קורס להכשרת רופאים לשמש כפוסקים בוועדות של המוסד לביטוח לאומי מחלות אף אוזן גרון פרופ' יונה קרוננברג מנהל מחלקת אא"ג מרכז רפואי שיבא – 1990- 2009 רופא בכיר מחלקת אא"ג מרכז רפואי אסף הרופא פוסק בוועדות של המוסד לביטוח לאומי מ 1986

סעיפי המבחנים בנושא מחלות אף אוזן גרון פרק שביעי סעיפים 69 - 72 הדגשים על סעיפים עמומים דום נשימה בשינה טינטון ליקויי שמיעה סחרחורת

דום נשימה בשינה Sleep apnea disorder דום נשימה חסימתי, פריפרי - OSA דום נשימה מרכזי חסימת מעבר האוויר הפסקות נשימה נחירות יתר ל"ד, מחלות לב ירידה בריווי החמצן בדם הפרעת מעגל השינה ישנוניות יומית חידוש נשימה יקיצה הפרעה תפקודית

דום נשימה בשינה OSA בדיקת שינה Polysomnography הפרעות בשינה נחרה לילית עייפות יומית סמפטומים בדיקת שינה Polysomnography אבחנה Apnea/hypopnea index AHIמס' האפנאות/היפופנאות בשעה דירוג Respiratory disturbance index RDIמס' ההפרעות בשינה בשעה AHI/RDI scale קל – עד 20 בינוני – 20-40 קשה – מעל 40

הנחיות המוסד לביטוח לאומי קביעת שיעור הנכות במחלת דום נשימה בשינה OSA הנחיות המוסד לביטוח לאומי הפסקות נשימה ללילה היפוקסמיה זמן הירדמות

סעיפי המבחנים בנושא מחלות אף אוזן גרון

דום נשימה בשינה OSA MWT Multiple wakefulness test הפרעות בשינה נחרה לילית ישנוניות יומית הפרעה תפקודית נכות MWT Multiple wakefulness test MSLT Multiple sleep latency test Actigraphy (Holter like) DHSS Day time hypersomnolence scale תאור מהלך פעילות יומית EEG שאלון DHS Scale (0-3) נמנום בקריאה נמנום בצפיה בטלויזיה נמנום בהצגות נמנום בנהיגה נמנום אחרי האוכל קל 10-9 בינוני 12-11 קשה 15-14

טנטון Tinnitus רעש בלתי רצוני ממקור תוך גופני ניתן לשמיעה רק ע"י הנפגע כלי דם/שרירים קוכליארי טנטון סובייקטיבי טנטון אובייקטיבי - פולסטילי רעש בלתי רצוני ממקור תוך גופני ניתן לשמיעה רק ע"י הנפגע שכיחות – 4-30% מכלל המבוגרים (10% נכות קשה, נטיות אובדניות) 100,000 מקבלי מענק וקצבה בגין תחושת טנטון 700,000,000 ₪ בשנה תשלומי הביטוח הלאומי בגין טנטון

Subjective Tinnitus Causes Noise induced Head injury Infectious (Meningitis, Vestibulitis) Otological (Cerumen, Otosclerosis, Meniere) Neurological (Vestibular shwanoma, Vascular loop, MS, Migraines) Cardiovascular (Hypertension, Anemia) Metabolic (Diabetes) Pharmacologic (ototoxity) Psychological (depression) Aging (Presbytinnitus) Maxillofacial abnormalities (TMJ Costen`s syndrome)? Orthopedic (whiplash injury)?

הכרה בטנטון בדיקת הערכת טנטון מלאה הערכה סובייקטיבית ● רישומים ודיווח בתיק הרפואי ● “If the complain was not present in the medical records prior to the claim, it seemed reasonable to assume that it arose as a consequence of the interview and medical history process” בדיקת הערכת טנטון ● Pitch matching Loudness matching Residual inhibition test - RI Minimal masking level - MML Occlusion test Feldman's masking curves תאום תדירות תאום עצמה מבחן שאריתיות מיסוך מינימלי מבחן חסימה עקומות פלדמן בדיקת הערכת טנטון מלאה

הכרה בטנטון כמחלת מקצוע אטיולוגיות מוכרות טנטון מושרה רעש טנטון לאחר חבלה ישירה באוזן טנטון לאחר חבלה מוחית הוכחת רעש מזיק הוכחת חבלה אטיולוגיות "בעיתיות" טנטון בחבלת "צליפת שוט" טנטון מרכזי טנטון שאינו תמידי

קביעת הכרה ושיעור הנכות – טנטון *תקנות הביטוח הלאומי, נפגעי עבודה 1956 *חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה 1979 (קובץ התקנות, משרד הביטחון) *חוק הביטוח הלאומי 2005 סעיף 84 א'

תקנות הביטוח הלאומי, נפגעי עבודה 10% = IIסעיף 72, (4), ד, "פגיעה באוזן פנימית, חבלה אקוסטית עם עקומת שמיעה אופיינית עם רעש תמידי באוזניים" תנאים הכרחיים: 1. פגיעה באוזן הפנימית 2. חבלה אקוסטית 3. עקומת שמיעה אופיינית 4. טנטון תמידי 5. בלי/עם פגיעה בשמיעה בתדירויות הדיבור

= 10% סעיף 72, (ג), 2 תנאים הכרחיים: קובץ התקנות לעבודת הועדות הרפואיות משרד הביטחון חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה = 10% סעיף 72, (ג), 2 1. "ליקוי שמיעה בתחום צלילים גבוהים 3000, 4000 הרץ החל ב 25 דציבל בנוסף לליקוי שמיעה בתחום הדיבור. 2. טנטון קבוע המתחיל לא יותר מחצי שנה לאחר חבלה ולא יאוחר מיום ההפסקה לחשיפה לרעש" תנאים הכרחיים: 1. ליקוי שמיעה בתדירויות הדיבור! 2. ליקוי שמיעה של לפחות 25 דציבל בכל אחת מהאוזניים בתדירויות 3000, 4000 הרץ 3. טנטון קבוע 4. הופעה ראשונה תוך כדי חשיפה לרעש 5. תיעוד מתאים ברשומות הרפואיות

תוספת לחוק הביטוח הלאומי, ביטוח נפגעי עבודה 2005 סעיף 84א טנטון עקב חשיפה לרעש לא יוכר כפגיעה בעבודה אלא אם כן התקיים האמור לעיל (הכרה בליקוי שמיעה לאחר חשיפה לרעש) וכן כל אלה: 1. כושר השמיעה בתדירויות הגבוהות (3000, 4000 הרץ) פחת בשיעור של 25 דציבל לפחות בכל אחת מהאוזניים. 2. הטנטון תועד לראשונה ברשומה רפואית לפני שהמבוטח חדל לעבוד בחשיפה לרעש מזיק 3. הפגיעה בתפקוד לאחר הטנטון חייבה פניות חוזרות ונשנות לטיפול רפואי תנאי מוקדם להכרה תנאים הכרחיים: 1. הכרה בליקוי שמיעה לאחר חשיפה לרעש (אין טנטון ללא ליקוי בשמיעה) 2. ליקוי שמיעה של לפחות 25 דציבל בכל אחת מהאוזניים בתדירויות 3000, 4000 הרץ 3. תיעוד מתאים ברשומות הרפואיות 4. פניות חוזרות ונשנות לטיפול רפואי

ליקויי שמיעה קביעת נכות בליקויי שמיעה לפי ממוצע השמיעה בתדירויות הדיבור 500, 1000, 2000 הרץ ימין 50 דציבל שמאל 20 דציבל 5% נכות ימין 50 דציבל שמאל 21 דציבל 10% נכות ימין 40 דציבל שמאל 35 דציבל 15% נכות ימין 40 דציבל שמאל 36 דציבל 20% נכות

ליקויי שמיעה גרף שמיעה אודיוגרמה סוג הליקוי בשמיעה (הולכתי, עצבי) צורת גרף השמיעה (נופל, קו ישר, עולה, פעמון) התאמה בין חלקי הבדיקה השונים (PT- SRT, Disc ) אמינות הבדיקה (AC-BC, צל) התרשמות הבודק/ת

העקומה – גרף השמיעה חבלה אקוסטית פרסביקוסיס אוטוסקלרוזיס חבלה באוזן חבלה אקוסטית פרסביקוסיס אוטוסקלרוזיס חבלה באוזן חבלה בגולגולת ליקוי שמיעה פתאומי

קביעת אין קשר Malingering חוסר התאמה חבלה אקוסטית אין התאמה בין SRT לבין PT אין התאמה בין יכולת הבנת הדיבור לבין סף הבדיקה ליקויים בסיסיים בגרף השמיעה התרשמות הבודק/ת בדיקות ייעודיות (Stenger) ההשתלשלות השמיעתית גרף השמיעה אינו מתאים לפתולוגיה חבלה אקוסטית 500

סחרחורת Clinical entities presenting with vertigo Intracranial TU Acoustic neurinoma Temporal bone fracture Postraumatic vertigo Whiplash injury Presbyvertigo Cardiovascular diseases Cogan syndrome Oscillopsia Menieres disease Otitis media Otosclerosis Ototoxic drugs Perilymphatic fistula Vascular insufficiency Vestibular neuronitis BPPV MS Metabolic vertigo Migraine

סחרחורת סחרחורת שאיננה ווסטיבולרית סחרחורת ווסטיבולרית לא ניתנת לאבחנה בדיקה נוירולוגית (הדמיה) מבחנים ווסטיבולרים Clinical tests ENG Dynamic posturography Harmonic acceleration VEMP Vestibular evoked myogenic potentials Fistula tests

נכות בגין סחרחורת רק סחרחורת ממקור ווסטיבולרי – אוזן פנימית תנאים הכרחיים: 1. פגיעה באוזן הפנימית 2. פגיעה בחלק הווסטיבולרי דרגות 1. בצורה קלה – 10% 2. בצורה בינונית – 20% 3. בצורה קשה – 40% 4. בצורה חמורה – 100%

נכות בגין סחרחורת דרגות לכל סחרחורת ממקור וסטיבולרי יש ניסטגמוס 1. בצורה קלה (קיימת סחרחורת בחילה) – 10% 2. בצורה בינונית – ישנם סימנים אובייקטיביים, כגון ניסטגמוס רפלקסים פתולוגיים – 20% 3. בצורה קשה – ישנם סימנים ווסטיבולרים אובייקטיביים ספונטנים – 40% 4. בצורה חמורה – הדורשת ריתוק למיטה - 100% לכל סחרחורת ממקור וסטיבולרי יש ניסטגמוס אין סחרחורת הדורשת ריתוק למיטה בצורה קבועה – נכות זמנית מה ההבדל בין סימנים אובייקטיבים לבין סימנים ווסטיבולרים אובייקטיבים ספונטנים