Các xét nghiệm chẩn đoán giang mai BSNT VŨ NGUYỆT MINH

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nam – 28 tuổi

Khám lâm sàng Hạch bẹn trái 1*2 cm chắc, di động, không đau Miệng, da toàn thân, lòng bàn tay – bàn chân bình thường Khám thần kinh bình thường

Bệnh sử Tiền sử quan hệ tình dục 1 tuần Đau ít Ly thân, vợ thường đi nước ngoài, QHTD cách 1 tháng Có QHTD ngoài hôn nhân cách 2 tháng

Nhuộm Fontana Tribondeau

Chẩn đoán Giang mai I

Xét nghiệm huyết thanh TPHA dương tính 1:80 RPR dương tính nhẹ Test nhanh chẩn đoán giang mai: âm tính ELISA chẩn đoán giang mai: âm tính HIV test nhanh: âm tính

Câu hỏi Các xét nghiệm huyết thanh trong giang mai biến đổi thế nào theo thời gian? Thái độ nhận định các kết quả xét nghiệm này như thế nào?

Diễn biến của bệnh giang mai (GM) không điều trị Primary (Chancre) Secondary (Rash) Latent Syphilis (No signs of disease) Tertiary Benign gummatous Cardio-vascular syphilis Neurosyphilis 1-2 years Early Syphilis Many years to a lifetime Late Syphilis 6 weeks to 6 months Approx. 18 months Incubation period 9 – 90 days Infection

Xét nghiệm chẩn đoán Trực tiếp T. pallidum trên tổn thương Kính hiển vi nền đen Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp - T. pallidum (DFA-TP) Test huyết thanh không trực tiếp Test không đặc hiệu Test đặc hiệu Sinh học phân tử

Kính hiển vi nền đen Cho thấy Ưu điểm Nhược điểm Âm tính giả Hình thái và chuyển động của T. pallidum Ưu điểm Khẳng định chẩn đoán ngay lập tức Nhược điểm Thiết bị chuyên môn và kinh nghiệm của người soi Nhầm với các xoắn khuẩn gây bệnh và không gây bệnh khác Phải làm ngay lập tức Không chỉ định cho tổn thương trong miệng Âm tính giả

Dưới kính hiển vi nền đen

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với T. pallidum (DFA-TP) Khẳng định T. pallidum trực tiếp trên tổn thương bằng nhuộm miễn dịch huỳnh quang Ưu điểm Như kính hiển vi nền đen Nhược điểm 1-2 ngày

Test huyết thanh giang mai Xác định kháng thể trong huyết thanh Vai trò chính trong chẩn đoán Hai nhóm Đặc hiệu Không đặc hiệu Nếu chỉ sử dụng chỉ một loại test huyết thanh sẽ không đủ để chẩn đoán

Test không đặc hiệu Nguyên lý Xác định kháng thể IgM và IgG Kháng nguyên thường là cardiolipin-lecithin-cholesterol Không đặc hiệu cho T. pallidum Bao gồm VDRL, RPR, TRUST, USR Phản ứng cố định bổ thể: Wasserman reaction Phản ứng lên bông VDRL: Venereal Disease Research Laboratory RPR: Rapid Plasma Reagin

Test không đặc hiệu Ưu điểm Nhược điểm Nhanh, rẻ Dễ làm, có thể dùng để sàng lọc hoặc thường quy Định lượng Theo dõi điều trị Đánh giá tái nhiễm Nhược điểm Độ nhạy thấp: Giang mai I Giang mai III Dương tính giả Âm tính giả Prozone effet (Hiệu ứng vùng ức chế) gây ra âm tính giả (hiếm): Kháng thể quá cao ngăn cản hình thành phức hợp miễn dịch

Nguyên lý RPR

RPR định tính

RPR định lượng (1:64)

Dương tính giả RPR (1% dân số, tăng rất cao) Cấp Sốt Kích thích miễn dịch Mạn Bệnh tự miễn (SLE) Bệnh gan mạn tính HIV Có thai

Biển đổi test không đặc hiệu trong các giai đoạn của GM và ảnh hưởng của điều trị

Test đặc hiệu Nguyên lý Bao gồm TPHA, TPPA, FTA-ABS, EIA Xác định kháng thể Kháng nguyên là T. pallidum Bao gồm TPHA, TPPA, FTA-ABS, EIA FTA-ABS: Fluorescent Treponemal Antibody absorption TPHA: Treponema pallidum haemagglutination assay TPPA: Treponemal Pallidum Particle Agglutination EIA: Enzyme immunoassay

FTA- ABS

FTA - ABS

TPHA - TPPA

EIA Xét nghiệm enzyme miễn dịch (enzyme xúc tác gắn KN-KT – KN thường là xoắn khuẩn) Độ nhạy và độ đặc hiệu cao Sử dụng 3 kháng nguyên TpN15, TpN17 và TpN47 Phát hiện kháng thể IgG và IgM

Biển đổi test đặc hiệu trong các giai đoạn của GM và ảnh hưởng của điều trị

Biến đổi xét nghiệm huyết thanh với điều trị Non-treponemal Treponemal % Seropositive 15 10 5 Time (Years) 2 1 4

Đánh giá kết quả test huyết thanh trong GM RPR+ve, FTA-ABS-ve RPR sàng lọc dương tính giả RPR+ve, FTA-ABS+ve Giang mai không điều trị Giang mai muộn đã điều trị trước đây RPR-ve, FTA-ABS+ve Giang mai rất sớm, chưa điều trị Giang mai sớm đã điều trị RPR-ve, FTA-ABS-ve Không bị giang mai Giang mai thời kỳ ủ bệnh Giang mai rất muộn Giang mai có đồng nhiễm HIV

Giá trị của test huyết thanh trong GM chưa điều trị Sensitivity Specificity Primary Secondary Latent Late VDRL 78 100 95 75 98 USR 80   99 RPR 86 73 Trust 85 FTA-ABS 84 96 97 TP-PA 88 94  T.Western BG+ 90 EIA 94 PCR 98-99 99-100

Diễn biến phản ứng huyết thanh

Tiến hành xét nghiệm Sàng lọc bằng test không đặc hiệu (RPR, VDRL…) Không đắt Độ nhạy cao Độ đặc hiệu không cao Khẳng định bằng test đặc hiệu (FTA-ABS, TPPA…) Đắt Độ đặc hiệu cao Độ nhạy không cao trong một số trường hợp

Các thay đổi hiện nay Tỷ lệ mắc giang mai cực thấp ở nhiều nước công nghiệp Giá xét nghiệm tăng Sản xuất các test đặc hiệu hoàn toàn tự động

Cách tiếp cận mới trong tình hình mắc giang mai thấp Sàng lọc bằng test đặc hiệu (TPPA, EIA, Automated hoặc POC…) Khẳng định bằng test không đặc hiệu (RPR, VDRL…) Tất cả các bệnh nhân có test đặc hiệu dương tính cần được làm lại với test không đặc hiệu để chỉ định điều trị nếu cần

Tst đặc hiệu dương tính, test không đặc hiệu âm tính Chúng ta nên làm gì nếu có sự bất đồng giữa test đặc hiệu và không đặc hiệu Tst đặc hiệu dương tính, test không đặc hiệu âm tính Trường hơp này thường được kết luận là do nhầm lẫn của xét nghiệm hoặc sự nhận định sai của các bác sỹ lâm sàng

Gợi ý các bước tiến hành xét nghiệm huyết thanh sàng lọc GM Test đặc hiệu RPR - + Giang mai cũ hoặc mới. Điều trị khi đã điều trị trước đó. Điều trị lại nếu hàm lượng tăng >= 4 lần Không mắc giang mai (các trường hợp mới nhiễm không được phát hiện) Giang mai cũ đã điều trị. Nếu chưa từng điều trị, có thể chỉ định điều trị. Nghi ngờ dương tính giả với test đặc hiệu hoặc chưa từng được điều trị trước đó, làm lại một test đặc hiệu khác. Nếu test đặc hiệu thứ hai dương tính thì chỉ định điều trị trừ khi đã điều trị rồi. Nếu test đặc hiệu thứ hai âm tính, làm thêm một test đặc hiệu khác để nhận định

Thái độ xử lý trước diễn biến phản ứng huyết thanh TPHA + Test KĐ và test không đặc hiệu Test KĐ + Test KĐ + Test KĐ- Test không đặc hiệu + Test không đặc hiệu - RPR +/- RPR>=1:16 RPR thấp Test KĐ khác VDRL>=1:8 VDRL thấp + - RPR+ RPR- Giang mai Xét nghiệm lại TPHA+ giả

Thái độ điều trị TPHA + và RPR + TPHA + và RPR tăng gấp >=4 lần Không điều trị chỉ khi đã điều trị TPHA + và RPR tăng gấp >=4 lần Nhiễm mới TPHA + nhưng RPR – Đã điều trị khỏi Chưa điều trị: test khẳng định Nếu test khẳng định + tư vấn cho bệnh nhân điều trị Test khẳng định - tư vấn cho bệnh nhân theo dõi xét nghiệm

Điều trị cho bạn tình Làm test sàng lọc Nếu < 90 ngày: điều trị Điều trị nếu + Không điều trị nếu -

Xin chân thành cám ơn!