بسم الله الرحمن الرحیم

استانداردهای ایمنی بیمار در اعتباربخشی ملی Patient Safety Measures in National Accreditation Program دکتر سید محمد سادات

مقدمه ایمنی بیمار یک دغدغه جهانی است. 10% بیماران بستری از ناحیه ارائه خدمات سلامت آسیب می بینند. تا 75% از اين خطاها قابل پيشگيري هستند. بين 5% تا10% هزينه هاي مربوط به سلامت، ناشي از خدمات باليني غير ايمن منجر به آسيب بيمار می باشند. باید کاری کرد! حفظ ایمنی بیماران نیاز به ابزارهایی دارد. آموزش و تغییر نگرش بسترسازی (اعم از تامین منابع و ایجاد فرهنگ ایمنی) اجراء ارزیابی و ارتقاء

اهداف برنامه بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار آشنایی بیمارستان ها با استانداردهای ایمنی بیمار ظرفیت سازی برای اجرای استانداردها اجرای مجموعه ای از استانداردهای ایمنی بیمار در بیمارستان ها ارزیابی میزان تبعیت از این استانداردها در بیمارستان ها ارائه بازخورد به مسئولین بیمارستان با رویکرد ارتقاء ایمنی بیمار (با تضمین محرمانگی اطلاعات)

Standards 5 Domains 24 subdomains A set of standard Critical standards (20 in Total) Core (90 in total) Development standards (30 in total)

گروه بندی استانداردهای بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار استانداردهاي الزامي استانداردهاي اساسي استانداردهاي پيشرفته مجموع استانداردها در هر گروه گروه ها 9 20 7 36 رهبري و مديريت (6 زيرگروه: A1-A6) 2 16 10 28 جلب مشاركت بيمار و جامعه 7) زيرگروه: (B1-B7 29 8 44 خدمات باليني ايمن مبتني بر شواهد (6زيرگروه: ( C1-C6 19 21 محيط ايمن (2 زيرگروه: D1-D2) 6 5 11 آموزش مداوم (3زيرگروه: E1-E3 ) 90 30 140 مجموع

رتبه بندی بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار رتبه بیمارستان استانداردهای الزامي استانداردهای اساسي استانداردهای پيشرفته سطح 1 100% هر ميزان سطح 2 60%-89% سطح 3 90%≥ سطح 4 80≥

استانداردهای الزامی Critical Standards (20) گروه A : مدیریت و رهبری-1 (9 استاندارد) 1.1.2. A يكي از كاركنان با اختيارات مناسب به عنوان مسئول و پاسخگوي برنامه ايمني بيمار منصوب شده است . (Patient Safety Senior Officer) 1.1.3.A هيات مديره بيمارستان به منظور ارتقاء فرهنگ ايمني بيمار ، شناسايي خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخلات در خصوص ارتقاء فرصتها به طور منظم برنامه بازدید مدیریتی را اجراء می نمایند. (Walk Rounds) 2.1.1.A یکی از مدیران میانی بیمارستان بعنوان هماهنگ کننده فعالیتهای مدیریت خطر و ایمنی بیمار منصوب شده است . (PS & RM Coordinator) 2.1.2.A بیمارستان در فواصل زمانی منظم جلسات ماهیانه کمیته مرگ و میر را برگزار می نماید .

استانداردهای الزامی Critical Standards (20) گروه A : مدیریت و رهبری-2

1.1.1. A برنامه استراتژيك و برنامه عملياتي تفضيلي لحاظ ایمنی بیمار در برنامه استراتژیک توالی منطقی و زنجیره ای اجزاء برنامه (صحت) برنامه عملیاتی هدف گزاری پایش برنامه

1.1.2. A Patient Safety Senior Officer ابلاغ مستقیم از رئیس بیمارستان شرح وظائف: اختیارات سلسله مراتب

1.1.3.A Patient Safety Walk rounds خط مشی و روش اجرایی برنامه مدون با لحاظ موارد ملغی شده صورتجلسات طبق برنامه فوق محتوای بازدید حاضرین تعامل کارکنان اقدامات اصلاحی پس خوراند

PS & RM Coordinator A 2.1.1. ابلاغ مستقیم از رئیس بیمارستان شرح وظائف: اختیارات سلسله مراتب

2.1.2.A کمیته مرگ و میر خط مشی و روش اجرایی منطبق بر دستورالعمل کشوری برنامه مدون با لحاظ موارد ملغی شده صورتجلسات طبق برنامه فوق بررسی موربیدیتی ها نحوه انتخاب موارد قابل طرح در کمیته بررسی مرگ مادر، نوزاد، زیر 5 سال اقدامات اصلاحی

A.4,1,1دستگاهها و تجهیزات ضروری لیست تجهیزات به تایید مسئولین فنی مربوطه به تفکیک بخش خط مشی و روش اجرا Backup

4.1.2.A ضد عفونی فوری خط مشی و روش اجرایی تجهیزات استرالیزاسیون فوری تک پیچ

4.1.3.A تداركات کافی استریلیزاسیون لیست مواد ضدعفونی کننده بررسی موجودی و میزان مصرف آگاهی کادر خدماتی

A.5,1,1 صلاحیت استخدام لیست پرسنل طبق شیفت های کاری نیروهای قراردادی کمک بهیاران متخصصین

استانداردهای الزامی Critical Standards (20) گروه B : جلب مشاركت بيمار و جامعه (2 استاندارد) 2.1.1.B پزشک قبل از انجام هر گونه اقدام درمانی و تشخیصی تهاجمی ؛ کلیه خطرات ، منافع و عوارض جانبی احتمالی پروسيجر را به بیمار توضیح داده و بیمار با حضور و نظارت پرستار ، برگه رضایت نامه را امضاء می نماید. (Informed Consent) 3.1.1.B قبل از انجام هر گونه پروسیجر درمانی ، تشخیصی و آزمایشگاهی یا تجویز دارو و یا ترانسفوزیون خون و فرآورده های خونی ، هویت کلیه بیماران و به ويژه گروههای در معرض خطر منجمله نوزاذان ، بیماران دچار اختلالات هوشیاری ويا سالمند ان حداقل با دو شناسه شامل نام و نام خانوادگی و تاریخ تولد شناسایی ومورد تأیید قرارمی گيرند( هیچگاه شماره اتاق بیمار یکی از این شناسه ها نمی باشد (Patient Identification) .(

2.1.1.B Informed Consent خط مشی و روش اجرایی لیست روش های پرخطر High Risk Procedures مزایای درمان ریسک درمان خطرات ترک درمان روش های جایگزین

3.1.1.B Patient Identification خط مشی و روش اجرایی بیماران در معرض خطر: افراد مسن نوزادان افراد مجهول الهویه واحدها و خدمات پاراکلینیک

راهنمای ارزیابی بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار Patient Safety Friendly Hospital نحوه ارزیابی

ابزارهای ارزیابی بررسی مستندات (مکتوب و ... ) مصاحبه با افراد (مدیران، بیماران و کارکنان) مشاهده شواهد عینی در محیط اعم از عملکردها ، طراحی ها و ...

مثالی برای ابزارهای ارزیابی-1 1.1.1. A " ايمني بيمار" اولويت استراتژيك بيمارستان مي باشد و به صورت برنامه عملياتي تفضيلي در حال اجراست . بررسی مستندات: برنامه استراتژیک بیمارستان برنامه عملیاتی ایمنی بیمار مصاحبه شوندگان: مسئول ارشد ایمنی بیمار مدیر بیمارستان مشاهدات: مورد ندارد

مثالی برای ابزارهای ارزیابی-2 2.1.2.D بیمارستان بر اساس میزان خطر ، پسماند ها را از مبدأ تفکیک و کد بندی رنگی می نماید. بررسی مستندات: راهنماهای (گایدلاین ها) مدیریت پسماندهای برنده مصاحبه شوندگان: کارشناس مدیریت پسماند (بهداشت محیط) مشاهدات: جداسازی پسماندها

امتیازدهی Scoring امتیاز دهی بر اساس راهنما: احراز تبعیت کامل از استاندارد = 1 امتیاز احراز تبعیت نسبی از استاندارد = 0/5 امتیاز احراز عدم تبعیت از استاندارد = 0 امتیاز

مثالی برای امتیازدهی 1.1.1. A " ايمني بيمار" اولويت استراتژيك بيمارستان مي باشد و به صورت برنامه عملياتي تفضيلي در حال اجراست . در صورتی که "ايمني بيمار" در بيمارستان یک اولويت استراتژيك مي باشد و با استفاده از در قالب برنامه عملياتي در حال اجراست بیمارستان امتیاز کامل را کسب می نماید. در صورتی که بيمارستان قسمتهایی از" برنامه ايمني بيمار" (برای مثال: ایمنی محیط ، تزریقات ایمن ، ایمنی خون و جراحی ایمن) را در استراتژی خود لحاظ نموده و موارد مزبور بر اساس برنامه عملیاتی اجرا و پایش می شوند بیمارستان امتیاز نسبی را کسب می نماید. در صورتی که بيمارستان هیچ گونه شواهدی مبنی بر اولويت استراتژيك " ايمني بيمار" ویا برنامه عملياتي "ایمنی بیمار " ندارد امتیازی تعلق نمی گیرد.

سئوالات ... ؟ ...

از دریافت راهنمایی ها و نظرات ارزشمندتان خوشحال خواهم شد sadat@health.gov.ir Sadat.sm@gmail.com

متشکرم در پناه حق تعالی موفق و پیروز باشید متشکرم در پناه حق تعالی موفق و پیروز باشید