Acne Vulgaris Dr. M.Ebrahim zadeh Assistant professor of Dermatlogy S.S.U

Definition: بیماری التهابی مزمن واحدهای پیلوسباسه سبوره، کومدون های سرباز وسربسته، پاپول های قرمز، پوسچول، در موارد شدید ندول و سودوسیست و گاهاً اسکار

Pathogeness: 1- Increased Sebum Production 2- Hyper cornification of the pilosebaceous duct 3- Abnormality of the microbial flora (P. acnes) 4- Inflammation

1- Increased Sebum Production 2- Hyper cornification of the pilosebaceous duct 3- Abnormality of the microbial flora (P. acnes) 4- Inflammation

Natural history: Genetic factors: شروع در دوره نوجوانی و بهبودی در دهه سوم. پیک شیوع در 17-14 سالگی در دختران و 19-16 سالگی در پسران. شیوع اکنه از 100- 30% . بیماری در 17- 7% افراد بعد از 25 سالگی ادامه می یابد. در 8% بیماران بعد از 25 سالگی بیماری شروع می شود. در سن چهل سالگی 1% آقایان و 5% خانمها از آکنه رنج می برند. Genetic factors: شیوع در دوقلوهای همسان مشابه یکدیگر. در اکنه های شدید و پایدار سابقۀ فامیلی بیماری شدید و پایدار وجود دارد.

Aetiology of Acne: 1- seborrhea 2- comedo formation (Comedogenesis) 3- Colonization of the Intrafollicular duct with P.acnes 4- Inflammation

Seborrhoea: افزایش ترشح سبوم پیش زمینه ایجاد آکنه. شدت آکنه با میزان ترشح سبوم ارتباط دارد. ترکیب سبوم: شامل: Waxe sters, squalene, Triglylcerides, cholesterol esters, Free cholesterol می باشد. - در سبوم بیماران مبتلا به آکنه اسکوالن و واکس استر افزایش و Fatty acids کاهش می یابد ولی Free Fatty Acids های خاص افزایش می یابد. - Linoleic Acid در اپی درم و کومدونها کاهش می یابد و باعث ductal hyper cornification می شود.

فعالیت غدد سباسه تحت تاثیر آندروژنهای آدرنال و گونادها می باشد فعالیت غدد سباسه تحت تاثیر آندروژنهای آدرنال و گونادها می باشد.(تستوسترون، DHEAS) سطح تستوسترون در مردان دچار آکنه بالاتر از حد نرمال نیست. در خانمها در صورت همراهی هیرسوتیسم و ریزش مو و اختلال mens بررسی لازم است. شایعترین بیماری هورمونی همراه آکنه PCOS می باشد. آزمایشات هورمونی در روز 3-1 قائدگی و شامل SHBG, Testosterone, Prolactin, FSH, LH, DHEA, Androstenedione. در صورت شک به Adrenal hyperplasia Late- onset congenital کورتیزول 9 صبح و 17  -Hydroxy progesterone DHEA-S : آندروژن با منشا آدرنال

Comedone Formation: - Hypercornification داکتال نقش اساسی در ایجاد کومدون. - فاکتورهای موثر: ترکیب لیپیدهای سبوم- سیتوکاینهای موضعی(IL – 1 ) و باکتریها - کاهش Linoleic Acid - آندروژنها در کومدوژنزیس نقش مهمی دارند. - بعضی از ترکیبات مواد آرایشی کومدوژنیک هستند.

P.acnes and Acne: - آکنه بیماری عفونی نیست. - P.acne موجود در Pilosebaceous ducts باعث التهاب می شود. - S.epidermidis و M.furfur هم وجود دارند و نقش کنترلی روی P.acne دارند. - سبوره باعث افزایش P.acne می شود. - P.Acne آنزیمهای هیدرولیتیک تولید می کند که باعث آسیب بافتی می شود.

Inflammation: التهاب توسط CD4+ helper cells و ماکروفاژها صورت می گیرد. آکنه بیماری التهابی است که توسط پاسخ Th1 ایجاد می شود. IL-12 و TNF- و IFN- در فولیکولهای افراد مبتلا به آکنه وجود دارد. IL – 1 مدیاتور اصلی التهاب و ایجاد کومدون می باشد. جدیداً نقش Leukotriene B4 در ایجاد التهاب آکنه بررسی شده است.

Clinical Features: بیماری التهابی- Polymorphic 99% در صورت(face)- 60% در پشت(back) و 15% بر روی(chest) White and black) Comedones) papules and pustules nodules و pseudocyst اسکار PIH

عوامل موثر بر روی اکنــــــــــــه: الف- Diet: هیچ مطالعه علمی تاکنون نقش مواد غذایی در Acne را ثابت نکرده است. ب- Premenstrual flare: - 70% زنان 7-2 روز قبل از قائدگی از بدتر شدن ضایعات شکایت دارند. - دلیل شاید تغییرات hydration اپیتلیوم پیلو سباسه باشد. - پروژسترون دارای اثرات Pro-Inflammatory می باشد.

عوامل موثر بر اکنه: ج- Sweating: د- Ultaviolet radiation: - تعریق و کار در آب و هوای گرم و مرطوب مثل آشپزی در 15% موارد باعث بدتر شدن آکنه می شود. د- Ultaviolet radiation: نور آفتاب می تواند باعث بهبودی آکنه شود. ولی مطالعات اخیر این اثر را ثابت نکرده است. هـ- occupation: - کار با مواد روغنی و نفتی و- Smoking and acne

Psychosocial effects of acne: استرس می تواند باعث ایجاد و تشدید آکنه شود. Acne excoriee نقش استرس در تولید ACTH آکنه در 70% باعث ایجاد شرم و در 63% باعث خجالت و اضطراب و در 67% باعث کاهش اعتماد به نفس میشود. اختلالات سایکولوژیک ربطی به شدت آکنه ندارد آکنه گاهاً حتی منجر به خودکشی می شود.

Differential diagnosis: - Rosacea - Perioral dermatitis - Milia - Folliculitis - Pityrosporum folliculitis

Treatment: درمان 8 – 6 ماه - شروع اثر داروها آهسته و گاهاً با تاخیر چند ماه - در آکنه mild داروهای موضعی - در آکنه متوسط داروهای موضعی به همراه داروهای خوراکی - در آکنه شدید، داروهای خوراکی و در صورت نیاز Isotretinoin خوراکی

Topical acne Therapies: 1- Topical retinoids: Tretinoin Isotretinoin gel Adapalene اثرات دارو از طریق مهار ایجاد کومدون، پاره شدن کومدونها و همچنین اثرات ضدالتهابی عوارض: قرمزی، پوسته ریزی، خشکی پوست

Topical acne Therapies: 2. Benzoyl peroxide - اثر آنتی میکروبیال، و ضد التهاب و کومدولیتیک ضعیف - این دارو آنتی بیوتیک نیست بنابراین مقاومت داروئی کمتر اتفاق می افتد. - عوارض کم و شامل: Irrition 3. Topical antibiotics - Erythromycin - Clindamycin - Tetracycline - امروزه مقاومت داروئی P.acne به این داروها زیاد شده است. 4. Azelaic Acid - اثرات ضد التهابی، کاهش P.Acne و کاهش کومدون 5. Salicylic Acid

Oral Therapy: 1- oral antibiotics: جهت درمان آکنه شدید و آکنه متوسط که به درمان موضعی جواب نداده است و آکنه Truncal مدت درمان 6-3 ماه تاثیر به دلیل اثرات آنتی باکتریال و ضد التهابی - Tetracycline - doxycycline - minocycline - Erythromycin - Azithromycin - Clindomycin - Trimethoprim

Oral Therapy: 2. Hormonal Treatments: موارد مصرف شامل: الف- درمان آنتی بیوتیکی تاثیر نداشته باشد. ب- اختلال mense وجود داشته باشد و یا سایر اثرات مفید آن مثل Contraception مدنظر باشد. ج- عدم دسترسی به Isotretinoin Low dose glucocorticoids in late – onset congenital Adrenal Hyperplasia Ocp (Drosperinone) cyproterone compound Spironolactone Cyproterone Flutamide

Oral Isotretinoin: عوارض: 13 – Cis – retinoic Acid آنالوگ سنتتیک Vit A انقلابی در درمان آکنه از سال 1982 مکانیسم تاثیر دارو از طریق تاثیر روی هر 4 عامل پاتوژنز بیماری 90% ترشح سبوم را کاهش می دهد(مهمترین عامل درمان) دز 0/5 – 1 mg / kg / days و دز توتال 120-150 mg / kg حاملگی در حین درمان و یک ماه بعد از قطع دارو ممنوع است. عوارض: 1- Teratogenicity 2- خشکی لب و مخاطها 3- درماتیت 4- خون دماغ 5- خشکی پوست 6- درد مفاصل و سردرد 7- Depression 8- Paronychia 9- hair loss

سایر انواع آکنــــــــــــــــــــــــــــه: 1- Acne Excoriee 2- Drug – Induced acne پاپول و پوسچول در تنه و upper trunk بدون کومدون - کورتیکو استروئید - استروئیدهای آنابولیک - داروهای ضد تشنج - لیتیوم - ایزونیازید

سایر انواع آکنــــــــــــــــــــــــــــه: 3. Endocrine Acne 4. Cosmetic Acne 5. Childhood and Infantile Acne 6. Oil and tar Acne

Severe Acne Variants: 1- Acne Conglobata: 2. Acne Fulminans: بیشتر در مردان و بدون علائم سیستمیک ضایعات بیشتر در تنه و اندامها و buttock پاپول و ندولهای التهابی و متعدد و دردناک به همراه ایجاد آبسه و فیسچول و در نهایت اسکار 2. Acne Fulminans: بیشتر در مردان و تنه شروع سریع، تب، علائم سیستمیک و فرم شدید آکنه، آرترالژی، لوکوسیتوز، کاهش وزن، بی اشتهایی، اسپلنومگالی، درگیری استخوان(استئومیلیت)

gram negative folliculitis: یکی از عوارض درمان آکنه با آنتی بیوتیکهای خوراکی و گاهاً موضعی پوسچول های فولیکولار کوچک و به صورت ناگهانی اطراف دهان و بینی در کشت میکروبهای گرم منفی مثل کلبسیلا و E.Coli و پروتئوس رشد میکند. درمان، قطع داروی مورد مصرف و استفاده از آمپی سیلین و یا تری متوپریم و یا بهترین درمان Isotretinoin .