، سل ارزنی، پریکاردیت سلی، پلورال افیوژن دو طرفه یا شدید، سل ستون مهره ها، سل دستگاه گوارش و سل دستگاه ادراری تناسلی. طبق تعریف، سل خارج ریوی تا زمانی که وجود مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در بیمار ثابت نشود، مورد قطعی محسوب نمی شود؛ به همین دلیل وجود شواهد و مستندات اثبات کننده در سل خارج ریوی از اهمیت بالایی برخوردار است.

اشکال سل خارج ریوی که به عنوان "اشکال با شدت کمتر" طبقه بندی میشوند شامل موارد ذیل می باشند: سل غدد لنفاوی،افیوژن پلور (یک طرفه) ناشی از سل، سل استخوان(به جز ستون مهره ها)، سل مفاصل محیطی وپوست.

بیماری سل کودکان نیز همانند سل بالغین به دو شکل ریوی و خارج ریوی تظاهر می کند. در شکل ریوی، نزدکودکان اغلب بدست آوردن خلط ممکن نبوده و نتیجه آزمایش خلط یا شیره معده معمولاً حتی در کشت نیز منفی می باشد؛ لذا تشخیص عمدتاً بر تاریخچه بالینی، سابقه تماس کودک با فرد مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت (مخصوصاً در خانواده)، رادیوگرافی سینه و تست توبرکولین استوار است.

هدف كلي برنامه كنترل سل کاهش چشمگیر بار بیماری سل از طریق کاهش هرچه سریع تر میزان های شیوع و مرگ و میر ناشی از آن و سپس کاهش میزان بروز بیماری در جامعه بطوریکه از آن پس این بیماری بعنوان مشکل بهداشتی جامعه مطرح نباشد و زمینه دستیابی به مرحله حذف سل فراهم گردد.

اهداف جهاني تعيين شده از سوي WHOبراي كشورها 1) بهبودی کامل حداقل 85 % موارد جدید مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط  مثبت 2) کشف حداقل 70 % بیماران مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت زمان دستيابي ابتدا سال 2000 و پس از عدم حصول آن تا زمان مزبور، سال 2005 اعلام شد و در نهایت نیز بخش قابل توجهی از کشورها در سال 2005 به آن اهداف دست نیافتند؛ عبارت "هر چه سریعتر” ، ذکر شده است. واقعیت آنست که در صورت دستیابی به اهداف فوق تا سال 2005 دستیابی به هدف حذف سل تا سال 2050 امکانپذیر بود. دستیابی به میزان بروز کمتر از یک مورد سل در هر یک میلیون نفر = TB Elimination

سال 1375 راهبرد DOTS ابلاغ شد. برنامه ملي كنترل سل بخشنامه ادغام برنامه کنترل و مراقبت سل در نظام شبکه در سال 1369 صادر شد. سال 1375 راهبرد DOTS ابلاغ شد.

بيمار يابي شك به بيماري سل شایع ترین علامت ابتلا به بیماری سل ریوی سرفه پایدار به مدت دو هفته یا بیشتر است که معمولاً همراه خلط می باشد و ممکن است با سایر علایم تنفسی (نظیر تنگی نفس، درد قفسه سینه یا پشت و خلط خونی) و / یا علایم عمومی و مشترک همراه باشد. علایم عمومی و مشترک در بیماری سل عبارتنداز: تب،کاهش اشتها،کاهش وزن، بی حالی، تعریق شبانه، خستگی زودرس و ضعف عمومی.

بیماریابی سل اصولاً غیر فعال است. بيماري غير فعال بیماریابی سل اصولاً غیر فعال است. اساس برنامه بیماریابی بر یافتن منابع بیماری یعنی بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت استوار است.

بيمار يابي فعال بیماریابی فعال اصولا برای افراد در معرض تماس نزدیک با بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت انجام می شود. اما سایر گروه هایی که بسته به میزان دسترسی به منابع، تحت بیماریابی فعال سل قرار می گیرند عبارتند از: جمعیت های متراکم؛ نظیر زندان ها، مراکز بازپروری، اردوگاه ها، آسایشگاه های سالمندان وغیره ، بیماران مبتلا به ضعف سیستم ایمنی نظير افراد آلوده به عفونت  HIV؛ نارسایی کلیه، دیابت کنترل نشده و بیماران تحت درمان های تضعیف کننده سیستم ایمنی از جمله: داروهای شیمی درمانی و کورتیکواستروئیدها آن دسته ازکارکنان سیستم بهداشتی درمانی که از نظر مواجهه و ابتلا به سل در معرض خطر بالا یا متوسط قرار دارند بخصوص کارکنان آزمایشگاه سل که با خلط سر وکار دارند.

تشخيص سل ريوي برای این کار از فرد مشکوک به بیماری می بایست "سه نمونه خلط" در عرض 2 تا 3 روز جمع آوری و مورد آزمایش میکروسکوپی قرار داد.

First spot specimen نمونه اول در اولین مراجعه بیمار و زیر نظر پرسنل بهداشتی گرفته می شود. Early morning specimen نمونه دوم: در همان روز اول یک ظرف خلط به بیمار داده می شود تا فردا صبح زود، خلط صبحگاهی( قبل از برخاستن از بستر) خود را در آن جمع آوری کرده و به واحد بهداشتی بیاورد. Second spot specimen نمونه سوم: در مراجعه روز دوم به واحد بهداشتی پس از تحویل نمونه دوم یک نمونه خلط دیگر در جا از اوگرفته می شود.

نمونه ای که زیر نظر پرستار یا کارمند بهداشتی جمع آوری می شود بهتر از نمونه ای است که توسط بیمار بدون هر گونه راهنمایی بدست می آید. بهتر است نمونه ها در محلی با تهویه مناسب ترجیحا در هوای باز جمع آوری گردد. در صورتی که بیمار بستری باشد بهتر است هر سه نمونه از خلط صبحگاهی تهیه شود. حجم مطلوب برای هر نمونه خلط 5-3 ميلي ليتر است.

نمونه ها باید در اسرع وقت به آزمایشگاه ارسال گردد نمونه ها باید در اسرع وقت به آزمایشگاه ارسال گردد. ایده آل آنست که این کار در کمتر از 72 ساعت صورت پذیرد و نباید بیشتر از یک هفته بطول انجامد. آزمایشگاه ظرف مدت 24 ساعت از زمان دریافت نمونه باید نتیجه آن را تعیین و گزارش کند و نتیجه آزمایش اسمیر بیمار می بایست حداکثر ظرف مدت 4 روز از زمان تحویل نمونه به آزمایشگاه در اختیار محل بیماریابی (مرکزی که نمونه بیمار را ارسال نموده است) قرار بگیرد. در صورت مثبت بودن نتیجه آزمایش خلط، مناسب است در عرض 24 ساعت از طریق تلفن یا نمابر به محل بیماریابی اطلاع داده شود.

در اطفال چنانچه اسمیر شیره معده در دو نوبت مثبت باشد بیمار تحت عنوان سل ریوی با اسمیر خلط مثبت ثبت می گردد.

پيشگيري اوليه كليد اصلي كنترل سل، شامل يك برنامه كنترل ملي توبركولوز (NTP) موثر است. در سال 1991، مجمع جهاني بهداشت توصيه كرد كه NTPs بايد براي حصول به يك وضعيت رضايت بخش در زمينه كنترل توبركولوزيس در نيل به دو هدف زير تلاش كند: 1 ) تشخيص 70% موارد جديد اسمير خلط مثبت 2 ) درمان موفق 85% آنها

بايستي به منظور ريشه كني منابع عفونت و قطع زنجيره انتقال باكتري از افرادي كه سل فعال دارند به افراد حساس: بلافاصله اقدام به درمان بيماران نموده ، تاپايان درمان در امر اجراي آن نظارت نمود. همان شيوه اي كه امروزه تحت عنوان درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم، ناميده شده (DOTS) و يكي از موفق ترين برنامه هاي كنترل سل تشخيص داده شده است.

از طرفي رژيم درماني شامل ايزونيازيد و ريفامپيسين در عرض 48 ساعت باعث كاهش تعداد باسيل هاي زنده در خلط بيماران مي گردد. اين روند ادامه پيدا ميكند تا اينكه در 10-7 روز بعد تعداد باسيل ها به يك دهم ميزان اوليه، كاهش مي يابد. به نظر اغلب محققين، بيماري كه به مدت دو هفته تحت درمان با داروهاي ضد سل قرار گيرد از نظر باليني، غيرمُسري فرض مي شود.

يافتن افراد مبتلا به عفونت سلي در حال حاضر، بهترين روشي كه براي يافتن اينگونه افراد به كار ميرود تست توبركولين مي باشد.

تست توبركولين توبركولين، مشتق پروتئيني خالص شده آبگوشتي است كه باسيل كخ را در آن پرورش داده اند. در حال حاضر تنها جهت مصرف دو نوع ماده توبركولين، مجوز صادر گرديده است، يكي (Old Tuberculin (OT و ديگري (Purified Protein Derivative (PPD PPD را به صورت داخل پوستي (تست مانتو) مصرف مي كنند.

انواع محلول PPD بر حسب قدرت آنتى ژن 3 ) PPD دويست و پنجاه واحدي كه در افرادي كه با PPD پنج واحدي واكنش مطلوبي نشان نمي دهند ولي ظن وجود سل در آنها موجود است بكار ميرود و در واقع قدرت آن پنجاه برابر ماده استاندارد است. در صورتي كه واكنشي نسبت به تزريق اين ماده، بروز نكند احتمال وجود سل، باز هم كمتر مي شود.

ضوابط نگهدارى و مصرف صحيح ماده توبركولين ضوابط نگهدارى و مصرف صحيح ماده توبركولين 1 ) از قرار دادن آن در معرض نور شديد، اكيدا خود داري گردد. 2 ) حتي المقدور در جاي تاريك نگهداري شود. 3 ) از يخ زدن آن جلوگيري شود. 4 ) هيچگاه از ظرفي به ظرف ديگر و از سرنگي به سرنگ ديگر منتقل نشود زيرا در اينصورت در اثر جذب آنتي ژن، به جدار ظروف متعدد، از قدرت آن كاسته ميشود. 5 ) هرچه زود تر پس از آماده شدن سرنگ، بايستي به تزريق آن اقدام شود.

نحوه انجام تست پوستى توبركولين تست توبركولين را بايستي ترجيحا به صورت داخل پوستي انجام داد. بدين ترتيب كه مقدار 0/1 ميلي ليتر از محلول PPD پنج واحدي را به صورت داخل جلدي در سطح قدامي يا خلفي ساعد، تزريق مي نمائيم. البته ميتوان از قسمت هاي ديگر پوست بدن هم استفاده نمود ولي محل ساعد، بر ساير نقاط بدن، ترجيح دارد.

تزريق را بايستي با سر سوزن نمره 26 تا 27 انجام داد. تزريق، بايد درست در داخل درم، يعني در زير سطحي ترين قسمت پوست بدن صورت گيرد بطوري كه سطح اريب سرسوزن به سمت بالا قرار داشته باشد و موجب رنگ پريدگي متورم و يا كهيري به اندازه 10 - 6 ميليمتر در موضع بشود در غير اينصورت بايد فورا تزريق را در فاصله پنج سانتيمتري محل قبلي، تكرار نمود.

تفسير نتيجه تست توبركولين در صورتي كه قطر اندوراسيون، بالغ بر10 ميلي متر يا بيشتر باشد نتيجه تست ، مثبت تلقي، ميگردد . حداقل 90% افرادي كه قطر اندوراسيون آنها به اين حد مي رسد، بوسيله مايكوباكتريوم توبركولوزيس، آلوده شده اند. ضمنا هرچه شدت يا وسعت واكنش، بيشتر باشد احتمال عفونت نيز افزونتر ميباشد، به طوريكه قطر بيشتر از 15 ميلي متر واكنش نسبت به محلول پنج واحدي، در تمامي موارد، به معني وقوع حتمي عفونت سلي، تلقي ميگردد اندوراسيون هاي كمتر، به نحو شايعي ناشي از واكنش متقاطع با ساير گونه هاي مايكوباكتريوم، ميباشد.

با اين وجود حتي واكنش هاي 10ـ5 ميلي متري در مناطقي كه ساير مايكو باكتريوم ها از شيوع چنداني برخوردار نميباشند بايستي مشكوك به عفونت سلي، تلقي شود. لذا درشخصي كه سابقه تماس نزديك با بيمار مسلول داراي خلط مثبت را ذكر ميكند و يا در فردي كه علائم راديوگرافيك، يا باليني منطبق بر سل، را دارا است ميتوان نتيجه مورد بحث را به مايكوباكتريوم توبركولوزيس نسبت داد. همچنين در افرادي كه قبلا با BCG واكسينه شده اند نيز ممكن است با واكنش 10ـ 5 ميلي متري، مواجه شويم ولي در مجموع، واكنش هاي بالاتر از 10 ميلي متر را نبايد به سابقه واكسيناسيون، نسبت داد مگر اينكه واكسن BCG اخيرا دريافت شده باشد.

درمان پيشگيري با ايزونيازيد (كموپروفيلاكسي) فقط براي افراد در معرض خطر بالا بايد تجويز گردد : نوزادان مادران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت كودكان كمتر از 6 سال كه در معرض تماس بوده اند ولي علائم باليني بيماري سل را ندارند. بيماران مبتلا به نقص ايمني، ديابت و نارسائي كليه كه واجد تست توبركولين مثبت هستند طبق نظر پزشك متخصص.

درمان پيشگيري با ايزونيازيد (كموپروفيلاكسي) به مقدار 5 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن براي مدت 6 ماه در بسياري از موارد، مانع تبديل عفونت سلي به بيماري سل مي گردد.

واكسن BCG كه نوعي واكسن زنده ضعيف شده سوش گاوي باسيل سل است. واكسيناسيون واكسن BCG كه نوعي واكسن زنده ضعيف شده سوش گاوي باسيل سل است. تاثير اين واكسن بر اساس افزايش پاسخ ايمني است . ميزبان را قادر مي سازد تا در صورت ورود باسيل سل به بدن او قبل از اينكه تخريب بافتي و انتشار، صورت گيرد باعث از بين بردن بسياري از باسيل ها گردد. گرچه كفايت اين واكسن در انسان به اثبات رسيده است ولي ميزان تاثير آن مورد بحث صاحبنظران مي باشد .

در حال حاضر واكسن BCG در كشورهائي كه بيماري سل، از شيوع زيادي برخوردار است در سطح وسيعي به مصرف ميرسد. اين واكسن بايستي در دوران شيرخوارگي و يا اوائل طفوليت و در واقع قبل از اينكه فرد، مبتلا به عفونت سلي بشود تلقيح گردد.

واكسيناسيون BCG جزو برنامة گسترش ايمنسازي كشوري است مطالعات متعدد نشان داده است كه با واكسيناسيون نوزادان مي توان از بروز موارد خطير و مرگ زاي بيماري يعني سل ارزني و مننژيت سلي جلوگيري به عمل آورد. بر اساس دستورالعمل كشوري، لازم است واكسن مزبور در بدو تولد به طور داخل جلدي در قسمت فوقاني بازوي راست و به مقدار 0/05ميلي ليتر تلقيح شود. اين ميزان براي كودكان تا سن يك سالگي كفايت مي كند ولي براي كودكان بيش از يكسال به مقدار 0/1ميلي ليتر توصيه مي شود.

محلول يا پودر واكسن بايد در دماي صفر تا هشت درجه سانتي گراد نگهداري شود. ويال هاي بازشده بايد در پايان عمليات واكسيناسيون روزانه دور ريخته شود. در رابطه با كنترل سل گاوي در كشور ايران با توجه به بازرسي بهداشتي گوشت در كشتار گاه ها و براساس آزمون هاي پوستي، دام هاي آلوده را شناسائي نموده سياست تست و كشتار را اعمال مي نمايند و به ضدعفوني كردن اماكن دامي، اقدام مي كنند.

پيشگيري ثانويه پيشگيري ثانويه، شامل درمان به موقع سل، مخصوصا با بهره گيري از استراتژي DOTS درمان تحـت نظارت مستقيم بر مصرف دارو توسط بيماران (Directly Observed Treatment Short Course = DOTS) مي باشد. تشخيص زودرس و درمان به موقع بيماري، از اهميت اپيدميولوژيك بالایي برخوردار است . نه تنها منجر به نجات جان بيماران و جلوگيري از بروز عوارض بيماري مي شود بلكه زنجيره انتقال را نيز قطع مي كند.

نتايج حاصل از اجراى استراتژىDOTS 1 ـ ميزان بهبودي (Cure Rate) تا 95% و بالاتر افزايش مي يابد. 2 ـ منابع انتشار باسيل در جامعه حذف شده و به قطع زنجيره انتقال بيماري مي انجامد. 3 ـ از بروز موارد مقاوم به دارو پيشگيري ميشود.  به منظور نظارت بر مصرف داروها توسط بيماران در 2 ماهه اول درمان، ميتوان از وجود افراد زير، استفاده نمود: 1 ـ كاركنان نظام مراقبت هاي اوليه بهداشتي 2 ـ شبكه خدمات بهداشتي (رابطين بهداشت) 3 ـ اعضاء خانواده بيمار، مشروط بر اينكه به اندازه كافي تحت آموزش قرار گرفته باشند.

مداخله ارتوپدي در ترميم ضايعات استخواني مفصلي پيشرفته پيشگيري ثالثيه مداخله ارتوپدي در ترميم ضايعات استخواني مفصلي پيشرفته تعبيه شنت در موارد هيدروسفالي ناشي از مننژيت سلي لوبكتومي يا پنومونكتومي در موارد اضمحلال و فيبروز شديد ريوي تعبيه Chest tube در مبتلايان به آمپيم سلي ساير مداخله هاي باليني و پاراكلينيكي كه منجر به باز تواني بيماران مسلول مي گردد.

تعاریف استاندارد بر اساس محل ابتلا به سل و وضعیت باکتریولوژیک

سل ریوی اسمیرمنفی

اهداف درمانی بیماران مبتلا به سل عبارتند از: بهبود بیماران مسلول پیشگیری از مرگ یا عوارض ناشی از بیماری سل پیشگیری از گسترش بیماری پیشگیری از پیدایش موارد مقاوم به درمان پیشگیری از پیدایش موارد عود بجز زمانی که خطر شدید جانی و یا معلولیتی بیمار را تهدید می کند (آن هم به شرط تجویز رژیم کامل درمان ضد سل)، درمان تجربی در سل جایگاهی نداشته و به هیچ وجه نباید تجویز گردد.

با توجه به وضعیت و روند میزان شیوع مقاومت به ایزونیازید و ضرورت پیشگیری از بروز سل مقاوم به چند دارو MDR-TB لازمست در کشور ما نیز مطابق با ، توصیه های بین المللی و سازمان جهانی بهداشت حداقل در بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت، مادام که ریفامپین در ترکیب دارویی بیمار مسلول قرار دارد، داروها تحت نظارت مستقیم روزانه یک ناظر مطمئن و آموزش دیده مصرف شوند. این بدین معناست که هر دو مرحله حمله ای و نگهدارنده رژیم درمانی بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت (اعم از آنکه تحت گروه 1 یا 2 درمانی قرار داشته باشند) باید بطور روزانه وتحت نظارت مستقیم یک نفر از کارکنان بهداشتی و یا فردی آموزش دیده و مطمئن (ترجیحا فردی غیر از افراد خانواده و اقوام درجه یک) دریافت شود. نظارت مستقیم روزانه توسط ناظر مطمئن و آموزش دیده در طول دوره حمله ای بیشتر از دوره نگهدارنده درمان دارای ارزش است و همچنین اهمیت آن در طول مرحله نگهدارنده درمان بیماران گروه 2 درمانی بیشتر از بیماران گروه 1 درمانی است.

مرحله درمان نگهدارنده برای گروه درمانی 1 چهار ماه می باشد ولی برای بیماران مبتلا به مننژیت سلی، سل منتشر ارزنی یا مبتلایان به سل ستون مهره ها یا ضایعات عصبی، مرحله نگهدارنده بمدت حداقل 7 ماه توصیه می گردد. (مرحله نگهدارنده درمان مننژیت سلی ممکن است لازم باشد تا 10 ماه نیز افزایش یابد.) تعیین دوز صحیح ریفامپیسین در مقایسه با سایر داروهای ضد سل ازاهمیت بیشتری برخورداراست.

اگر بیمار مبتلا به سل ریوی با سابقه بیش از یک ماه درمان گروه یک، پس از حداقل دو ماه غیبت از درمان مجدداً مراجعه نماید وآزمایش مستقیم خلط وی مثبت باشد، تحت درمان گروه 2 قرار می گیرد. اگر بیماری که تحت درمان گروه 1 قرار داشته، پس از دو ماه یا بیشتر غیبت از درمان مجدداً جهت ادامه درمان مراجعه نموده و در موقع مراجعه اسمیرخلط وی منفی باشد باید درمان قبلی را ادامه و یا مجدداً از نو آغاز کرد. چنانچه بیماری کمتر از یک ماه تحت درمان بوده و پس از مدتی قطع درمان مراجعه کرده باشد، می بایست رژیم درمانی مربوطه ( 1 یا 2) مجددا از نو آغاز شود. این بیمار نیاز به ثبت مجدد ندارد و فقط چنانچه مدت قطع درمان او دو ماه یا بیشتر باشد انجام آزمایش اسمیر خلط توصیه می شود. توصیه می شود که بیمار در طول مرحله حمله ای درمان حداقل هر دوهفته یکبار و در دوره نگهدارنده نیز ماهی یکبار توسط پزشک مربوطه معاینه و مورد بررسی قرار گیرد.

چرا DOTS ضروري است؟ مطالعات انجام شده در مناطق مختلف دنیا حاکی از آن است که با اجرای DOTS میزان دستیابی به موفقیت درمانی معادل 95 -90 % و حتی بیشتر است همچنین این مطالعات نشان داده اند که حتی در کشورهای پیشرفته و نزد بیماران تحصیل کرده و آگاه حداقل 30 % بیماران بعلت احساس بهبودی درمان را بطور کامل و تا پایان ادامه نداده وبعد از مدتی داروهای خود را قطع می کنند

مصرف اغلب داروهای ضد سل در طی دوران بارداری بی خطر است و فقط استرپتومایسین بعلت اثرات اتوتوکسیک بر روی جنین ممنوعیت مصرف دارد، که بجای آن اتامبوتول تجویز می گردد (2HRZE/4HR) برای به حداقل رساندن اثرات جانبی ایزونیازید بر روی سیستم عصبی جنین مصرف پیریدوکسین به مقدار 10 میلی گرم در روز (دوز پیشگیری) در خانم های باردار توصیه می شود. میزان داروها در شیر مادر بحدی نیست که نزدکودک اثرات محافظتی و درمانی داشته باشد عفونت سلي از طريق شير مادر به نوزاد منتقل نمي شود.

پايش حين و بعد از درمان مثبت شدن یکی از دو نمونه خلطی که در هر مرحله از پایش درمان بیماران تهیه می شود، جهت اعلام مثبت بودن نتیجه آزمایش در آن مرحله کافی است.

پيگيري بيماران بعد از بهبودي عود در بیمارانی که داروهای خود را بطور منظم مصرف کرده و دوره درمان را بطور کامل طی کرده باشند نادر است. از این رو بیماران بطور معمول نیازی به پیگیری بعد از قطع درمان ندارند. از آنجائی که عود در صورت وقوع معمولا در دو سال اول بعد از پایان درمان بوده و معمولاً همراه علایم بالینی خواهد بود، لذا کافی است به بیماران توصیه نمود که در شرایط پیدایش مجدد علایم بسرعت جهت معاینه و بررسی مراجعه نمایند. تنها موارد استثنا در این زمینه عبارتند از: افراد HIV+ و موارد مبتلا به سل مقاوم به چند دارو این دو گروه از بیماران را لازمست هر سه ماه یکبار برای مدت حداقل 2 سال از زمان ختم درمان ضد سل از نظر احتمال عود تحت بررسی بالینی و پیگیری قرار داد. ٦۷

5. باكتريولو‍‍ژي يا آسيب شناسي مثبت

در صورت فراهم آمدن سه داده از پنج معیار فوق الذکر؛ کودک را باید با تشخیص سل تحت درمان دارویی قرار داد. لازم بذکر است که وجود نتایج میکروب شناسی و یا آسیب شناسی مثبت (معیار پنجم)؛ به تنهایی جهت تشخیص وشروع درمان ضد سل کفایت می کند.

بررسي موارد تماس مورد در تماس: به شخصی گفته می شود که با یک بیمار مبتلا به سل مواجهه داشته است (صرف نظر از میزان تماس) مورد در تماس نزدیک به شخصی گفته می شود که با فرد مسلول تماس طولانی یا مکرر داشته و یا اینکه در دوران سرایت پذیری بیمار با وی تماس بسیار نزدیک داشته است. با توجه به تعریف فوق؛ اعضای خانواده بیمار حداقل افرادی هستند که می بایست تحت بررسی و پیگیری فعال قرار گیرند.

بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت؛ کدام گروه از بیماران مسلول از نظر بررسی فعال اطرافیان در درجه بالاتری از اولویت قرار دارند ؟ بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت؛ بیماران مبتلا به سل ریوی دارای کاویته در رادیوگرافی قفسه سینه بیماران مبتلا به سل حنجره. اطرافیان کودک مبتلا به سل؛ اگرچه انتقال سل از کودکان مبتلا پدیده غیرمعمولی است؛ اما اطرافیان کودکان مسلول با هدف پیدا کردن منبع آلوده کننده کودک می بایست تحت بررسی فعال قرار گیرند.

تنها رژیم دارویی مورد قبول برای درمان پیشگیری در کشور ما، ایزونیازید به مقدار 5 میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بطور روزانه و برای مدت حداقل 6 ماه است. درمان پیشگیری با INH احتمال تبدیل عفونت سلی به بیماری فعال را به میزان 90 % کاهش داده و اثر حفاظتی آن در غیاب عفونت مجدد (Re-infection) طولانی مدت و Life long است.

مقاومت دارويي در سال های اخیر، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای خرید داروهای مورد نیاز برای یک بیمار مبتلا به سل حساس به دارو کمتر از دویست هزار تومان هزینه کرده است؛ در حالیکه قیمت خرید داروهای ضدسل یک بیمار مبتلا به MDR-TB برای دولت بالغ بر 25 میلیون تومان بوده است. رژیم استاندارد اصلی مورد استفاده در کشور ما عبارتست از: "افلوکساسین + آمیکاسین + سیکلوسرین + پروتیونامید + اتامبوتول”

مقاومت دارويي 1- اجراي كامل DOTS بهترين راه و اقدام اصلي در جلوگيري از بروز موارد مزمن سل و گسترش MDR-TB است. 2- شناسایی بموقع موارد سل مقاوم و سپس درمان هرچه سریعتر آنها با رژیم های دارویی صحیح حاوی داروهای خط دوم ضد سل نیز می تواند اقدامی موثر برای توقف چرخه انتقال سل مقاوم به دارو باشد.

فرمهاي برنامه ملي مبارزه با سل فرم بيماريابي موارد مشكوك كارت درمان سل كارت/ دفترچه همراه بيمار دفتر ثبت سل شهرستان دفتر ثبت نتايج آزمايشگاهي سل