پنومونی وابسته به ونتیلاتور تهیه کنندگان: ذکیه جعفری پرور مریم رجب پور دانشجویان کارشناسی ارشد پرستاری مراقبتهای ویژه زمستان 1390

مقدمه: امروزه عفونتهای اکتسابی بیمارستانی،شایعترین عارضه در بیماران بستری میباشد. با وجود آنکه بخشهای مراقبت ویژه(ICU)،تنها حدود 15-5% تختهای بیمارستانی را به خود اختصاص می دهند،اما بیش از %30 عفونتهای اکتسابی بیمارستانی مربوط به این بخشها می باشد.(1). پنومونی بیمارستانی (HAP)عبارتست از عفونت پارانشیم ریه بوسیله ی عوامل عفونی که در موقع ورود به بیمارستان ،وجود نداشته و در دوره ی کمون هم نمیباشد و حداقل 48 ساعت بعد از بستری در بیمارستان ایجاد میشود.(2)

پنومونی اکتسابی در بیمارستان(Hospital accuaired pneumonia)،دومین عفونت شایع بیمارستانی بعد از عفونت مجاری ادراری است و %30 از کل عفونتهای بیمارستانی را شامل میشود. پنومونی وابسته به ونتیلاتور(Ventilator Associated Pneumonia) زیر مجموعه ای از پنومونی بیمارستانی است که 48 ساعت یا بیشتر پس از لوله گذاری و اتصال به دستگاه تهویه مکانیکی ایجاد شده باشد.(2)

VAP عارضه ای شایع،جدی و پر هزینه در بیماران بستری به حساب می آید که در بخشهای مراقبت ویژه،رتبه اول عفونتهای بیمارستانی را به خود اختصاص می دهد.شیوع VAPاز 9 تا 27 درصد متغیر است و مرگ ومیر ناشی از آن بین 30 تا 70 درصد گزارش شده است.خطر VAPدر بیماری که تهویه مکانیکی دارد،در هر روز %3-1افزایش می یابد.(1) تهویه مکانیکی،خطر ایجاد و پیشرفت پنومونی را از 7تا 21 برابر افزایش میدهد.VAP در نزدیک به %25-10ازبیماران تحت تهویه ی مکانیکی رخ میدهد.(2)

(عوامل خطر ابتلا به VAP: سن بالای 60 سال جنس مرد آسیب تروماتیک بیماری ریوی مزمن سندرم زجر تنفسی افزایش شدت بیماری افزایش طول مدت تهویه(بالاترین میزان پنومونی وابسته به ونتیلاتور در روز پنجم تهویه ی مکانیکی رخ میدهد.) آسپیراسیون سینوزیت وضعیت طاقباز

آنتاگونیستهای H2 هیستامین فلج لوله ی معده فشار کم کاف اندوتراکئال(کمتراز cm/H2o 20) انتقال موقت خارج از ICU تاخیر در اکستوبه کردن بیماران ابتلا به یک نوع عفونت بیمارستانی.(2) سابقه ی مصرف آنتی بیوتیک و تهویه ی مکانیکی ،علل اصلی VAP به شمار می آیند.(1)

پیشگیری از VAP: پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور شامل: 1 پیشگیری از VAP: پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور شامل: 1.الویت 30 تا 45 درجه سر 2.کاهش داروهای سداتیو و ارزیابی بیمار جهت اکستیوب شدن 3.پیشگیری از زخم پپتیک و DVT. 4.ساکشن ترشحات زیر گلوت 5.تعویض مدارهای تنفسی 6.استفاده از متوکلو پرامید.(9)

اقدامات پرستاری جهت پیشگیری VAP: 1. رعایت احتیاطات استاندارد 2

در بررسی ابراهیم نادی و همکاران با عنوان ”بررسی علل پنومونی های بیمارستانی در بخشهای مراقبت ویژه ی بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی همدان“(1389) که برروی 353 بیمار{(252 مرد (71/4%) و 101 زن(28/6%)} بستری در بخشهای مراقبت ویژه بیمارستانهای بعثت و اکباتان شهر همدان انجام شد،مشخص شد که 91/7% از بیماران بستری در ICU قبل از ابتلا به پنومونی بیمارستانی،آنتی بیوتیک دریافت نموده بودند و در 50% موارد ،تحت درمان با آنتی بیوتیکهای گروه سفالوسپورین ،قرار داشته اند.در 42/5 % از موارد،بیماران تحت درمان با بیش از یک نوع آنتی بیوتیک قرارداشته اند که در اغلب موارد از سفالوسپورینها(25/8%)،آمینوگلیکوزیدها(19/35%) و کلیندامایسین (19/35%) در این نوع درمان آنتی باکتریال استفاده شده است.بالغ بر 61% از بیمارانی که به پنومونی بیمارستانی مبتلا شدند،همزمان به عفونت ادراری هم مبتلا شدند و حدود 12% از افرادی که به پنومونی بیمارستانی مبتلا نشدند نیز دچار عفونت ادراری بیمارستانی شدند.

بین ابتلا همزمان به پنومونی بیمارستانی و عفونت ادراری بیمارستانی،ارتباط آماری قویا معنا داری بدست آمد.(p=/000).این یافته بدان معناست که بیمارانی که به یک نوع عفونت بیمارستانی مبتلا میشوند،در خطر بیشتری برای ابتلا به سایر عفونتهای بیمارستانی قرار دارند.(2)

در بررسی انجام شده توسط «وحدت شريعت پناهي »و همکاران با عنوان «اثر عصاره زنجبيل در افزايش زمان تخليه معده و كاهش ابتلا به پنوموني وابسته به دستگاه تهويه مكانيكي در مبتلايان بستري در بخش مراقبت هاي ويژه ARDS» که بر روی 32 بیمار مبتلا به ARDS در بیمارستان امام حسین در آذر 1386 لغایت اذر 1387 انجام شد،مشخص شد که تغذیه از طریق لوله با عصاره ی زنجبیل ممکنست که بتوا ند زمان تخلیه ی معده را کوتاه کرده و میزان ابتلا به پنومونی وابسته به ونتیلاتور را کاهش دهد. در این بررسی ،به 16 بیمار مبتلا به ARDS عصاره ی زنجبیل و به 16 بیمار دیگر ،روغن نارگیل داده شد. مقدار كالري دريافتي كلي و در 48 ساعت ابتداي تغذيه، ميزان ابتلا به پنوموني، تعداد روزهاي بستري نبودن در بخش مراقبت هاي ويژه، تعداد روزهاي بدون وابستگي به دستگاه تهويه مكانيكي و ميزان مرگ در مدت 21 روز مطالعه اندازه گيري شد.

ميزان پنوموني وابسته به دستگاه تهويه مكانيكي در گروه دريافت كننده عصاره زنجبيل كمتر از گروه شاهد بود(6/3در مقابل 31/3 درصد 7(p=0/ 0ميزان مرگ و مير بين دو گروه تفاوتي ديده نشد. ميانگين روزهاي بدون تهويه مكانيكي در گروه دريافت كننده عصاره زنجبيل 11/2+-1/2و در گروه شاهد 1+-7/2روز بود. ميانگين روزهاي بستري نبودن در بخش مراقبت هاي ويژه در گروه دريافت كننده عصاره زنجبيل 8/+-7روز در مقابل 8/+_4/4روز در گروه شاهد بود. اين مطالعه نشان داد که زنجبيل مي تواند با تسريع در تخليه معده از ایجاد ايجاد پنوموني وابسته به دستگاه تهويه مكانيكي پيشگيري كند.(3)

در بررسی انجام شده توسط Jo Grap و همکاران (2010) با عنوان «کاربرد زودرس کلرهگزیدین،پنومونی وابسته به ونتیلا تور در بیماران ترومایی را کاهش میدهد» که بر روی 145 بیمار ترومایی نیازمند ونتیلاسیون (71 بیمار گروه مداخله و 74 بیمار گروه کنترل)انجام شد،مشخص شد که استفاده ی زودرس (12 ساعت اول اینتوباسیون)از محلول دهانشویه ی کلرهگزیدین ،پنومونی وابسته به ونتیلاتور را در بیماران ترومایی کاهش میدهد. در این بررسی ،نمره ی عفونت پنومونی بالینی ((CPIS در زمان بررسی و 48 و 72 ساعت بعد از اینتوباسیون،بررسی شد.اثر درمانی واضحی در CPIS هم ازتجویز تا 48 ساعت و هم 72 ساعت بعد،دیده شد.55/6% از گروه کنترل در 48 یا 72 ساعت بعد ،درمقابل 33/3% از گروه مداخله،دچارپنومونی وابسته به ونتیلاتور شدند.(4)

در بررسی انجام شده توسط»رنجبر و همکاران»(دی ماه 1384 لغایتخرداد 1385) که با عنوان «تاثير دهانشويه كلرهگزيدين گلوکونات در پيشگيري از بروز پنوموني مرتبط با تهويه مصنوعي ديررس و اثر متقابل آن با شدت بيماري » بر روی 80 بيمار تازه بستري شده در بخش مراقبت ويژه عمومي بيمارستان لقمان حکيم انجام شد ،پس از اجرای دو بار در روز دهانشويه با کلرهگزيدين02/% در گروه مداخله و دوبار در روز دهانشويه با سرم نمکي در گروه کنترل،مشخص شد که :پاکسازي انتخابي دستگاه گوارش با دهانشويه دو بار در روز محلول کلرهگزيدين در پيشگيري از پنوموني تفاوتي با سرم نمکي ندارد، اما مي تواند سبب کاهش بروز پنوموني ديررس شود و در بيماران با وضعيت جسماني بدتر موثر است.

در این بررسی 16/25% از کل بيماران به پنوموني ديررس مبتلا شدند(به ترتیب 5 و 25% در گروه هاي مداخله و کنترل ). ميانگين نمره شدت بيماري در گروه کلرهگزيدين26/41و در گروه سرم نمکي 23/95 بود که از نظر آماري اختلاف معنيداری داشتند(p</001). بيماران با شدت بيماري بالاتر در گروه کلرهگزيدين به پنوموني مبتلا نشدند.(5)

«تاثیر ورزش هاي تنفسي غيرفعال برنامه ريزي شده، در پيشگيري از پنوموني در بيماران كمايي تحت تهويه مكانيكي بستري در ICu » عنوان بررسی «معماريان و همکاران» است که در سال 1387 بر روی 76 بیمار ضربه مغزی بستری در بخش ICu بیمارستان مرکز ترومای زنجان انجام شد.در گروه آزمون،ورزشهای تنفسی غیر فعال برنامه ریزی شده که شامل دق و لرزاندن قفسه سینه بود، به مدت 5 دقيقه هر 6 ساعت براي سه روز و به مدت 10 دقيقه هر 6 ساعت يك بار براي سه روز ديگر انجا م شد. در روز سوم و روز ششم، انداز ه گيری درجه حرارت،کشت خلط ،شمارش گلبولهای سفید خون و رادیوگرافی قفسه ی سینه در هر گروه انجام شد.

دو گروه در روز سوم و ششم پژوهش از جهت ظاهر ترشحات ساكشن شده، شما رش گويچ ههاي سفيدخون و در روز ششم به لحاظ درجه حرارت و نتايج راديوگرافي قفسه سينه ، اختلا ف آماري معنادار داشتن د. در دو گروه به لحاظ نتايج كشت خلط در روز سوم ششم اختلاف معنادار آماري ديده نشد. در اين مطالعه ورز شهاي تنفسي غيرفعال برنام هريزي شده به مدت 5 دقيقه هر 6 ساعت يك بار براي 3 روز و به مدت 10 دقيقه هر 6 ساعت براي سه روز ديگر سبب پيشگيري از پنومونی وابسته به دستگاه تهويه مكانيكي در بيماران كمايي شده است. پيشنهاد ميشود اين ورز شهها ی برنامه ریزی شده

به عنوان يك مراقبت پرستاري در 72 ساعت اول در بیماران کمایی به کار برده شود.(6) «ابراهیمی فخار» و همکاران مطالعه ای با عنوان «تأثير ساکشن بسته ترشحات ريوي بر پنوموني وابسته به ونتيلاتور» بر روي ۱۵۶ بيمار بستري در بخش هاي مراقبت ويژه بيمارستانهاي آموزشي وابسته به دانشگاه علوم پزشکي اراک انجام دادند. بيماراني که کمتر از ۲۴ ساعت بعد از بستري شدن در بيمارستان، به بخش ويژه وارد مي شدند و از زمان لوله گذاري داخل تراشه، کمتر از ۶ ساعت گذشته بود و به تهويه مکانيکي نياز داشتند بطور تصادفي به دو گروه تقسيم شدند. بيماران گروه کنترل ( ۷۴ نفر) با روش باز و به روش معمول، و بيماران گروه مداخله ( ۸۲ نفر) با

روش بسته ساکشن شدند. پس از گذشت ۷۲ ساعت تمام بيماران با استفاده از مقياس پنوموني باکتريال ، مورد بررسي قرار گرفتند.در این بررسی مشخص شد که: ميزان بروز پنوموني در گروه مداخله (روش بسته) ۲۸ % و در گروه کنترل (روش باز) 48/6% می باشد. بروز پنوموني در بيماراني که سابقه مصرف سيگار داشتند بيشتر بود، اما بين زن و مرد اختلافي ديده نشد. با توجه به اين که در ساکشن بسته خطر انتقال آلودگي از طريق وسايل و دست هاي پرسنل کمتر مي باشد، اين روش در مقايسه با ساکشن باز مي تواند منجر به کاهش خطر ابتلا به پنوموني وابسته به ونتيلاتور گردد.(7)

در بررسی انجام شده توسط «Raad» و همکاران(2010) با عنوان «پیشگیری از کلونیزاسیون بیوفیلم بوسیله ی پاتوژنهای مقاوم به چند دارو که باعث پنومونی وابسته به ونتیلاتور میشوند با لوله های داخل تراشه ای آغشته به مواد ضد میکروبی» در محیط in vitroانجام شد،اثر لوله تراشه های آغشته به دو ماده ی آنتی سپتیک gardine- and gendine-با silver-coated ETTs در پیشگیری از Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella Enterobacter cloacae, and Candida albicans بررسی شد. ه

بررسیهای انجام شده با اسکن الکترونی ،تشکیل بیوفیلم روی silver-coated ETT را نشان داد در حالی که هیچ بیوفیلمی روی gardine and gendine ETTs تشکیل نشد. gardine and gendine ETTs از تشکیل بیوفیلم توسط همه ی ارگانیسمهای مورد بررسی جلوگیری کرده و موثرتر از silver ETTs در یشگیری از تشکیل بیوفیلم بودند. p </001)) (8)

منابع مورد استفاده: 1)افخم زاده،ع. لاهور پور،ف منابع مورد استفاده: 1)افخم زاده،ع.لاهور پور،ف.دل پیشه،ع و همکاران«بررسي ميزان بروز پنوموني وابسته به ونتيلاتور و الگوي مقاومت باکتريايي آن در بخش مراقبت هاي ويژه بزرگسالان بيمارستان بعثت سنندج» ۲۰ -۲۶ / مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي كردستان/ دوره شانزدهم/ بهار ۱۳۹۰. 2)نادی،ابراهیم. نكويي، بابك. مبين، احمدرضا و همکاران«بررسي علل پنوموني هاي بيمارستاني در بخش هاي مراقبت ويژه بيمارستانهاي آموزشي دانشگاه علوم پزشكي همدان» مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني همدان. دوره هجدهم ، شماره 1 ، بهار 1390 ، شماره مسلسل 59.

3) وحدت شريعت پناهي،ز. اعظم طالبان،ف و همکاران«اثر عصاره زنجبيل در افزايش زمان تخليه معده و كاهش ابتلا به پنوموني وابسته دستگاه تهويه مكانيكي در مبتلايان ARDS بستري در بخش مراقبت هاي ويژه» مجله علوم پزشكي دانشگاه آزاد اسلامي. دوره 19 ، شماره 3، پاييز 88 ، صفحات 201 تا 205. 4)Munro.cl.Grap,m.etal” Early, single chlorhexidine application reduces ventilator-associated pneumonia in trauma patients». hear t & lung 4 0 ( 2 0 1 1 ) e 1 1 5ee 12 2.

5)رنجبر،ه.جعفری،ص و همکاران«تاثير دهانشويه كلرهگزيدين گلوکونات در پيشگيري از بروز پنوموني مرتبط با تهويه مصنوعي ديررس و اثر متقابل آن با شدت بيماري » مجله پرستاری مراقبت ويژه. دوره ۳، شماره ۲، تابستان ۱۳۸9. ۸۱- صفحات: ۸۶. 6)معماریان،ر.میثاقی،ا و همکاران«تأثير ورزش هاي تنفسي غيرفعال برنامه ريزي شده، در پيشگيري از پنوموني در بيماران كمايي تحت تهويه مكانيكي بستري در ICU». 29-37 ،1389 ، مجله دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران (حيات) دوره 16 ، شماره 2.

7)ابراهیمی فخار،ح.رضایی،ک و همکاران«تأثير ساکشن بسته ترشحات ريوي بر پنوموني وابسته به ونتيلاتور». ۷۹-۸۷ / مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي كردستان/ دوره پانزدهم/ تابستان ۱۳۸۹. 8) Raad,i. Mohamed.j .a &etal” The prevention of biofilm colonization by multidrug-resistant pathogens that cause ventilator-associated pneumonia with antimicrobial-coated endotracheal tubes “Biomaterials 32 (2011) 2689e2694.

9)kaplow,r.Hardin,SR’Critical care Nursing’2007.