מערכת הדם שעור 4 - קרישת דם ד”ר חוה גולן Golan H. 2006

HEMOSTASIS = שמירה על נפח דם קבוע שמירה על נפח דם קבוע מושגת בעיקר על ידי עצירת דימום. לעצירת דימום 2 מערכות פועלות בתאום: .1. טסיות - – Platelets . 2. גורמי קרישה – Coagulation factors - Golan H. 2006

בדימום בכלי-דם גדול – תפירה, לחץ. עצירת דימום: בדימום בכלי-דם גדול – תפירה, לחץ. בדימום בכלי דם קטנים לרוב אין צורך בטיפול, הדימום נעצר בזכות תהליכים "הומאוסטטים". דמם גדול, תת עורי Hematoma בזמן חסר בגורמי קרישה. דמם קטן, נקודתי – Petechema בדמן ליקוי הטסיות. דימומים מרובים – Purpura מספר הטסיות התקין: 200.000 – 400.000 ל mm3 מספר נמוך מזה מעיד על - – Thrombocytopenia Golan H. 2006

טסית – טרומבוציט – Platelet- תהליך יצירת הטסיות Golan H. 2006

טסית – טרומבוציט – Platelet- הטסיות נוצרות מתא מגהקריוציט טסיות מגהקריוציט Golan H. 2006

טסית – טרומבוציט – Platelet מבנה ב EM חומר מסייע לקרישה PF3 = platelet factor 3 פיברינוגן (כמות קטנה) סידן וחומרים מכווצים כלי דם גליקוגן מיטוכונדריה Golan H. 2006

בטסיות יש : מיטוכונדריה גרגור המכיל גליקוגן חומרים המכווצים כלי דם, ומעט פיברינוגן אין: גרעין – אין יכולת חלוקה התרבות הטסיות – במח העצם. מ: Mega-karyo-cyte Golan H. 2006

תגובת הטסיות: תפקוד הטסיות: Adhesion :1 הצמדות לכלי הדם הפגוע, לרקמת חיבור (לקולגן( שבדופן כלי הדם. לשם כך דרוש חלבון הנמצא בפלסמה. - Aggregation :2 איגור. הטסיות נצמדות זו לזו באיזור האנדוטל הפגוע (ללא נוגדנים( תרופה מעכבת איגור : Aspirin תפקוד הטסיות: הבדיקה: זמן דמם – Bleeding time Golan H. 2006

Golan H. 2006

הצמדות טסיות לכלי הדם הפגוע: נחשפת רקמת חיבור (סיבי קולגן) Platelet Adhesion הצמדות טסיות לכלי הדם הפגוע: נחשפת רקמת חיבור (סיבי קולגן) הקולגן קושר VWF Von Willebrand Factor באמצעות VWF מופעל, קשור לקולגן – מתקיימת ריאקציה עם חלבונים בשטח הטסית. קשירת הטסיות דרך (VWF ) לקולגן מפעילה שורת תהליכים: שחרור תוכן הטסיות שינוי בצורת הטסיות - התעגלות ויצירת שלוחות איגור VWF – חלבון חיוני לאדהזיה וגם לאיגור. נושא פקטור 8. חלבון גדול הנוצר ע"י תאי אנדותל ונאגר בהם. מאמץ, אדרנלין או ואזופרסין גורם להפרשת VWF לפלסמה. Golan H. 2006

תפקיד הטסיות בהומוסטזיס הצמדת טסיות הצמדות לפיברין התכווצות הקריש יצירת פקק טסיות (Primary Plug) "חשיפת פוספוליפיד" בקרום פקטור קרישה PF3 שחרור כימיקלים וזוקונסטריקציה (Serotonin) Golan H. 2006

שינוי בשטח האנדוטל (קולגן נחשף) נזק לכלי הדם הפעלת קרישה (II) שחרור PF3 לקרישה שינוי בשטח האנדוטל (קולגן נחשף) אדהזיה טסיות לדופן אגרגציה של טסיות שחרור תוכן הטסיות וזוקונסטריקציה (כיווץ כלי דם) "פקק טסיות" (הפקק הראשוני) Golan H. 2006

התכווצות הקריש = Clot Retraction כמה שעות לאחר יצירת הקריש במבחנה הוא מתכווץ ונפחו קטן, ועוד סרום משתחרר. לטסיות – תפקיד בהתכוצות זו. Thromboxane A2 חומר המגביר איגור טסיות ומשחרר תוכנן (נוצר בטסיות( Golan H. 2006

קרישה = Coagulation Thrombin מעבר הדם ממצב נוזלי למצב מוצק. הסיבה – פיברינוגן Fibrinogen הופך לפיברין Fibrin פיברינוגן נוצר בכבד. מצוי כחלבון מסיס (Soluble) בפלסמה. Thrombin Fibrinogen ------------------------- Fibrin Thrombin inhibitors הקריש נקרא Thrombus קריש ש"נסחף" ממקומו נקרא: תסחיף – Embolus Golan H. 2006

כ 20 פקטורים שונים משתתפים ביצירת הקריש לדוגמה: Coagulation Factors Plasma concentration I. Fibrinogen High II Prothrombin Low III “Tissue thromboplasmin” 0 (Tissue Factor”) IV Calcium V VII VIII A.H.F . XII הפקטור המתחיל קרישה בכלי הדם הפגוע Golan H. 2006

הקריש – רשת פיברין. פקק מוצק. פיברין נוצר מפיברינוגן על ידי טרומבין. איך נוצר הטרומבין” ?? מפרוטרומבין המצוי בפלסמה. עקרון המפל – Cascade בפלסמה אנזימים לא פעילים המסוגלים לשנות חלבונים. הפקטור הראשון – XII מופעל על ידי קולגן. סידן חשוב בכמה שלבים. Golan H. 2006

מתחיל על ידי הפעלת פקטור XII. Intrinsic Pathway מסלול קרישה שכולו בנוי מאינטראקציה של גורמים המצויים בדם בצורה לא פעילה. )חלבונים + סידן) מתחיל על ידי הפעלת פקטור XII. Golan H. 2006

במסלול ה"חיצוני" – משתתף גם גורם רקמתי, שאינו נכלל בהרכב הדם. Extrinsic Pathway Tissue Factor (III) גורם רקמתי נוצר מחוץ לכלי הדם VII Inactive IX Active IX Inactive X *X Clotting במסלול ה"חיצוני" – משתתף גם גורם רקמתי, שאינו נכלל בהרכב הדם. Golan H. 2006

Fibrin שני המסלולים צורכים סידן לקיומם Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway Tissue damage Thromboplastin Inactive Clotting Factor XII Active Factor XII PF3 Inactive Factor X Active X Prothrombin (Factor II) Thrombin Fibrinogen (Factor I) Fibrin שני המסלולים צורכים סידן לקיומם Golan H. 2006

יצירת הקריש Extrinsic Pathway Intrinsic Pathway Golan H. 2006

תפקיד הכבד וויטמין K בקרישה .הכבד יוצר את רוב גורמי הקרישה: Fibrinogen, Prothrombin’ VII’ IX’ X. . הכבד יוצר מלחי מרה החיוניים לספיגת ויטמין K מהמזון. .מלחי מרה – בלעדיהם לא יווצר פרוטרומבין, VII, IX, X. Golan H. 2006

חומרים מונעי קרישה .1. קשירת סידן על ידי ציטרט (במנות( .2. הפרין – מנטרל טרומבין .3. הפרעה לויטמין K על ידי תרופה – הפרעה ליצירת גורמי קרישה חומרים מעכבי איגור טסיות: אספירין Golan H. 2006

המסת קריש Anticlotting המערכת הפיברינוליטית פלסמין – אנזים מפרק קריש פלסמינוגן בלתי פעיל -------->> פלסמין פעיל XII activated מפרקת קרישים קטנים. ריאה, רחם – חומר מפעיל פלסמין – מניעת סתימת הריאות ונוזליות הדימום במחזור. הפרין – טבעי (?) שימוש רפואי רב. פועל כמעכב טרומבין Golan H. 2006

המסת קריש המסת קריש שכבר נוצר – על ידי פלסמינוגן – הקיים בפלסמה ויכול להפוך ל Plasmin. הפלסמין ממיס קריש קיים, בעיקר טרי. Activators (From Endothelia) Plasminogen (in the Plasma)---------  Plasmin Fibrin------------ Soluble Fibrin Fragments Golan H. 2006

המסת קריש Fibrinolysis התגובה הנורמלית לנזק בכלי הדם: במקביל להפעלת קרישה – מופעלת (בקצב איטי יותר) – המסת הקריש. הפלסמינוגן – קיים בדם ובנוזלי רקמה. משופעל על ידי פקטור XII משופעל ב"מערכת הפנימית" משופעל על ידי tpA ב"מערכת החיצונית" tpA= tissue plasminogen activator מופרש מתאי אנדותל. נקשר לפיברין וכך משנה את הפלסמינוגן הקשור לקריש לפלסמין שיפרק את הקריש. Golan H. 2006

המסת קריש Intrinsic activation (XII) Extrinsic activation (tpA) Fibrin Plasminogen--------------- Plasmin Fragments Golan H. 2006

הפרעות במערכת הקרישה: קרישת יתר העדר קרישה קרישת יתר - thrombophilia. קרישת יתר העדר קרישה קרישת יתר - thrombophilia. שכיחות – 8% יכול להתפתח על רקע גנטי (Deficiencies in protein C, protein S, factor V Leiden, and antithrombin III ) או בעקבות גורמי סיכון כמו: משקל יתר, עישון יתר לחץ דם Golan H. 2006

הפרעות הגורמות להעדר קרישה או פגיעה בתהליך הקרישה: hemophilia - שכיחות: 1:10,000, רמות נמוכות של פקטור VIII או IX מחלה גנטית, רצסיבית, נישאת על כרומוזום X. von Willebrand's disease שכיחות: 1% , אינה תלוית מין, שינוי ב VWF אשר מונע את גיוס הטסיות ליצירת פקק טסיות. thrombocytopenia נובעת במקרים רבים בגלל סוגים של סרטן הדם: לויקמיה, לימפומה, חשיפה להפרין או תרופות המדללות את הדם. Golan H. 2006

בדיקות להומוסטזיס בדיקות לתפקוד טסיות: ספירת דם – טסיות 2. תפקוד טסיות –או vonWillebrand's disease. נבדק על ידי זמן דמם – in vivo Golan H. 2006

בדיקת סקר לקרישה PT – Prothrombin Time נבדק בפלסמה הפרעה מוגדרת כאשר משך זמן הקרישה בבדיקה זו מתארכת '10 - '14 Golan H. 2006

בודק זמן הפיכת פיברינוגן לפיברין נבדק על ידי הוספת טרומבין, PTT: Partial Thromboplastin Time נבדק בפלסמה Intrinsic VIII, IX, XI, XII, and the common factors 30’ - 40’ TT: Thrombin Time נבדק בפלסמה בודק זמן הפיכת פיברינוגן לפיברין נבדק על ידי הוספת טרומבין, מזהה: חסר בפיברינוגן או עיכוב טרומבין '14 - '16 Golan H. 2006