متخصص طب کار و بیماریهای شغلی دیابت و شغل دکتر مریم ملک متخصص طب کار و بیماریهای شغلی
مطالعه بار ملی بیماریها به وضوح بار بالای بیماریهای غیرواگیر را در کشور نشان میدهد. DALY: Disability Adjusted Life Year: بار بیماریهای جامعه
با توجه به مفهوم بار بیماری، کاستن از بار این بیماریها، بیشترین افزایش را در کمیت و کیفیت زندگی افراد سبب میشود. به دلیل شیوع بالای این بیماریها، در ضمن معاینات طب کارامکان برخورد با آنها زیاد است.
چهاردهم نوامبر مصادف با ۲۴ آبان، سالگرد تولد “فردریک بانتینگ” کاشف انسولین، اولین بار در سال ۱۹۹۱با همکاری بنیاد بینالمللی دیابت و سازمان جهانی به IDF + WHOعنوان روز جهانی دیابت نامگذاری شده است.
وضعیت دیابت در ایران حدود 8% جمعیت ایران مبتلا به دیابت هستند. این بیماری مهمترین بیماری غیر واگیر در کشور است. به دلیل چاقی و کم تحرکی، سن ابتلا به دیابت نوع دو در کشور به سنین نوجوانی رسیده است.
سن ابتلا به دیابت نوع2 دردنیا 55 تا 65 سالگی است اما در ایران 45 تا 50سالگی است.
High blood sugar تشخیص دیابت با پلی اوری، پلی دیپسی و کاهش وزن مطرح میشود و با اندازه گیری قند خون تایید میشود.
FPG Normal ≤ IFG ≤ DM
قند تصادفی ≥ 200 همراه با علائم HbA1C قند پلاسمایی تصادفی OGTTبا 75 گرم گلوکز قند پلاسمایی ناشتا تشخیص >6.5% قند تصادفی ≥ 200 همراه با علائم 2hpg ≥ 200 دو نوبت FPG ≥ 126 دیابت 5.7%-6.4% 140 ≤ 2hpg < 200 100 ≤ FPG ≤ 126 پره دیابت (IFG,IGT) <5.6% 2hpg < 140 FPG < 100 نرمال OGTT and HbA1c are not recommended for screening of NIDDM: American Diabetic Association
پیشگیری از دیابت با مداخلات لازم در افراد IGTمیتوان از پیدایش دیابت نوع دو جلوگیری کرد وگرنه هر سال 5-2% اینها به دیابت مبتلا میشوند.
WHOپیش بینی کرده طی 15-10 سال آینده شیوع بیماری دیابت در کشورهایی مانند ایران و پاکستان دو برابر خواهد شد. انیستیتو غدد
مداخلات اصلاح شیوه زندگی آزمایش سالانه قند خون معرفی به کارشناس تغذیه معرفی به کارشناس ورزشی
تغییر شیوه زندگی کاهش وزن حداقل 7-5% کاهش دریافت چربی کاهش دریافت اسیدهای چرب اشباع افزایش دریافت فیبر ورزش
با رعایت برنامه غذایی سالم و افزایش سطح فعالیت بدنی، میتوان تا 60% از وقوع بیماری دیابت نوع دو پیشگیری کرد.
غربالگری بر اساس دستورالعمل کشوری: افراد بالای 40 سال افراد بالای 30 سال اگر زنان بالای 30 سال با سابقه زنان باردار
افراد بالای 30 سال اگر BMI ≥ 25 BP ≥ 140/90 TG ≥ 250 , HDL< 25 سابقه فامیلی دیابت دارای حداقل دو علامت دیابت عدم تحرک بدنی یا کم تحرکی سابقه بیماریهای عروقی PCOS سابقه
زنان بالای 30 سال با سابقه GDM تولد نوزاد بالای 4 کیلوگرم مرده زایی 2بار یا بیشتر سقط خود به خودی
Chronic Complications of Diabetes Mellitus Microvascular Eye disease Retinopathy (nonproliferative/proliferative) Macular edema Neuropathy Sensory and motor (mono- and polyneuropathy) Autonomic Nephropathy Macrovascular Coronary heart disease Peripheral arterial disease Cerebrovascular disease Other Gastrointestinal (gastroparesis, diarrhea) Genitourinary (uropathy/sexual dysfunction) Dermatologic Infectious Cataracts Glaucoma Periodontal disease Hearing loss
ورزش کنترااندیکاسیونهای ورزش سنگین مهمند. مناسب ترینها شنا، دوچرخه سواری و ورزشهای اندام فوقانی هستند. بهتر است ورزش هر روز و در بخشهای ده دقیقه ای تقسیم شده باشد. افرادی که تا به حال هیچ تحرکی نداشتند، باید ظرف چند هفته فعالیت بدنی را افزایش دهند تا خستگی و درد عضلانی پیش نیاید.
ورزش در افراد دارای اضافه وزن پیاده روی برای افراد دارای اضافه وزن بسیار مناسب است. گرچه در BMI ≥35ممکن است باعث درگیری مفاصل شود. برای اینها دوچرخه سواری، شنا و آئروبیک ها مناسب تر است.
سایر روشها با یک سری شرایط میتوان از مت فورمین به عنوان داروی پیشگیری استفاده کرد. از داروی Orlistat هم به مدت یک سال برای کاهش وزن میتوان استفاده کرد. افراد را برای شرکت در کلاسهای آموزشی باید تشویق کرد.
خلاصه ای از داروهای موجود در ایران مهارکننده آلفا گلوکوزیداز تیازولیدین دیون مگلیتینید بی گوانید سولفونیل اوره آکاربوز پیوگلیتازون رپاگلنید مت فورمین گلی بوراید گلی کلازید کاهش جذب گلوکز از روده افزایش جذب و ذخیره اسیدهای چرب اثر سریع بر ترشح انسولین کاهش تولید کبدی گلوکز اثر بر ترشح انسولین بیشترین هیپوگلیسمی در مصرف انسولین و سولفونیل اوره رخ میدهد. کمترین: مت فورمین، آکاربوز و گلیتازون . سولفونیل اوره های نسل 2 هیپوگلیسمی کمتری نسبت به نسل 1 ایجاد مییکنند.
داروهای جدید درمان دیابت داروهای ترکیبی: از ترکیب متفورمین با سایر داروها مثلا سولفونیل اوره ها یا گلیتازونها یا گلیتازونها با سولفونیل اوره ها داروهای تزریقی ولی غیر انسولینی داروهای پیوسته رهش
همیشه اولین قدم تغییر سبک زندگی است همیشه اولین قدم تغییر سبک زندگی است. بعد از 2 ماه دوباره FBS فرد را چک میکنیم. اگر جواب داده باشد به همین شیوه ادامه میدهیم. دارو در مواردی شروع میشود که پروگنوز را وخیم میبینیم، مثلا قند خون خیلی بالاست و احتمال کتواسیدوز وجود دارد.
نکاتی از درمان دارویی در تمام مراحل درمان تغییر شیوه زندگی لازم است. درمان با داروی خوراکی به صورت منوتراپی شروع میشود. اگر کنترااندیکاسیونی برای مت فورمین وجود نداشته باشد درمان با مت فورمین برای شروع بهترین است.(2-1 میلیگرم یک تا دو بار در روز) کنترااندیکاسیون مت فورمین: کومای دیابتیک، کتواسیدوز، بیماریهای مزمن کبدیCHF, recent MI
هیپوگلیسمی باید به بیماران راجع به خطرات، علائم و نحوه برخورد با هیپوگلیسمی توضیح داده شود. (مخصوصا افراد مسن یا درجاتی از نارسایی کلیه) هیپوگلیسمی بر دو نوع است. با warningو بدون آن. هیپوگلیسمی بدون warning خطرناک است.
قبل از شروع درمان دارویی FBS HbA1C LFT Cr
پایشها هنگام شروع و تنظیم داروهای خوراکی هر دو هفته باید FBS اندازه گیری شود و بر اساس آن دوز دارو تنظیم گردد.
در بیماران تحت درمان خوراکی و کنترل شده هر 3 ماه: FBS- HbA1C - 2hpp هر 6 ماه:Cr – LFT
انسولین درمانی با توجه به ماهیت پیشرونده دیابت تیپ دو بین 80-70% بیماران بعد از 10-7 سال از تشخیص به انسولین نیاز پیدا میکنند.
اندیکاسیونهای شروع انسولین FBS>300 HbA1C>10 کتونوری خانم حامله عوارض شدید داروهای خوراکی افرادی که با بیشترین داروی خوراکی و بیشترین کنترل شیوه زندگی هنوز قند خون یا HA1Cآنها بالاتر از هدف است.
توصیه ها باید اطمینان حاصل شود که رژیم غذایی، فعالیت بدنی و داروهای خوراکی مناسب بوده اند. بهتر است برای شروع درمان با انسولین بیمار در بیمارستان بستری شود. حمایت تلفنی مکرر توسط یکی از پرسنل آموزش دیده صورت گیرد. FBSباید روزانه کنترل شود.
Guidelines for Ongoing Medical Care for Patients with Diabetes Self-monitoring of blood glucose (individualized frequency) A1C testing (2–4 times/year) Patient education in diabetes management (annual) Medical nutrition therapy and education (annual) Eye examination (annual) Foot examination (1–2 times/year by physician; daily by patient) Screening for diabetic nephropathy (annual) Blood pressure measurement (quarterly) Lipid profile and serum creatinine (estimate GFR) (annual) Influenza/pneumococcal immunizations Consider antiplatelet therapy آسپرین، دیپیریدامول، کلوپیدگرول
فواید کنترل از دیدگاه آماری هر میلی مول کاهش LDLباعث 36% کاهش در احتمال بیماری قلبی کاهش هرmmHg 10فشار خون دیاستولیک باعث کاهش 15% خطر مرگ بر اثر بیماریهای قلبی عروقی در 10 سال آینده با کاهش هر 1% درHA1C کاهش 21% خطر مرگ بر اثر دیابت و 14% بر اثر MIدر10 سال آینده میلی مول؟ 2.6 mmol/L (100 mg/dL)
Treatment Goals for Adults with Diabetes Index Goal Glycemic control A1C <7.0% Pre-prandial capillary plasma glucose 3.9–7.2 mmol/L (70–130 mg/dL) Peak postprandial capillary plasma glucose <10.0 <1.7 mmol/L (<180 mg/dL) Blood pressure <130/80 lipids Low-density lipoprotein <2.6 mmol/L (100 mg/dL) High-density lipoprotein >1 mmol/L (40 mg/dL) in men >1.3 mmol/L (50 mg/dL) in women Triglycerides <1.7 mmol/L (150 mg/dL)
Diabetes & impairment(1/2) The risk of hypoglycemia and visual impairment may legitimately debar those with poorly controlled type 1 diabetes from jobs where safety is an important factor,
Diabetes & impairment(2/2) ,but people with diabetes are not invalids and most can work normally and should not be discriminated against in job selection.
Type 1 If untreated, will develop sever hyperglycemia and ketonemia, resulting in dehydration, weight loss and sever weakness, progressing into stupor, coma and death.(usually begins in young but may occur at any age)
Type 2 In early years, these peoples do not develop sever hyperglycemia and symptoms. In later when insulin production falls hyperglycemic symptoms become more evident.(generally over 40 years old)
Disability Discrimination Act(1/2) Within the meaning of the DDA, type 1 DM must be regarded as a disability. Type 2 may be different, as this people may be asymptomatic and have no complication.
Disability Discrimination Act(2/2) Where complication such as retinopathy exist, they will be covered by the act.
DDA در قرن 20 و سپس قرن 21 تعدادی از کشورها عضو این جمعیت شدند. هدف این سازمان از بین بردن تبعیض علیه disability و ایجاد فرصتهای برابراست. DDAفقط برای شغل نیست بلکه تحصیلات، سرویسهای خدماتی و غیره را نیز شامل میشود. قوانین جدیدتر بر علیه تبعیض نژادی و جنسیتی هستند.
DDA کشورهای پیشرفته این قوانین را جداگانه برای خود تدوین کرده اند. (مثلا کانادا در سال 2002 فقط برای ایالت انتاریو، یا انگلیس آخرین بازبینی در سال 2010) یا آمریکا تحت عنوان (American Disability Act)در کتاب لادوADAذکر شده است. )فصل 4)
Disability One is considered disabled only if unable to perform abroad class of occupations rather than just one job. Example: LBP, restriction: lifting no more than 50 pounds. هدف انتخاب سوپرمن نیست.
BMIبالا یا آمپوتاسیون میتواند باعث disabilityشود اما خود دیابت نه. بنابر این دیابت طبق AMA guide یک نوع impairment محسوب میشود و اگر مشکلی نظیر اختلال بینایی، نارسایی کلیه یا غیره وجود داشته باشد combineمیشود. .
دیابت نوع 1 یا نوع 2 که با انسولین درمان میشود معاینه و بررسی جهت تایید یا رد رانندگان داراي گواهینامه پایه دو و موتورسیکلت رانندگان داراي گواهینامه پایه یک، وسایط نقلیه امدادي، وسایط حمل و نقل مواد سوختی و مواد شیمیایی خطرناك -فوق تخصص غدد -چشم پزشک -سابقه هیپوگلایسمی در 2 ماه اخیر -دیابت کنترل نشده -یک ماه اول شروع درمان با انسولین یا هرگونه تغییر در تعداد موارد تزریق انسولین (کاهش یا افزایش) در طی یک ماه گذشته -وجود هرگونه اختلال بینایی یا رتینوپاتی دیابتی پیشرونده که طبق معیارهای عنوان شده در مبحث بینایی در دید فرد اختلال ایجاد کند. -سابقه هیپوگلیسمی در 6 ماه اخیر -یک ماه اول شروع درمان با انسولین یا هرگونه تغییر در تعداد موارد تزریق انسولین(کاهش یا افزایش) در طی یکماه گذشته The risk here comes not from DM itself but from its treatment.علت عدم استخدام بیماران تحت درمان با انسولین در مشاغل خطرناک مواردی از هیپوگلیسمی است که بدون علائم هشدار است
دیابت غیر وابسته به انسولین معاینه و بررسی جهت تایید یا رد رانندگان داراي گواهینامه پایه دو و موتورسیکلت رانندگان داراي گواهینامه پایه یک وسایط نقلیه امدادي، وسایط حمل مواد سوختی و مواد شیمیایی خطرناك -چشم پزشک -فوق غدد یا متخصص داخلی -وجود هرگونه اختلال بینایی یا رتینوپاتی دیابتی پیشرونده که طبق معیارهای عنوان شده در مبحث بینایی در دید فرد اختلال ایجاد کند. -سابقه هیپوگلایسمی در 2 ماه اخیر -سابقه هیپوگلایسمی در 6 ماه اخیر
ابتدا تست FBSانجام میشود پس از آن در صورتیکه FBS ≥126باشد تست مجددFBS و HbA1cانجام میشود، در افرادیکه سابقه دیابت دارند حتی با FBS کمتر HbA1cچک میشود.
اقدام لازم HbA1c FBS <7 <126 >126 7-10 >10 صدور کارت <7 <126 صدور کارت و انجام توصیه هاي لازم به منظور کنترل قند خون >126 صدور کارت 6 ماهه پس از مشاوره با متخصص داخلی یا فوق تخصص غدد و متخصص چشم 7-10 _ صدور کارت سه ماهه پس از مشاوره با متخصص داخلی یا >10
کارکنان شاغل در سیستم بهداشتی FBS به عنوان یک pre-employment lab test انجام میشود.(طبق گاید لاین NIOSH) اندازه گیری قند خون در افراد ≥ 45 سال هر 3 سال، در صورت عدم وجود سایر ریسک فاکتورها
Written medical standards Unfortunately Written medical standards are rarely available for most jobs. Medical standards aid the physician in making decision on whether an applicant can or can not perform the job safely. لادو
functional limitations restriclimitationstions & limitations medical restrictions functional limitations Person with diabetes Should avoid rotating shift work because of the adverse effects of circadian rhythm disruption on glycemic control None: Fully capable of performing all tasks لادو
impairment The main chronic complications of DM are associated impairments. Impairment for ADL(Activity Daily Living)
Criteria for Rating Permanent Impairment Due to DM(5th) Class 1(0-5%) Class 2(6-10%) Class 3(11-20%) Class 4(21-40%) Type 2 DM can be controlled by diet & May or may not have microangiopathy as retinopathy or albuminuria >30mg/dl Type 2 DM Satisfactory control requires both diet+ medication (oral or insulin) Microangiopathy, may or may not visual impairment Type 1 DM, with or without Microangiopathy Type 1 DM Hypoglycemia or hyperglycemia occurs frequently despite efforts of both patient & physician AMA 5Th
Example 4o years old woman. History: Onset of DM1 20 years earlier. Originally presented with polydypsia, polyuria, weigh loss, BS=350. Current symptoms: Occasional visual changes with floaters, flashes & decreased visual acuity.
PX: Ophthalmologic exam: Background retinopathy. Lab: HbA1c: 10.5% DX: DM1 with diabetic microangiopathy.
Impairment? Impairmenting rate: 20% Impairment of the whole person. Comment: Referral to ophthalmologist (combine any visual impairment & with endocrine impairment)
Criteria for Rating Impairment Due to DM(6th) class 1 2 3 4 WPI(%) 1-5 6-10 11-15 16-28 Severity grade(%) 1. 2.3.4.5 ( ABCDE ) 6.7.8.9.10 11.12.13.14.15 (ABCDE) 16.19.22.25.28 History History of IFG, dose not require treat DM &/or metabolic Syn treated with a single oral DM well controlled with 2-3 oral agents or insulin DM well controlled with ≥ 4 oral agents or use of insulin with oral agents DM that is not consistently controlled despite use of any treatment HbA1c(%) <6 6-6.5 6.6-8 8.1-10 >10 BOTC* 0 point ≥16 2008 AMA 6th * (Burden Of Treatment Compliance)
Example Subject: 40- year-old man HX: DM discovered on a routine medical exam. Current symptoms: Feels well, lost 24.5Kg in the last year. Able to perform all desired activities. Weight has been stable over the past 6 months. PX : Moderately obese. No diabetic retinopathy. Reminder of exam: normal. Lab: 1+ glycosuria. No albuminuria. FBS=160. after 6 months on a special diet, weight: normal, FBS= 110, 12 months after diet, FBS=90, HbA1c=5.5%. AMA
DX: Type 2 DM controlled by diet, without microangiopathy. BOTC: No points for medication, but 2 points for dietary modification. Impairment: BTOC: class1 but HbA1c: class 0, WPI: 2%. AMA guide
Association with occupation & environment در ویتنام نشان داده شده شیوع دیابت تیپ دو در افرادی که با Agent Orangeدر تماس بوده اند بیشتر شده است. مکانیسم احتمالی: اثر شبه استروژنی این ماده منجر به هیپرانسولینمیا و در نهایت مقاومت به انسولین میشود. روزن
Agent Orange AO=Herbicide Orange + Agent LNX Used by U.S military in Vietnam Warfare U.S military army helicopter spraying A.O over the Vietnamese agricultural lands. اینترنت
Association with occupation & environment Rodenticide Vacur After human ingestion Anti-islet cell antibodies از روزنVacur:مثل استرپتوزوسین مفیدتر از درمان حمایتی به تنهایی باشد. معلوم نیست بایندرهایی
TCDD TCDD in workers exposed caused DM. تتراکلرودی بنزودی اکسی از روزن:تتراکلرودی بنزو دی اکسین
نکات مورد توجه در معاینه بدواستخدام آیا کارگر میتواند این کار را انجام دهد؟(هم بررسی کارگر هم بررسی taskمحوله) آیا انجام این کار توسط کارگر باعث مشکل ایمنی یا سلامتی برای خود و دیگران نمیشود؟ آیا شرایط کار باعث بدتر شدن مشکلش نمیشود؟ آیا خطراتی در محیط کار وجود دارند که مشکلاتش را تقلید کنند؟
The work record of people with DM An individual basis for DM considered jointly by an occupational physician and diabetologist. (FFW) FFW
Advisory services The diabetologist can profiled detailed medical information, While the occupational physician is best placed to assess the suitability for particular occupation. For especially difficult decisions, the combine opinion of diabetologist and occupational medicine are particularly useful. FFW
Suitability(periodic exam) Suitability for employment should be re-assessed annually by both an occupational physician and a diabetologist. FFW
Thanks for your attention pre post %change FVC 4 4.26 +7 FEV1 2.91 3.32 +14 FEV1/ FVC 72.8 77.9 +7 FEF25-75 2.32 3.09 +31 Thanks for your attention