دکتر مسعود انتظاری اصل دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل کنترل مایع دکتر مسعود انتظاری اصل دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل

دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل دکتر مسعود انتظاری اصل دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل کنترل مایع

هدف تأمین میزان کافی مایع غیرخوراکی جهت حفظ حجم کافی مایع داخل عروقی ، فشارپرشدگی بطن چپ، برونده قلبی، فشارخون سیستمیک و اکسیژن رسانی به بافت می باشد. شرایط مشکل ساز کنترل مایع : - مسایل مربوط به جراحی(خونریزی، تبخیر،دفع به فضای سوم) - وضعیت حجم مایع قبل از عمل - وضعیت بیماری زمینه ای - اثر داروهای بیهوشی بر عملکردهای فیزیولوژیک طبیعی

مزیت کنترل مایع : - کاهش عوارض و مرگ ومیر حین و پس از عمل - تأمین پرفیوژن اعضای حیاتی اهمیت اکسیژن رسانی و انعقاد و تعادل الکترولیت و اسیدوباز در کنترل مایع قضاوت بالینی سنگ بنای کنترل ایده ال مایع می باشد

ارزیابی قبل از عمل علل شایع کاهش حجم قبل از عمل: - آماده سازی روده ها - استفراغ - تعریق - خونریزی - سوختگی - مصرف ناکافی مایع - توزیع مجدد حجم داخل عروقی بدون دفع خارجی در بیماران سپسیس ، سندرم دیسترس تنفسی بالغین، آسیت، افیوژن پلور، ناهنجاری های روده ای به علت افزایش نفوذپذیری مویرگی

تخمین حجم مایع داخل عروقی شرح حال بیمار فشارخون سیستمیک ضربان قلب برونده ادراری هماتوکریت نیتروژن اوره خون الکترولیت ها گازهای خونی شریانی و PH فشارورید مرکزی

معاینه فیزیکی و سنجش های آزمایشگاهی سنجش های آزمایشگاهی: - هماتوکریت سریال - آنالیزگازهای خونی شریانی - کمبود باز - وزن مخصوص ادرار - سدیم سرم -نسبت کراتینین سرم به BUN نشانه های کاهش IVF : - تورگور پوستی - میزان مرطوب بودن غشاهای مخاطی - ضربان نبض های محیطی - ضربان قلب در حال استراحت - فشارخون سیستمیک - برونده ادراری

وضعیت حجم داخل عروقی و تکنیک بیهوشی داروهای القای داخل وریدی داروهای مسدودکننده عصبی عضلانی داروهای هوشبر استنشاقی بیحسی ناحیه ای

مایع درمانی حوالی عمل جایگزینی کمبود مایع قبلی جایگزینی از دست رفتن طبیعی مایع (نیازهای نگهدارنده) جایگزینی از دست رفتن مایع از زخم جراحی (فضای سوم و خونریزی)

کمبودهای قبلی مایع متناسب با ناشتا بودن استفاده از نرمال سالین یا کریستالوئیدهای ایزوتونیک تخمین نیاز نگهدارنده مایع(maintenance ): 4ml/kg/hr تا 10 کیلوگرم 2ml/kg/hr اضافه شود 20-11 کیلوگرم 1ml/kg/hr اضافه شود 21 کیلوگرم بیشتر

از دست رفتن غیر طبیعی مایع دفع واضح : استفراغ، اسهال، خونریزی قبل از عمل ازدست رفتن مخفیانه: آسیت ، بافت های عفونی ازدست رفتن نامحسوس : تب، تعریق، هیپرونتیلاسیون مایع بکار برده باید مشابه مایع از دست رفته باشد بالاترین سدیم در صفرا، پتاسیم در اسهال ، کلرید در مایع معده ، بیکربنات در پانکراس

محتویات الکترولیتی مایعات بدن Hco3(mEq/l) Cl(mEq/l) K(mEq/l) Na(mEq/l) Fluid 45-55 5-15 30-50 Sweat 30 6-30 10-30 2-40 Saliva 5-25 50-150 5-20 20-80 Gastric 60-110 50-90 120-140 Pancreatic 30-40 80-120 120-150 Biliary 20-30 20-100 40-130 Ileal 20-120 10-60 20-140 Diarrhea

نیاز نگهدارنده در بالغین ناشتا به علت ادامه تشکیل ادرار ، ترشحات معده روده ای و دفع نامحسوس از پوست و ناحیه تنفسی مورد نیاز می باشد محاسبه و جایگزینی مایع توسط کریستالوئیدها

از دست رفتن مایع جراحی خونریزی سایر موارد : - شیفت مایع یا از دست رفتن آن از محل جراحی - تبخیر در زخم های وسیع - از ریه ها در تهویه مکانیکی 3. توزیع مجدد داخلی مایعات

از دست رفتن تبخیری مایع حاصل از عمل جراحی و توزیع مجدد نیاز اضافی مایع درجه ترومای بافتی 2-4 ml/kg/hr حداقل (هرنیورافی) 4-6 ml/kg/hr متوسط (کله سیستکتومی) 6-8 ml/kg/hr شدید (رزکشن روده)

راهنمای جایگزینی درمان با کریستالوئید جهت نگهداری مایع حین عمل محلول حاوی الکترولیت ایزوتونیک به میزان 2ml/kg/hr جهت جایگزینی از دست رفتن نامحسوس محلول حاوی الکترولیت ایزوتونیک جهت جایگزینی از دست رفتن از راه فضای سوم - ترومای حداقل جراحی 2-4ml/kg/hr - ترومای متوسط جراحی 4-6ml/kg/hr - ترومای شدید جراحی 6-8ml/kg/hr جایگزینی یک ml از خونریزی با 3ml محلول کریستالوئید مونیتور علایم حیاتی و حفظ برونده ادراری درحد 0.5 ml/kg/hr

مایع درمانی حوالی عمل ملاحظات کیفی : - دو دسته مایعات داخل وریدی : کریستالوئید – کلوئید - محلول اصلی کریستالوئیدها گلوکز یا نمک است - انواع کریستالوئیدها شامل : ایزوتون ،هیپوتون، هیپرتون - مزیت کریستالوئیدها شامل : بی خطر بودن، غیرسمی و بدون واکنش و ارزان بودن - توانایی محدود محلول های ایزوتون و هیپوتون در باقی ماندن داخل رگ و ایجاد ادم در صورت مصرف زیاد

محلول های کریستالوئید مطلوب بودن محلول های ایزوتونیک حین عمل جراحی پرمصرف ترین محلول ها:نرمال سالین ، رینگرلاکتات ، پلاسمالیت انتخاب یک محلول بر اساس تاثیر روی نسبت سدیم به کلر و تعادل اسید-باز است محلول نمکی زیاد ←اسیدوز متابولیک رینگرلاکتات زیاد ←آلکالوز متابولیک الکترولیتهای اصلی درانتخاب محلولها: Na,K,Cl احتیاط در مصرف رینگرلاکتات و پلاسمالیت در بیماران هیپرکالمیک ممنوعیت رینگرلاکتات در حضور محصولات خونی سیتراته عدم مصرف سرم قندی در غیاب بیماری قندی به علت ایجاد هیپراسمولاریتی هیپرگلیسمیک ،دیورز اسموتیک، اسیدوز مغزی ادامه انفوزیون محلول های TPN طی بیهوشی و جراحی جایگزینی با محلول حاوی دکستروز همراه با مونیتورینگ قند بیمار

ترکیب محلول های کریستالوئید mOs/l (Calculated) Approximate PH Lactate (mEq/l) Ca Mg K Cl Na Dextrose (mg/dl) 290 7.3 5 2 4.5 108 140 90-110 ECF 253 4.3 5000 5% Dextrose in water 406 77 5% Dextrose in 0.45%NaCl 561 4.2 154 5% Dextrose in 0.9%NaCl 308 5.6 0.9%NaCl 273 6.6 28 3 4 109 130 Lactated Ringers solution 525 4.9 5% Dextrose in Ringers solution 295 7.4 * 98 Plasma-Lyte 1171 855 5% Nacl

کلوئید اکثراً مولکولهای بزرگ محلول در نمک ایزوتون مولکولهای بزرگ محلول می توانند درگلوکز ایزوتونیک، سالین هیپرتونیک یا محلول های فیزیولوزیک ایزوتونیک محلول باشند توانایی بیشتر ماندن در فضای داخل عروقی انواع کاربردی: آلبومین، هیدروکسی اتیل استارچ،دکستران

آلبومین : محلول 25-5% ، عدم وجود خطر انتقال ,HIV هپاتیت B, C ، 90% تا 2 ساعت در رگ می ماند هیدروکسی اتیل استارچ: انواع با وزن مولکولی بالا در سالین و با وزن مولکولی بالا در الکترولیت های متعادل، نیمه عمر 90% ذرات 17 روز دکستران: نوع 70 جهت اتساع حجم و نوع 40 جهت بهبود جریان خون در میکروسیرکولیشن جنبه های ایمنی اختلالات انعقادی : خونریزی ، کاهش فاکتور 8 و فون ویلبراند ،اختلال عملکرد پلاکت و طولانی شدن PTT ملاحظات انتقال خون