Cardio – Pulmonary Resuscitatation بنام آنکه جان را فکرت آموخت هر آنکس به شخصی ببخشد حیات زچنگال مرگش ببخشد نجات بود مثل اینکه بدادست جان به هر کس که بودست اندر جهان احیای قبی ریوی : تاریخچه: Paracelsus اولین کسی بود که استفاده از دم آهنگری را برای دمیدن در ریه اشخاصی که دچار مرگ ناگهانی شده بودند بکار برد. برای اولین بار در سال 1960 میلادی ماساژ خارجی قلبی به منظور کاهش تعداد مرگ و میرهای ناگهانی در خارج از بیمارستان در آمریکا معرفی گردید. در سال 1966 میلادی طی کنفرانسی با همکاری انجمن قلب آمریکا ، آموزش احیای قلبی ریوی (CPR) برای کلیه پرسنل بهداشتی و درمانی و رشته های وابسته الزامی گردید . طبق آمار بیشترین درصد احیا موفقیت آمیز در مدد جویانی بوده است که اقدامات اولیه حفظ حیات BLS در 4 دقیقه اول و اقدامات پیشرفته حیات ACLS در 8 دقیقه بعد از ایست قلبی برایشان اجرا شده است . کلیه اقدامات احیاء قلبی ریوی باید در اسرع وقت و با سرعت انجام گیرد . زیرا با گذشت زمان هر چند بسیار محدود ، احتمال بروز صدمه مغزی افزایش می یابد .

تعریف CPR احیاء قلبی ریوی سلسله اعمالی است که توسط افراد آگاه و حاضر در صحنه برای باز گرداندن عملکرد دو عضو حیاتی یعنی قلب و ریه و در نوع طولانی مدت آن به منظور باز گرداندن عملکرد مغزی صورت می گیرد .بنابراین توصیه میشود از اصطلاح CPCRیعنی احیا مغزی ریوی قلبی استفاده شود. سطوح مختلف احیاء قلبی ریوی شامل: 1- اقدامات پایه احیاء یا اولیه حفظ حیات (BLS) Basic Life Support: این اقدامات به منظور بازکردن راه هوایی و اکسیژناسیون و برقراری گردش خون در سطح اولیه صورت می گیرد.

2- اقدامات پیشرفته احیاء (ALS) Advanced Life Support: این اقدامات به منظور برقراری گردش خون و اکسیژناسیون در سطح پیشرفته صورت می گیرد . 3- اقدامات طولانی مدت احیاء (PLS) Prolonged Life Support: این اقدامات به منظور احیاء مغزی و بهبود عملکرد بافت مغز و تثبیت وضعیت بیمار صورت می گیرد .

علل ایست قلبی – ریوی : مشکلات قلبی و ایست قلبی تروما : (ترومای ناحیه قفسه سینه و سر) خفگی در آب – گاز- مواد شیمیایی برق گرفتگی سوختگی ها مسمومیت خودکشی و دیگر کشی

مرگ بالینی : در زمان صفر که فرد دچار ایست قلبی – ریوی شده و فاقد نبض و تنفس است و نشانه های حیاتی وجود ندارد اصطلاحا گفته می شود که دچار مرگ بالینی شده است . در این مرحله آسیبهای وارده قابل برگشت می باشد . مرگ فیزیولوژیک : زمانیکه احیاء به دلایلی به تاخیر افتاده ، کمبود اکسیژناسیون و گردش خون بیشتر از6-4 دقیقه بطول می انجامد ، آسیبهای جبران ناپذیری در مغز ایجاد می شود که منجر به مرگ فیزیولوژیک می گردد. زمان طلایی Golden Time: برای یک CPR موفق بطور معمول از زمان صفر تا 4 الی 6 دقیقه فرصت وجود دارد به این زمان اصطلاحا زمان طلایی گفته می شود . البته زمان طلایی با توجه به علائم بالینی و علت حادثه متفاوت می باشد .

مراحل BLS: الف - ارزیابی سطح هوشیاری مصدوم : اطمینان از اینکه بیمار بیهوش است ب- کمک خواستن : تماس با کد یا مرکز اورژانس ج- دادن پوزیشن مناسب به بیمار : مصدوم را به پشت روی یک سطح صاف و سفت قرار دهید . * توجه هنگام تغییر پوزیشن بیمار ، به ثابت بودن ستون فقرات و مهرهای گردنی توجه گردد. د- باز کردن راه هوایی(Air Way): شامل باز کردن ، پاک کردن و باز نگهداشتن راه هوایی است .

به منظور باز کردن راه هوایی از مانور های زیر استفاده می گردد : 1- مانور خم کردن سر به عقب و بالا کشیدن گردن(head back/neck lift) :

2- مانور کشیدن سر به عقب وبالا کشیدن چانه (head tilt / chin lift) : * توجه- این دو مانور در صورت وجود آسیب یا احتمال ترومای گردنی ممنوع است.

3- مانور کشش فک بطرف جلو ، بدون خم کردن گردن (Jaw Thrust): این مانور مناسبترین و مطمئن ترین روش جهت باز نگهداشتن راه هوایی در بیماری یا صدمات نخاع گردنی است.(شکل)

4- پاک کردن راه هوایی : با استفاده از دو انگشت صورت می گیرد که بهتر است توسط گاز یا پارچه ای محافظت شود .(شکل)

مانور هیملیچ(Heimlich) جهت رفع انسداد راههای هوایی فوقانی : توسط فشار بر روی شکم مصدوم موجب افزایش فشار داخلی ریه ها و خروج هوای محبوس در پشت انسداد شده و نهایتا به خروج جسم خارجی منجر می گردد. توجه: هرگز این مانور را در بچه های کوچک و زیر یکسال انجام ندهید .

1- مانور هیملیچ در مصدوم هوشیار در حال ایستاده : شکل

2- مانور هیملیچ در مصدوم بیهوش:

3- خارج ساختن جسم خارجی در زنان باردار: در زنان حامله در ماههای آخر یا اشخاص چاق انجام مانور chest thrust برای خارج کردن جسم خارجی بر مانور abdominal thrust ترجیح داده می شود.

ژ- برقراری تنفس Breathing شروع تنفس مصنوعی با حفظ موقعیت صحیح راه هوایی و با دو تنفس صورت می گیرد : 1> تنفس دهان به دهان : مهمترین معیار برای تهویه مناسب بالا و پایین رفتن قفسه سینه می باشد .

تنفس دهان به بینی : در موارد جراحات حفره دهان ، شکستگی فک و عدم امکان باز کردن دهان مصدوم انجام می شود .

3> تنفس توسط ماسک جیبی (Pocketn Mask) :

توجه : یکی از عوارض مهم تنفس مصنوعی اتساع معده توسط هوای دمی است که در صورت بروز این عارضه باید بیمار را به پهلو چرخاند و به آرامی روی ناحیه اپیگاستر فشار آورید تا گاز و محتویات معده تخلیه شود.

و- برقراری گردش خون Circulation : این اقدام شامل بررسی وضعیت گردش خون و عملکرد قلب مصدوم است در فرد بیهوش مناسبترین روش جهت بررسی گردش خون ، کنترل نبض کاروتید می باشد .

نکته : حذف کردن بررسی گردش خون در شروع عملیات CPR برای امدادگران : امدادگر باید فورا پس از 2 تنفس کمکی در بیماری که تنفس ندارد ماساژ قلبی را شروع نماید . روش انجام ماساژ : محل ماساژ در بزرگسالان : بالای زائده گزیفوئید ( تحتانی استروتوم) پاشنه دست را روی ناحیه قرار داده و دست دیگر را روی ان قرار می دهیم . آرنج و بازوی فرد احیاء گر باید نسبت به قفسه سینه بیمار حالت عمود داشته باشد . نسبت ماساژ به تنفس : CPR یک نفره نسبت 30 به 2 در تمام مصدومین از شیر خواران تا بزرگسالان انجام می شود ( بجز نوزادان تازه متولد شده ) و نسبت تهویه به ماساژ 2 به 15 برای CPR های دونفره توسط تیم مراقبتی برای شیر خواران و کودکان .(قبلا در احیا یک نفره در بزرگسالان 15 به 2 و در احیای دو نفره 5 به 1 بود ).

تعداد ماساژ در حدود 100-80 بار در دقیقه می باشد . قفسه سینه باید به عمق 1.5 تا 2 اینچ ( 5-4 cm) فشرده شود .

الگوریتم مورد استفاده افراد تیم مراقبتی برای Bls بزرگسالان 1- بدون حرکت و یا پاسخ 2- تماس با 115 3- برقراری راه هوایی و تنفس 4- اگر بیمار تنفس ندارد 2 تنفس کمکی بدهید . هر 5 تا 6ثانیه یکبار تنفس کمکی بدهید و هر 2 دقیقه نبض را مجددا چک کنید. وجود نبض 5- اگر پاسخ در بیمار مشاهده نمی شود نبض او را چک کنید . آیا در مدت 10 ثانیه بطور قابل تعریف نبض بیمار راحس کنید 6- سیکلهای حاوی 30 ماساژ قلبی و 2 تنفس کمکی را شروع کنید تا زمانی که دستگاه دفیبریلاتور در دسترس قرار گیرد . ماساژ را حدود 100 بار در دقیقه انجام دهید. 7- دفیبریلاتور در دسترس قرار می گیرد.

ریتم بیمار را کنترل کنید 8- ریتم بیمار را کنترل کنید غیر قابل شوک دادن 9- یک بار شوک دهید و دوباره 5 سیکل CPR را انجام دهید 10- فورا سیکلهای CPR را شروع کنید پس از هر 5سیکل ریتم بیمار را کنترل کنید

اقدامات پیشرفته حفظ حیات : 1- راه هوایی دهانی – حلقی Air Way * نکته: راه هوایی دهانی حلقی در بیماران هوشیار نبایداستفاده شود .

3- لوله گذاری داخل تراشه : لوازم مورد نیاز : * لوله تراشه * لارنگوسکوپ 2- راه هوایی بینی حلقی : نکته : در بیماران نیمه هوشیار که قادر به تحمل راه هوایی دهانی حلقی نمی باشند قابل استفاده می باشد. 3- لوله گذاری داخل تراشه : لوازم مورد نیاز : * لوله تراشه * لارنگوسکوپ * سرنگ 10 سی سی * Airway * پنس مگیل * گوشی ، چسب و باند * دستگاه ساکشن و سوندساکشن * استیلت * ژل لوبریکانت Miller Macintosh

انواع لوله گذاری تراشه : الف – لوله گذاری تراشه از طریق دهان:Orotracheal intubation * نکته : لوله گذاری تراشه در مدت زمان 15 تا 30ثانیه صورت می گیرد . ب-لوله گذاری از طریق بینی intubation Nasotracheal: در موارد صدمات شدید دهان – جراحی های ناحیه دهان ، آسیب های نخاعی و نیاز به تهویه مکانیکی طولانی مدت استفاده می شود .

4- تهویه از طریق کاتتر ترانس تراکیال: یک روش موفق و اورژانس برای رساندن اکسیژن به مصدومی است که به دلیل انسداد راه هوایی فوقانی نمی توان از طریق دیگر او را تهویه کرد . در این روش کاتتری از طریق غشاء کریکوتیروئید وارد کرده و توسط تهویه متناوب با سرعت بالا و حجم کم به دادن تنفس مصنوعی می پردازند .

کریکوتیروتومی Cricothyrotomy : روشی است که طی آن می توان سریعا به راه هوایی مصدومی با انسداد کامل و یا صدمات بسیار شدید راه هوایی فوقانی دسترسی پیدا کرد و بطور موقت به تهویه او پرداخت. در این روش غشاء کریکوتیروئید توسط تیغ بیستوری یا چاقو باز شده و لوله ای جهت تهویه بیمار به داخل تراشه فرستاده می شود .

6- راه هوایی مسدود کننده مری Esophageal obturator airway( EOA) : از این لوله در کودکان، افراد هوشیار یا نیمه هوشیار و با سابقه بیماری های مری و سوختگی ناحیه دهان و حلق نباید استفاده شود .

7- لوله مرکب نای و مری : یادگیری اسان ، مجزا سازی راه هوایی ، کاهش خطر آسپیراسیون ،دسترسی آسان برای تهویه . 8- راه هوایی ماسک حنجره ای Laryngeal mask airway(LMA) : راهی مطمئن تر از ماسک های صورت می باشد ، احنمال اسپیراسیون کمتر می باشد و جایگذاری نسبت به لوله تراشه راحتتر می باشد .

نحوه انجام شوک دفیبریلاسیون : اندیکاسیون انجام شوک : فیبریلاسیون بطنی ، تاکی کاردی بدون نبض بطنی و ... تنظیم مقدار انرژی مورد نیاز . در دست گرفتن پدال های دستگاه ، دست راست Apex دست چپ Sternum . مالیدن مقدار زیادی ژل روی سطح پدالها فشاردن پدالها روی قفسه سینه : ** شوک قدامی کناری- پدال Apex در پنجمین فضای بین دنده ای روی خط زیر بغل طرف چپ - پدال استرنوم در دومین فضای بین دنده ای سمت راست استرنوم شوک قدامی خلفی: پدال Apex در خلف قفسه سینه ( کتف چپ) پدال استرنوم در دومین فضای بین دنده ای سمت راست استرنوم .

اعلام امادگی برای دادن شوک و روشن کردن دکمه شارژ دستگاه توجه به عدم تماس همه افراد تخلیه همزمان پدالها مشاهده صفحه مانیتور از نظر تغییرات ریتم بیمار * نکته : cardioversion یا شوک هماهنگ : تخلیه انرژی الکتریکی همزمان با موج R در الکترو کاردیو گرام را گویند در این روش دستگاه روی موج R حساس می شود تا موج الکتریکی با زمان استراحت قلب یعنی موج T برخورد نکند .

مهمترین تغییرات ایجاد شده که جدیدا در انجام CPR توسط انجمن قلب امریکا پیشنهاد گردیده است : تسهیل دستور العمل ها برای اجرای تنفس کمکی حذف مواردی که امدادگر لازم است برای تنفس کمکی ، ماساژ را متوق سازد افزایش تاکید بر اهمیت ماساژ قلبی پیشنهاد برای انجام یک ماساژ ساده با نسبت تهویه به ماساژ 30:2 برای امدادگر تنها برای همه گروهها به جز تازه متولدین پیشنهاد بر اینکه سیستمهای EMS باید حدود 5 سیکل CPR ( حدود 2 دقیقه) را قبل از به کار گیری دفیبریلاسیون در ایستهای قلبی انجام دهند .

7- پیشنهاد به اجرای 5 سیکل CPR بین بررسی های ریتم در خلال درمان ایستهای بدون نبض 8- توصیه به اینکه همه اقدامات کمکی شامل لوله گذاری تراشه ، تجویز داروها و ... با روشی انجام شوند که میزان توقف در ماساژهای قلبی به حداقل برسد . 9- پیشنهاد برای دادن فقط یک شوک پس از CPR به جای دادن 3 شوک متوالی که پس از آن باید فورا CPR مجدد با شروع ماساژ قلبی انجام شود . 10 – افزایش تاکید بر اهمیت تهویه و عدم تاکید بر استفاده از غلظت زیاد اکسیژن در نوزادان تازه متولد شده .