Irina Pupkeviča, MF VI Konsultants: prof. O. Kalējs Trombembolijas riska novērtēšana, prevencija un tās efektivitāte pacientiem ar ātriju fibrilāciju Irina Pupkeviča, MF VI Konsultants: prof. O. Kalējs

Ātriju fibrilācija ir visplašāk izplatītais aritmijas veids pasaulē Ātriju fibrilācija ir visplašāk izplatītais aritmijas veids pasaulē. Cilvēkiem ar ĀFib mirstība ir divreiz lielāka nekā cilvēkiem ar sinusa ritmu. Vairāk nekā viena trešdaļa hospitalizācijas gadījumu, kas saistīti ar sirds ritma traucējumiem, ir ĀFib dēļ. Tiek prognozēts, ka laikā posmā no 2010. gada līdz 2060. gadam Eiropas Savienībā pacientu skaits ar ĀFib vecumā virs 55 gadiem dubultosies. Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 143-145 lpp. Apostolakis, S., Haesler, K., Oeff, M. et al. Low stroke risk after elective cardioversion af atrial fibrillation: An analysis of the Flec- Sl trial. International Journal of Cardiology, 2013, N 4, vol. 168, p. 3977-3981.

Definīcija Ātriju fibrilācija ir supraventrikulāra aritmija, kam raksturīga nekoordinēta priekškambaru aktivācija ar konsekventu priekškambaru mehāniskās funkcijas pasliktināšanos. Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus dokuments ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.

Izplatība Biežāk vīriešiem Sastopamība pieaug līdz ar vecumu: zem 60 g.- 1% 65 g. - 5% >80 g. – 10% Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 143,145 lpp. Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus dokuments ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.

ĀFib formas Pirmreizēja (pirmo reizi fiksēta ĀFib, kas ir dokumentāli vai klīniski pierādīta); Paroksismāla (spontāni izbeidzas bez ārējo faktoru ietekmes; var ilgt līdz 7 dienām, tomēr parasti nepārsniedz 48 stundas); Persistējoša (ilgāka par septiņām diennaktīm un spontāni nebeidzas, nepieciešama farmakoloģiskā vai elektriskā kardioversija); IIgstoši persistējoša (ilgums ≥1 gadu; nepieciešama terapija ritma kontrolei) Permanenta (sinusa ritma atjaunošana nav iespējama vai iespējama uz īsu laiku, bet nav iespējama tā stabilizācija) Camm, A.J, Kirschhof, P., Gregory, Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2010, N 19, vol.31 p. 2369-2429

Klīniskie iemesli Pamata iemesli AH (KK hipertrofija diastoliskā sirds mazspēja) KSS Dilatācijas kardiomiopātija Hipertireoze Sirdskaites Akūti iemesli Alkohols Ķirurģiskās operācijas Akūts MI Miokardīts, perikardīts PATE, plaušu slimības 30-40% paroksizmālas, 20-25% persistējošas Āfib ir idiopātiskās. Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus dokuments ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.

Klīniskās izpausmes Asimptomātiska līdz 90% Sirdsklauvju sajūta Pārsitieni Vājums Elpas trūkums Galvas reiboņi Retāk sāpes sirdī, plaušu tūska, ģīboņi Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus dokuments ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.

http://www.medvarsity.com/content/DEM/Module1/1_3_6.aspx

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/atrial-fibrillation/

http://www. osceskills http://www.osceskills.com/e-learning/subjects/electrocardiography-ecg/

sistēmiskās embolijas ASM attīstība/HSM negatīva dinamika ĀFib komplikācijas: išēmiskie insulti sistēmiskās embolijas ASM attīstība/HSM negatīva dinamika demences attīstība 2x augstāka mirstība Apmēram 20-25% no cerebrāliem infarktiem ir kardioemboliski, galvenokārt saistībā ar ĀFib. Latvijā kardioemboliski insulti sastopami biežāk un sastāda 44% no visu cerebrāla infarkta pacientu īpatsvara. Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus dokuments ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.

Ārstēšanas mērķis Farmakoterapija Nefarmakoloģiskie pasākumi Ritma kontrole Sinusa ritma atjaunošana (kardioversija) Propafenons Amiodarons Prokainamīds Elektriskā (ārēja) kardioversija Implantējamais kardioverters Ritma kontrole (sinusa ritma uzturēšana) Etazicīns Sotalols Dronedrons Plaušu vēnu izolācija un/vai ātrija aritmogēno zonu ablācija Frekvences kontrole BAB KKB(verapamils, diltiazems) Digoksīns AV mezgla ablācija ar biventrikulāra EKS implantāciju Trombembolijas profilakse Varfarīns Aspirīns(ja zems risks) Klpidogrels kopā ar aspirīnu, ja ir kontrindikācijas POAK Trombīna inhibitori un Xa faktora inhibitori Kreisā ātrija austiņas izolācija Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus dokuments ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.

Trombembolijas risks pacientiem ar ĀFib nav vienāds Trombembolijas risks pacientiem ar ĀFib nav vienāds. Tādēļ katram pacientam ir ļoti svarīgi to individuāli izvērtēt, lemt par antitrombotiskās terapijas nepieciešamību un noteikt ar to lietošanu saistīto asiņošanas risku Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.

Trombembolijas riska izvērtēšanas skalas CHADS2 CHA2DS2- VASc Riska pakāpju skalas Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 143,145 lpp.

CHADS2 CHADS2 riska skala C-hroniska sirds mazspēja (1 punkts) H- arteriāla hipertensija (1 punkts) A- vecums > 75 gadiem (1 punkts) D- cukura diabēts (1 punkts) S-insults/TIL (2 punkti) Kopā: 6 punkti Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.

Saīsinājuma atšifrējums CHA2DS2- VASc Saīsinājuma atšifrējums Punkti C- sirds mazspēja, kreisa kambara izsviedes frakcija ≤40% 1 H- arteriāla hipertensija (arī ārstēta) A- vecums ≤ 75 gadi 2 D- cukura diabēts S- insults, transitora išēmiska lēkme, trombembolija V- vaskulāra slimība: miokarda infarkts anamnēzē, perifēro artēriju slimība, aortas ateroskleroze (arī koronāro artēriju ateroskleroze, miega artēriju ateroskleroze) A- vecums 65-74 gadi S- sieviete Kopā: 10 punkti Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.

Riska pakāpju skala Riska kategorija Terapija Nav riska faktoru Aspirīns 81-325 mg/dn Viens mērens riska faktors Aspirīns 81-325 mg/dn vai varfarīns (INR 2.0-3.0, mērķis 2.5) Jebkurš augsta vai vairāk nekā viens mērena riska faktors Varfarīns (INR 2.0-3.0, mērķis 2.5) Mehāniskie sirds vārstuli >2.5) Zema riska faktori Mērena riska faktori Augsta riska faktori Sieviete Vecums 65-74 gadi KSS Tireotoksikoze Vecums 75 gadi un vairāk Hipertensija HSM KK IF <35% vai CD Insults anamnēze TIL, embolija Mitrāla stenoze Mehāniska sirds vārstuļa protēze Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 143,145 lpp.

Viena pētījumā tika atrasta korelācija starp CHADS2 riska skalā aprēķināto punktu skaitu un transezofagealā ehokardiogrāfijā (TEE) konstatētajiem trombiem kreisajā priekškambarī (KP) vai kreisā priekškambara austiņā (KPA) AFib pacientiem pirms EKV. Trombu prevalence KP vai KPA pieauga līdz ar CHADS2 riska skalas punktu pieaugumu (2.3%, 7%, 8.5%, 9.9%, 12.3% un 14.1% atbilst 0, 1, 2, 3, 4, 5 un 6 punktu skaitam, p=0.01). Tomēr zīmīgam pacientu skaitam ar CHADS2 riska skalas punktu skaitu 0 vai 1 TEE tika konstatēti trombi KP vai KPA. Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.

CHA2DS2- VASc skalas efektivitāte salīdzinājumā ar CHADS2 skalu tika pierādītā pētījumā, kurā tika konstatēts, ka pacienti, kam CHADS2 punktu skaits ir nulle, ne vienmēr atbilst zema riska grupai. Insultu/trombemboliju skaits šiem pacientiem pēc gada svārstās no 0,84% (CHA2DS2- VASc=0) līdz 3,2% (CHA2DS2- VASc=3). [19] Pašlaik Eiropā lielākajā daļa klīniku (93,2%) trombembolijas riska izvērtēšanā pielieto CHA2DS2-VASc skalu un CHADS2 skala joprojām tiek izmantota 6,6% klīniku. [20] Tavernier, R., Duytschaever, M. Cardioversion for atrial fibrillation in the real world: there is room for improvement. Europace, 2012, N. 5, vol.14, p. 617-618 Tendera, M., Syzdół, M., Parma, Z. ARISTOTLE RE- LY on the ROCKET. What’s new in stoke prevention in patients with atrial fibrillation? Cardiology Journal, 2012, N 1, vol. 19, p. 4-10.

Asiņošanas riska vērtēšanas skalas HAS-BLED HEMMORR2AGES (nieru/aknu slimība, pārmērīga alkohola lietošana, onkoloģiskās saslimšanas, vecums <75 gadi, samazināts trombocītu skaits vai izmainīta to funkcijas, atkārtotas asiņošanas risks, arteriāla hipertensija (nekontrolēta), anēmija, ģenētiskie faktori, palielināts kritiena risks, insults) ATRIA (anēmija, smaga nieru slimība, vecums, asiņošana anamnēzē, hipertensija)

Saīsinājuma atšifrējums HAS-BLED skala Burts no skalas Saīsinājuma atšifrējums Punkti H Arteriāla hipertensija (nekontrolēta) – sistoliskais asinsspiediens >160 mmHg 1 A Traucēta (samazināta) nieru un aknu funkcija Traucēta nieru funkcija – hroniska dialīze, niere transplantācija vai seruma kreatinīns ≥200 µmol/l (ņemt vērā GFĀ) Traucēta aknu funkcija – hroniska aknu slimība (ciroze), bilirubīns asins analīzēs 2 reizes lielāks par augšējo normas robežu, ALAT, ASAT līmenis 3 reizes lielāks par augšējo normas robežu 1-2 S Insults B Asiņošana anamnēzē (vismaz viena no pazīmēm: intrakraniāla hemorāgija, hospitalizācija asiņošanas dēļ, hemoglobīna pazemināšana par 2 g/l un/vai hemotransfūzija L Labils (bieži ārpus mērķa) INR, lietojot varfarīnu E Vecums > 65 gadi D Alkohola vai zāļu (aspirīns, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu) vienlaicīga lietošana Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.

Trombembolijas profilakse Atkarība no aprēķināta trombembolijas riska, tiek rekomendēta šāda taktika: CHA2DS2- VASc ≥2 ir absolūti indicēta POAK lietošana regulāri un ilgstoši CHA2DS2- VASc =1 ir ļoti ieteicama POAK lietošana regulāri un ilgstoši izņemot sievietes < 65 gadiem). Individuāli jāizvērtē riskus un ieguvumus CHA2DS2- VASc =0 nav indicēta nekāda antitrombotiskā terapija Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.

Kardioembolijas profilakses nolūkos ir izmantojama viena no 4 POAK alternatīvām: varfarīns dabigatrāns rivaroksabāns apiksabāns Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.

Perorālo antikoagulantu izvēles algoritms Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.

Pacientiem pirms plāna EKV vismaz 3 nedēļas pirms un 4 nedēļas pēc (vēlams 3 mēn.) jālieto POAK- varfarīnu ar nosacījumu, ka INR ir robežās starp 2,0 un 3,0 vai dabigatrānu (pārliecinoties par līdzestību) Citiem JPOAK pašreiz nav publicēto pētījumu par EKV drošumu bez transezofagālās ehokardiogrāfijas veikšanas Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.

Taktika pie augsta asiņošanas riska HAS – BLED ≥3 – augsts asiņošanas risks Nav indikāciju atcelt POAK, pāriet uz antiagregantiem Avveroes pētījumā apixaban pret aspirīnu līdzīgs smagas asiņošanas risks (1.4% pret 1.2%) pie izteikti samazināta cerebrāla infarkta incidence apixaban grupā Indikācija izvērtēt iespēju ietekmēt potenciāli koriģējamos riska faktorus Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.

Dabigatrāna eteksilāts Rivaroksbāns Apiksabāns Darbības mehānisms Tiešs trombīna inhibitors Tiešs Xa faktora inhibitors Biopieiejamība 6% 60-80% 50% Max koncentrācijaa(st) 3 Pussabrukšanas periods(st) 12-17 5-13 9-14 Izvade 80% nieres 2/3 aknas;1/3 nieres 25% nieres, 75% fēces Deva 110/150 mgx2 20x1 5mgx2

Rivaroksbāns (ROCKET-AF) Apikasbāns (ARISTOTLE) Iznākumi (% gadā) Dabigatrāns (RE-LY) Rivaroksbāns (ROCKET-AF) Apikasbāns (ARISTOTLE) Varfarīns Dabigatrāns 150mg Dabigatrāns 110mg Rivaroksabāns Apiksabāns Insults/ sistēmiskā embolija 1.69 1.11 1.53 2.4 2.1 1.6 1.27 Išēmisks insults 1.2 0.92 1.34 1.42 1.05 0.97 Hemorāģisks insults 0.38 0.10 0.12 0.44 0.26 0.47 0.24 MI 0.64 0.81 0.82 1.1 0.9 0.61 3.94 Mirstība 4.13 3.64 3.75 2.2 1.9 3.52

Rivaroksbāns (ROCKET-AF) Apikasbāns (ARISTOTLE) Iznākumi Dabigatrāns (RE-LY) Rivaroksbāns (ROCKET-AF) Apikasbāns (ARISTOTLE) Varfarīns Dabigatrāns 150mg Dabigatrāns 110mg Rivaroksabāns Apiksabāns Nozīmīga asiņošana 3.36 3.11 2.71 3.4 3.6 3.09 2.13 Intrakraniāla 0.74 0.30 0.23 0.7 0.5 0.8 0.33 Ekstra - krāniāla 2.67 2.84 2.51 - GI asiņošana 1.02 1.51 1.12 2.2 3.2 0.86 0.76 Lip, G. Y. H., Bongiorni, M. G., Dobreanu, D. Novel oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace, 2013, N 10, vol. 15, p. 1526-1532.

Nozīmīgās asiņošanas definīcija Klīniski atklāta asiņošana ar: 1)Hg kritums ≥2 g/dL 2)Transfūzija >2 devām eritrocītu masas 3)Fatāla asiņošana 4)Asiņošana kritiskajā vietā 5)Paliekošā invaliditāte Lip, G. Y. H., Bongiorni, M. G., Dobreanu, D. Novel oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace, 2013, N 10, vol. 15, p. 1526-1532.

Literatūras saraksts Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 143,145 lpp. Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus dokuments ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp. Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp. Camm, A.J, Kirschhof, P., Gregory, Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2010, N 19, vol.31 p. 2369-2429 Camm A. J., Lip, G.Y.H., De Caterina, R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace, 2012, N 10, vol. 14, p. 1385-1413. Olesen, J. B., Torp-Pedersen, C., Hansen , M. L. et al. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0–1: A nationwide cohort study. Thrombosis and Haemostasis, 2012, N 6, vol. 106, p.1172-1179. Yarmohammadi, H., KlostermanT., Grewal, G. at al. Efficacy of the CHADS2 scoring system to assess left atrial thrombogenic milieu risk before cardioversion of non-valvular atrial fibrillation. The American Journal of Cardiology, 2013, N 5, vol. 112, p. 678–683.

PALDIES PAR UZAMNĪBU!