بسم الله الرحمن الرحیم

Carbon Monoxide Poisonings and Deaths Dr Jarahzadeh Intensivist

C=O گاز مونواكسيد كربن چيست؟ گاز مونواكسيد كربن يك گاز بسيار خطرناك است كه قابل ديدن و بوئيدن نيست و هيچ طعمي نيز ايجاد نمي كند.بیشتر درفصل سرما(پاییز و زمستان)رخ میدهد. C=O CO (carbon monoxide) Colorless* *Tasteless *Odorless

منابع تولید co منابع داخلی کتابولیسم هم ناشی از تخریب RBC رژیم های گیاهی منابع خارجی(احتراق ناقص مواد کربن دار) دود کش.سیگار.بخاری نفتی.کرسی.پالایشگاه.

شومينه بخاري هاي بدون دودكش غيراستاندارد تنورهاي نانوايي اجاقهاي گازي چه وسايل مي توانند مونواكسيد كربن توليد كنند؟ بخاري هاي بدون دودكش غيراستاندارد تنورهاي نانوايي اجاقهاي گازي موتورهاي بنزيني و گازوئيلي شومينه پالایشگاه کرسی كباب پز زغالي

Common Sources Incomplete combustion of any carbon-based material will produce carbon monoxide. Closed or confined spaces are particularly hazardous. Common sources are: Automobiles, trucks, buses Boats, campers Gas heaters, furnaces, and hot water heaters Gas-powered generators Small gasoline engines Portable / space heaters Barbecues / fireplaces Cigarette smoke Lanterns Methylene chloride (paint stripper) Liver converts to CO Structure / wildland fires

فارماکولوژی انتشار COازالوئول به خون میل ترکیبی coبه هموگلوبین نسبت به o2حدود 200-250 اگر به هوای تنفسی1/. درصد coاضافه شود50% هموگلوبین با co باند میشود Coبه علت عدم تغیردر Pao2سبب تحریک گیرنده ها(اجسام کاروتید) نشده وبه دنبال مسمومیت باعث افزایش ریت یا عمق تنفس نمیشود. ولی در مسمومیت شدید باعث تحریک گیرنده ها می شود. مسمومیت با CO باعث 1-هاپوکسی بافتی 2-کاهش 2-3دی فسفو گلیسرات وافزایش میل ترکیبی o2باHb اثرات عمده مسمومیت با coمربوط به هپوکسی میباشد Coباعث افزایش برون ده قلبی وقدرت انقباضی قلب ودیلاتاسیون عروق کرونرشده و مصرف o2افزایش می یابد.اختلال هدایتی واریتمی

فارماکولوژی CNS پاسخ التهابی خفیف میکروگلیال تا نکروز میلین(تغییردرقسمت سفید سیستم اعصاب مرکزی در حوالی گانگلیون بازال مغز ومدولاوحوالی کورتکس) انسفالوپاتی مربوط به فقدان o2 رابدومیولیزومیوگلوبینوری اختلال در تنفس سلولی در سطح میتوکندری(باند با سیتی کروم c اکسیداز)

علايم مسموميت با مونواكسيد كربن چيست؟ مونواكسيد كربن را گاهي مقلد بزرگ مي نامند زيرا علايم مسموميت آن شبيه آنفولانزاي خفيف است. گاهي تشخيص بين آنفولانزا و مسموميت با Co بسيار سخت است.       علايم شديد                            علايم متوسط                                  علايم خفيف علايم متوسط به علاوه                   علايم خفيف به علاوه                              سردرد افزايش سرعت تپش قلب                 خواب آلودگي                                       تهوع عدم توان تكلم                                احساس ضعف                                      استفراغ آسيب مغزي مداوم                           سرگيجه                                             تحريك پذيري گرما                                              بي حالي                                          درد قفسه سينه و قلب تشنج                                           سردرد شديد                                        تاري ديد مرگ                                             مشكل در فكر كردن                               معمولاً مشخص مسموم متوجه علايم ضعيف نمي گردد و به سرعت به سمت علايم شديد و حتي مرگ، پيش مي رود. به همين دليل نشانگر مونواكسيد كربن در منزل حتماً بايد وجود داشته باشد.

Signs and Symptoms SpCO % Clinical Manifestations 0-4% None - Normal 5-9% Minor Headache 10-19% Headache, Shortness of Breath 20-29% Headache, Nausea, Dizziness, Fatigue 30-39% Severe Headache, Vomiting, Vertigo, ALOC 40-49% Confusion, Syncope, Tachycardia 50-59% Seizures, Shock, Apnea, Coma 60% -up Coma, Death Koster LA, Rupp T.The Silent Killer, Recognizing and Treating Carbon Monoxide Poisoning. JEMS. October 2005

طبقه بندی علایم مسمومیت با CO ممکنست فاقد علامت باشد.تعدادی ازمسمومین احساس سردرد درناحیه فرونتال دارند درصد اشباع Coبین 20تا30درصد سردرد درحد متوسط.شدیدوبسیارشدیدوحداقل 6ساعت طول میکشد.افزایش تعداد نبض.حالت کسالت وخستگی.اختلال درقضاوت وزمان واکنش.افراد راننده درمعرض خطرند.

طبقه بندی علایم مسمومیت با CO افزلیش ریتم تنفس وقلب-هایپوتانسیون(کلاپس قلب وعروق) سردرد بسیارشدید باتهوع واستفراغ-سرگیجه-تاری دید-اختلال درقضاوت-دردسینه درصد اشباع Coبین 40تا60درصد ضعف وعدم هماهنگی بدن(اتاکسی) همراه با خواب الودگی از علائم غالب میباشد.سنکوب-کلاپس شدیدودر50تا60درصدتنفس شین استوک شده –تشنج باغلظت کربوکسی هموگلوبین بالای 50درصد رخ می دهد

طبقه بندی علایم مسمومیت با CO دراین مرحله قربانی بیهوش بدون هیچ تلاشی برای جان خویش ازبین میرود کمای عمیق-تشنجات متناوب-شوک ودرنهایت مرگ(انوکسی ونارسائی قلب وتنفس) میونکروز-نارسائی کلیه –نوروپاتی-نوریت رتروبولبار-TTP ازعلائم مسمومیت شدید میباشند

تشخیص بالینی 1-شرح حال تماس با co 2-معاینه فیزیکی بانور کافی(نور خورشید)وپیدا کردن رنگ خاص مسمومیت(رنگ صورتی یا گیلاسی پوست ومخاط) درصورت مثبت بودن این علامت تشخیص تقریبا“100درصد است.

تستهای تشخیصی 1-ABG(Spo2 کاهش و Pao2تقریبا“ نرمال) 2-Pulse Co-oximetry 3-ترکیب 1سی سی ازخون بیماربا10سی سی سرم قندی یا اب وبه این مخلوط 1سی سی هیدروکسید سدیم 5درصد اضافه میکنیم درصورت مسمومیت بالای20درصد به رنگ زرد کاهی وزیر20درصد رنگ گیلاسی نمونه خون حفظ شده ودرعدم مسمومیت به رنگ قهوه ای متمایل میشود

RAD-57 Pulse CO-Oximeter

یافته های ازمایشگاهی CBC(wbcنرمال ویا لوکوسیتوزراتا حد 18000ویا بیشتر نشان میدهد UA(ذرصورت میونکروز وگرفتاری کلیه ,البومینوری-هماچوری-گلیگوزوری-هموگلوبینوری رانشان میدهد ECGمثبت دال براسیب میوکارد است Chest xray(انفیلتراسیون درصورت ادم ریه-پنومونی اسپیریشن) تعیین سطح سرمی coبه صورت تعیین درصد COHbبااستفاده ازروش اسپکتروفوتومتری ویاتجزیه coالوئولی باروش cohn

عوارض مسمومیت با گازCo کلاپس پس ازبهبود وقتی میزان کربوکسی هموگلوبین به کمتراز 50درصد رسید,بیمار هوشیاری خود رابه دست می اورد. چون دراین حالت فشاراکسیژن شریانی پایین است (Pao2کمتراز40درصد)بافعالیت به علت عدم اکسیژن گیری مغزبیماردچارغش ویاسنکوب میشود. فرم سنکوب مشابه حالتی است که به اصطلاحOxygen want میگویند.

عوارض مسمومیت با گازCo ادم ریوی وبرونکوپنومونی اسیب های دستگاه عصبی معمولا“ 2تا4روز پس ازالودگی دچار این عارضه میشوند.بخصوص افراد مسن اسیب های دستگاه عصبی اختلال سطح هوشیاری-خواب الودگی-اغماء- سختی چرخ دنده ای((cogwheel rigidity-حالت کمانی opisthotonic posturing))-شلی یا سفتی انتهاها وبابنسکی مثبت . عوارض خارج هرمی وعوارض مخچه ای از عوارض عصبی معمول دراین مسمومیت میباشند

عوارض مسمومیت با گازCo معمولاشایعترین یافته بی سروصدای مسمومیت با coعوارض دیررس عصبی-روانی میباشد.که درعرض1تا3هفته بعدازمسمومیت رخ میدهد(سرخوشی-اختلال درقضاوت-اختلال درتمرکزکه به همراه انسفالوپاتی قسمتهای گرفتار فرونتال وپاریتال ایجاد postanoxic encephalopathyوفرم شایع ان پارکینسون می کنند که بعد ازچند هفته منجر به مرگ می شود عوارض عصبی روانی به سطح هوشیاری بیمار درزمان پذیرش بستگی دارد.نه به طول مدت تماس ونه به پیک سرمی همگلوبین اشباع با co

عوارض مسمومیت با گازCo CTscan Brain سی تی اسکن هشت روز بعد از تماس تغیرات اختصاصی به صورت 1-برداشت ماده حاجب دراطراف گانگلیون بازال ویا هسته های دندانی 2-کاهش دانسیته درناحیه گلبوس پالیدوس که پیش اگهی خوبی ندارد.

عوارض مسمومیت با گازCo عوارض قلبی تغیرات تروفیک-تاثیرهای پوستی کاهش BP-اریتمی های کشنده-اختلال هدایتی(تاکی کاردی سینوسی-فلوتروفیبریلاسیون دهلیزی-PVC-VT-VF) انژین وانفارکتوس قلبی ودرنهایت ایست قلبی تغیرات تروفیک-تاثیرهای پوستی الف-زخم بستر(پاشنه پا-ناحیه ساکروم-پشت سر) به علت وضعیت بیماردرحالت استراحت طولانی دربستر واختلال در اکسیژن گیری نسجی ثانویه به هایپوکسی, گانگرن اندام ها پدیده نادری است.

عوارض مسمومیت با گازCo ب-میو نکروزورابدومیولیز ج-ضایعات تاولی دراثرلیزوله شدن عضله ثانویه به فشاروضعیتی واختلال در سیرکولیشن عضومی باشد. نارسائی کلیه به علت رسوب میوگلوبین در توبول ها اتفاق می افتد. ج-ضایعات تاولی بیشتردرمناطق تحت فشارایجاد می شود.علت این عارضه اختلال درخونگیری نقاط مبتلاست.

عوارض مسمومیت با گازCo عوارض بینائی وشنوائی اختلال بینائی به صورت کاهش قدرت بینائی-افزایش استانه دید ودرک نور-کوری موقت یادائمی-نقاط کوردرمیدان دید یا اسکوتوم-خونریزی شبکیه-پرخونی وریدهای شبکیه-نوریت رترو بولبر بهبود تدریجی بوده وتامحوشدن co از خون بتاخیرمی افتد.

Treatment

اقدامات درمانی مسمومیت با CO با انجام اقدامات زير مي توانيم جان مصدومين را نجات دهيم: ¯   مصدوم را سريعاً به هواي آزاد انتقال دهيم. ¯  سريعاً به اورژانس تلفن بزنيم و كمك بخواهيم. ¯   براي بيمار بيهوش سريعاً بايد استفاده از اكسيژن ۱۰۰% را شروع كرد. ¯   اگر بيمار دچار قطع تنفس شده سريعاً بايد عمليات احياء قلبي عروقي شروع شود. هميشه بايد اين نكته را مد نظر داشته باشيم كه كمك كننده ها خود نبايد در معرض گاز مونواكسيد بصورت طولاني مدت باقي بمانند زيرا خودشان مصدوم خواهند شد و ديگر نمي توانند كمك كنند

اقدامات درمانی مسمومیت با CO اکسیژن هیپرباریک اکسیژن خالص بافشاری معادل 2/5-3برابر فشار اتمسفریک همزمان به سیستم تنفسی وخارج بدن داده میشود. ادامه درمان تازمانی است که درصداشباع هموگلوبین با Co به حد10تا20 درصد تقلیل یابد. نیمه عمر COبا اکسیژن هیپرباریک 20-30دقیقه میباشد اندیکاسیون استفاده ازاکسیژن هیپرباریک: COHb>40%- COHb>15%درحاملگی-COHb>20%دربیماران مبتلا به بیماری زمینه ای قلبی -علائم نورولوژیک بویژه علائم مخچه ای-تغیراتECG-

اقدامات درمانی مسمومیت با CO اکسیژن صددرصد توسط ماسک دارای رزروال بگ بافلوی 10لیتر دردقیقه انجام پذیر میباشد زمان درمان با این روش یک ساعت میباشد تجویز اکسیژن تازمانی که سطحCOHb به کمتراز5درصد برسد نکته: نیمه عمرCOدرتنفس باهوای معمولی حدود6ساعت میباشد ترانسفیوژن خون تازه میتواند جهت تسریع دفعCOازخون وورودهموگلوبین عاری ازCO مفید واقع شود که زمان مناسب در30دقیقه اول وبه مقدار4واحد میباشد.

چه افرادي در معرض خطر بيشتري قرار دارند؟ ۱- جوشكارها ۲- مكانيك ها ۳- آتش نشانها ۴- افرادي كه با مواد آلي شيميايي كار مي كنند. ۵- افراد شاغل در صنعت سفيد كننده هاي فلزي ۶- افراد شاغل در ترمينالهاي اتوبوس ۷- افسران پليس ۸- رانندگان تاكسي ۹- تمام كارگراني كه در محيط هاي بسته از چراغهاي نفتي جهت گرم كردن محيط كار استفاده مي كنند.  تمام خانواده هايي كه براي گرم كردن منزل از بخاريهاي بدون دودكش غيراستاندارد و چراغهاي نفتي استفاده مي كنند

جهت كاهش احتمال بروز مسموميت در محل كار بايد به نكات زير توجه كرد: ۱-  يك سيستم تهويه هوا بايد در محيط باشد. ۲-  با بررسي دائمي، هميشه از سلامت و استاندارد بودن دستگاههاي گرمازا و وسايل غذاپزي اطمينان حاصل نمائيد. ۳-  سعي كنيد وسايل و موتورهاي احتراقي را با وسايل الكتريكي و وسايلي كه با باطري كار مي كنند جايگزين نمائيد. ۴- به اين نكته توجه نمائيد كه وسايل بنزين سوز حتماً بايد در محيط باز استفاده شوند. ۵-  اگر خطر وجود گاز Co در محيط كار وجود دارد حتماً از هشداردهنده هاي مونواكسيد كربن در محيط استفاده نمائيد.   كاركنان را در خصوص منابع آلودگي Co 6- طريقه برخورد با آن آموزش دهيد

چه كنيم تا  احتمال مسموميت با مونواكسيد كربن را به حداقل برسانيم؟ ۱-  در محيط كار هر گونه وضعيتي كه مي تواند منجر به مسموميت با مونواكسيد كربن باشد را به كارفرما اطلاع دهيد. ۲- هميشه نسبت به وضعيت تهويه محيط كار و منزل هشيار باشيد مخصوصاً اگر از وسيله گرمازاي احتراقي استفاده مي كنيد. ۳- چنانچه حالت تهوع، سرگيجه و خواب آلودگي داشتيد سريعاً بقيه را در جريان بگذاريد. و اگر مشكوك به مسموميت با مونواكسيد كربن هستيد سريعاً محيط را ترك كنيد. ۴-  چنانچه به دكتر مراجعه كرديد حتماً به پزشك اطلاع دهيد كه احتمالاً در محيط آلوده به مونواكسيد كربن بوده ايد. 5-هرگز در محيط هاي در بسته از وسايل احتراقي غيراستاندارد استفاده نكنيد

Questions? Thank you for attention !

با سپاس