Krūvio mėginio vertė asimptominiams pacientams Rez. V. Kviesulaitis 2010 02 15

Išeminė kaskada Laikas nuo išemijos pradžios VEM Echo Krūtinės angina VA stenozė Hipoperfuzija Diastolinė disfunkcija Sistolinė disfunkcija EKG Krūtinės angina Izotopinis tyrimas Echo VEM

Kodėl ne visiems skauda? Iki 90% išemijos epizodų gali būti beskausmiai net ir simptominiams pacientams Skausmui sukelti reikalingas ženklus miokardo hipoksijos laipsnis, kuris gali nebūti pasiektas esant trumpalaikei išemijai (pvz., dėl vazospazmo) Asimptominių pacientų tarpe yra aktyvesnė CD11b receptorių ekspresija ir priešuždegiminių citokinų sintezė

Krūvio mėginio naudojimas asimptominei lŠL identifikuoti yra kontraversiškas. Liga gali būti identifikuota, tačiau yra daug veiksnių ribojančių tyrimo pritaikymą.

Rekomendacijos krūvio mėginio atlikimui asimptominiams pacientams I klasė – nėra IIa klasė – CD sergantys asmenys planuojantys aktyvią sportinę veiklą (C įrodymų lygmuo) IIb klasė: Asmenys turintys kelis IŠL rizikos veiksnius Vyresni asmenys*: Planuojantys aktyvią sportinę veiklą Priklausantys didelės visuomeninės rizikos grupėms** Sergantys ligomis didinančiomis IŠL riziką*** III klasė – Rutiniškas asimptominių asmenų tyrimas * ♂>45 m., ♀>55 m ** lakūnai, vairuotojai, gaisrininkai *** periferinių arterijų liga, inkstų funkcijos nepakankamumas

Sergantys cukriniu diabetu Rekomenduojama tirti sergančius CD ir planuojančius sportuoti, jei yra bent 1 iš veiksnių: Vyresni nei 35 m. II tipo CD trukmė ilgesnė nei 10 m, I tipo – 15 m., Mikroangiopatija, makroangiopatija ar neuropatija Prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its association with atherosclerotic risk factors in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Group

Atletai Aerobinis treniruotumas gali maskuoti simptominės IŠL simptomus IŠL paplitimas tarp asimptominių netreniruotų asmenų panašus kaip ir tarp treniruotų atletų Tikimybė, jog ūmus koronarinis įvykis ištiks krūvio metu yra didesnė nei ramybėje Atletus, ypač turinčius IŠL rizikos veiksnius tirti kaip ir kitus asmenis L.Katzel. Exercise-Induced Silent Myocardial Ischemia in Master Athletes ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing

Sergantys išemine širdies liga norintys pradėti treniruotis Dažnai pradedama treniruotis atsiradus pirmiems IŠL simptomams Sergantys IŠL “asimptomiai” asmenys gali neigti simptomus ar klaidingai sieti juos su kita patologija Besikreipiančius vyresnio amžiaus ir padidintos rizikos asmenis tikslinga ištirti siekiant įvertinti riziką ir pritaikyti fizinio krūvio intensyvumą ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing L.Katzel. Exercise-Induced Silent Myocardial Ischemia in Master Athletes

Nauji asimptomės ST depresijos krūvio metu tyrimai

Kontingentas Atsitiktine tvarka atrinkti 2682 vyrai, 42-60 m. amžiaus, iš kurių tyrime nedalyvavo 888 vyrai turintys simptomų leidžiančių įtarti IŠL ir 25 sergantys išreikšta kardiovaskulinės sistemos liga. Likusieji 1769 stebėti 18 m..

Asimptominė ST-segmento depresija ir pagrindiniai rizikos veiksniai Asimptominė ST depresija krūvio metu (%) Asimptominė ST depresija po krūvio* (%) Visi tiriamieji (n=1769) 10,7 3,1 Rūkantys 9,6 2,8 Hipercholesterolemija 12,3 3,3 Hipertenzija 12,4 4,0 * 5 min po krūvio nutraukimo

Stipriausi staigios kardialinės mirties rizikos veiksniai asimptominiams vyrams Santykinė kardiovaskulinės mirties rizika P Rūkymas (kas 10 pakmečių) 1,31 <0,001 Sistolinis AKS (kas 10 mmHg) 1,24 0,001 KMI (kas 5 kg/m2) 1,42 0,050 Asimptominė ST depresija (+/-) 2,13 0,016

Krūvio ST depresija ir staigios kardialinės mirties rizika Santykinė staigios kardialinės mirties rizika (n-72) Mirties dėl išeminės širdies ligos santykinė rizika (n-102) Asimptominė ST depresija krūvio metu 2.13 (1.15–3.89) 2.47 (1.52–3.99) Asimptominė ST depresija po krūvio (5 min.) 3.17 (1.68–5.96) 4.01 (2.12–7.58) Nustatyta ST depresija asimptominiams pacientams neabejotinai didina staigios kardialinės mirties riziką

Staigios kardialinės mirties rizika esant asimptominei ST depresijai kartu su kitais rizikos veiksniais didėja Santykinė mirties rizika esant ST-segmento depresijai krūvio metu sergantiems 2 tipo CD yra 8,2 (P=0,001)

Kodėl tirti? Ūminiai išeminiai sindromai asimptominiams pacientams yra nenuspėjami, todėl svarbu rasti metodus juos perspėti Didėja pacientų motyvacija koreguoti rizikos veiksnius esant objektyvizuotam funkciniam sutrikimui Michael Lauer, MD, Chair et all. Exercise Testing in Asymptomatic Adults. 2005 American Heart Association Shlomo Stern, MD © 2002 American Heart Association, Inc. Clinician Update. Angina Pectoris Without chest Pain. Clinical Implications of Silent Ischemia

Kodėl netirti? Krūvio mėginio jautrumas tiriant asimptominius asmenis yra 18% ST depresijai krūvio metu ir 11% ST depresijai po krūvio, nors specifiškumas siekia atitinkamai 90% ir 97%. Duomenys blogai koreliuoja su VAA radiniais, tačiau tai lemia, jog didelė dalis ŪKS asimptomiams pacientams įvyksta dėl hemodinamiškai nereikšmingos plokštelės plyšimo ir trombozės Nėra ištirta klinikinė reikšmė ilgalaikiam išgyvenamumui “Klaidingai teigiamas” krūvio mėginys gali sąlygoti bereikalingą ir potencialiai žalingą tolimesnį paciento tyrinėjimą ar gydymą Didelę dalį pacientų su normaliu krūvio mėginiu vis tiek ištinka staigi kardialinė mirtis Tirti visus yra per brangu Michael Lauer, MD, Chair et all. Exercise Testing in Asymptomatic Adults. 2005 American Heart Association Shlomo Stern, MD © 2002 American Heart Association, Inc. Clinician Update. Angina Pectoris Without chest Pain. Clinical Implications of Silent Ischemia James Freeman. Should the exercise ECG be used to screen for sudden cardiac death? European Heart Journal

Kaip elgtis nustačius asimptominį ST nusileidimą krūvio metu? 11,2 (+/-2) metus tirti 54 asmenys su mikardo perfuzijos tyrimo metu nustatyta tyliąja išemija ir turintys bent 1 kardiovaskulinės sistemos rizikos veiksnį. Tiramieji randomizuoti į 2 grupes MED ir RFC RFC – rizikos veiksnių korekcija MED – rizikos eiksnių korekcija, antiišeminis gydymas (BAB/KKB) ir aspirinas

Tyrimo rezultatai MED grupėje reikšmingai mažiau visų nepageidaujamų širdinių įvykių, taip pat tyrimo eigoje išliko nepakitusi KSIF, kai RFC grupėje sumažėjo 6%

Kaip gydyti nustačius asimptominį ST nusileidimą krūvio metu? Rizikos veiksnių korekcija Atlikti vaizdinį krūvio mėginį ir nustačius hipoperfuziją skirti antiišeminį gydymą ir aspiriną Paul Erne et all. Effects of anti-ischaemic drug therapy in silent myocardial ischaemia type I: the Swiss Interventional Study on Silent Ischaemia type I (SWISSI I): a randomized, controlled pilot study.

Išvados: Asimptominė krūvio ST depresija yra reikšmingas staigios kardialinės mirties rizikos veiksnys Krūvio mėginio tikslumas didėja, didėjant IŠL rizikai, todėl svarbu atrinkti didžiausios rizikos asimptominius pacientus Nėra patvirtintų konkrečių gydymo gairių šiai pacientų grupei

Literatūra: ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) Jari A. Laukkanen et all. Asymptomatic ST-segment depression during exercise testing and the risk of sudden cardiac death in middle-aged men: a population-based follow-up study. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehn584 Shlomo Stern, MD © 2002 American Heart Association, Inc. Clinician Update. Angina Pectoris Without chest Pain. Clinical Implications of Silent Ischemia. Circulation. 2002;106:1906 Michael Lauer, MD, Chair et all. Exercise Testing in Asymptomatic Adults. 2005 American Heart Association, Inc. AHA Scientific Statement. Circulation. 2005;112:771-776 Paul Erne et all. Effects of anti-ischaemic drug therapy in silent myocardial ischaemia type I: the Swiss Interventional Study on Silent Ischaemia type I (SWISSI I): a randomized, controlled pilot study. European Heart Journal 2007 28(17):2110-2117; doi:10.1093/eurheartj/ehm273 L.Katzel. Exercise-Induced Silent Myocardial Ischemia in Master Athletes The American Journal of Cardiology, Volume 81, Issue 3, Pages 261-265 Prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its association with atherosclerotic risk factors in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Group. Am J Cardiol. 1997 Jan 15;79(2):134-9. James Freeman. Should the exercise ECG be used to screen for sudden cardiac death? European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehp029

Ačiū už dėmesį!