با نام و یاد خدا

MEDICAL ERROR

مولفه های کیفیت در خدمات بهداشتی و درمانی ایمنی اثربخشی بیمار محوری به موقع بودن کارآیی

خودتان بی احتیاطی نکنید و نگذارید دیگران بی احتیاطی کنند

SAFETY? SAFETY IS LIKE PEELING AN ONION THE MORE YOU LOOK THE MORE YOU FIND THE MORE YOU CRY!

10مورد درباره ایمنی به نقل از سازمان بهداشت جهانی ایمنی بیمار یک مسئله جدی سازمان بهداشت جهانی می باشد(آغاز برنامه ایمنی از سال 2004که بیش از 140 کشور روی آن کار کردند) ازهر 10 بیماریک بیمار در طول بستری ممکن است آسیب ببیند.(در کشورهای توسعه یافته)این آسیب می تواند با طیف وسیعی از خطاها و عوارض جانبی اتفاق بیافتد. عفونت های بیمارستانی ناشی ازعفونت های مرتبط بامراقبت های بهداشتی (HAIS (.از 100بیمار بستری 7نفر در کشور های توسعه یافته و 10 نفر در کشور های در حال توسعه دچار می شوند. براساس تخمین سازمان بهداشت جهانی 50% این عفونتها با یک اقدام ساده مانند شستشوی دست کاهش می یابد.

ادامه 10 مورد محرومیت از دسترسی به تجهیزات پزشکی مناسب بر اساس تخمین WHOبیش از 1/5میلیون دستگاههای پزشکی در 10000نوع مختلف وجود دارد ولی اکثر بیماران در سراسر دنیااز دسترسی کافی به این تجهیزات راضی نیستند. نیاز به تکنولوژی سلامت ملی جهت برنامه ریزی مناسب،ارزیابی و کسب مدیریت دستگاههای پزشکی ضروری بنظر می رسد تزریق غیر بهداشتی ایجاد فرآیند جراحی ایمن با یک کار گروهی ایمن .براساس تخمین سازمان بهداشت جهانی 50% از خطاهای جراحی با یکبار کمک و توجه به بیمار قابل اجتناب می باشد. حدود 20-40% هزینه سلامت برای مراقبت با کیفیت پایین هدر می رود.مطالعات نشان میدهد در کشورهای پیشرفته هزینه های روزهای بستری اضافی ،عفونتهای بیمارستانی ،بهره وری (کارآیی)از دست داده و هزینه های درمانی 19 میلیارد در سال است.

ادامه 10 مورد وجود ایمنی ضعیف در مراقبت های بهداشتی .بر اساس مقایسه سازمان بهداشت جهانی ، صنایع با خطر بالاتر مانند صنایع حمل و نقل هوایی . یا صنایع هسته ای دارای رکورد ایمنی بهتری نسبت به مراقبت های بهداشتی می باشد. 1در 1000000آسیب در صنایع بالا 1در 300آسیب در مراقبتهای بهداشتی

ادامه 10 مورد نکات کلیدی در ایمنی بیمار ،تعامل با بیمار و جامعه توانمند سازی کلیدی هستند.تجربیات و دیدگاههای مردم منابع ارزشمندی برای شناسایی نیازها ،اندازه گیری پیشرفت و ارزیابی نتایج است نقش مهم کارکنان بیمارستان .مشارکت بیمارستانها برای بهبودایمنی و کیفیت مراقبت از بیمار از طریق ارائه ارتباط دو طرفه برای یادگیری ایمنی بیمار و توسعه همکاری برای راه حل های سیستم بهداشتی می باشد. 50-70% آسیب های وارده به بیمار از طریق روشهای سیستماتیک جامع ایمنی بیمار قابل پیشگیری است سازمان بهداشت جهانی 10-12هدف بین المللی ایمنی بیمار را مطرح میکند (تشخیص صحیح بیماران،اثر بخش بودن مهارتهای ارتباطی،بهبود ایمنی در مصرف دارو،کاهش عوامل خطر عفونتهای نظام مراقبتی،تطبیق کامل داروها در طول درمان

ادامه 10 مورد کاهش خطر افتادن بیمار،کاهش خطرات جراحی مجاز ،تشویق فعالیت بیماران در مراقبت های خودشان بعنوان استراتژی ایمنی بیمار،دسته بندی تشخیص های عوامل خطر ایمنی بیمار )

مواظب خودتان باشید

بنابراین تعریف ایمنی ایمنی بیمار عبارتست از پرهیز و پیشگیری و کاهش نتایج ناگوار یا آسیب به بیمار ناشی از فرآیند مراقبت های پزشکی می باشد

مدیریت خطا چیست؟ مدیریت خطا از مولفه های موثر ایمنی می باشد تعریف خطا:عدم موفقیتِ اقدامات برنامه ریزی شده برای دستیابی به اهداف مورد انتظار؛ ناشی از عدم پیشرفت اقدامات مطابق برنامه ،و یا نقص در خود برنامه تعریف خطاهای درمانی :قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه دربرنامه ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه نا خواسته شود یا هر گونه خطایی که در فرآیند مراقبتهای بهداشتی بیمار رخ دهد چه باعث صدمه و آسیب به بیمار گردد و چه هیچ آسیبی بدنبال نداشته باشد.

انواع طبقه بندی در خطا های پزشکی خطا های پزشکی را از دید گاههای مختلف دسته بندی می کنند چندین سال قبل در ایران خطاهای پزشکی را ناشی از 1-بی احتیاطی 2-بی مبالاتی 3-عدم مهارت 4-عدم رعایت اقدامات مناسب میدانستند

نوع دیگر طبقه بندی خطای فعال:اقدام یا عدم اقدام صورت گرفته توسط ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی که فعالیت های آنها می تواند تاثیرات سوء مستقیمی داشته باشد.اقدامات ناایمن تاثر از عواملی همچون خستگی ،استرس ،بار کار های زیاد و آموزش نا کافی هستند. خطای پنهان :خطاهایی که از کنترل مستقیم عملگر خارجند و ناشی از تصمیمات نادرست مدیریت و ضعف ساختاری در سازمانها می باشند.اثرات این خطاها با تاخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تاخیری دانست. اقدام ناایمن:هر گونه اقدام یا عدم اقدام که خارج از سیاست و پرو سیجر صورت گیرد و ریسک آسیب یا صدمه را افزایش دهد.

از مواجهه با شرایط پر خطر و موقعیت هایی که شما را در معرض خطا قرار دهد پرهیز کنید

طبقه بندی انواع خطا(بر اساس مدل ریزن) ریزن خطا ها را بصورت زیر تقسیم کرده اند تخلف (عادی ،همراه دلیل ،بی دقتی و...) اقدامات عمدی اقدامات غیر ایمن اشتباه(خطای مبتنی بر دانش و قاعده) خطای سهوی (خطای مبتنی بر مهارت اقدامات غیر عمدی لغزش –خطای مبتنی بر مهارت و عدم تمرکز

اما خطاها می توانند به شکل های زیر باشند خطاهای اتفاق افتاده ERRORS خطاهای قابل پیشگیری PERVENTABLE ADVERSE خطاهای بدون آسیب NO HARM نزدیک به خطا NEAR MISS

شایعترین خطاهای پزشکی اشتباهات در تشخیص اشتباهات دارویی اشتباهات جراحی اشتباهات آزمایشگاهی اشتباهات رادیو لوژی اشتباهات مدیریتی عفونتهای بیمارستانی از همه مهمتر خطاهایی که در یکی از بندهای موارد 14 گانه جای داشته باشد

با بیماران خود ارتباط برقرار کنید

چگونگی بوجود آمدن خطا علل دخیل در وقوع رویداد یا حادثه عواملی که بر روی عملکرد اثر گذاشته و منجر به ارائه خدمات غیر ایمن و بروز یک رویداد یا حادثه می گردد. این علل به صور زیر تقسیم بندی می گردد 1-عوامل تاثیر گذار INFLUENCING FACTORSفاکتورهایی که در وقوع یک رویداد یا حادثه دخیلند اما حذف آنها ممکن است منجر به جلوگیری از وقوع حادثه /رویداد مورد نظر نشود.هر چند که حذف آنها به طور کلی باعث افزایش ایمنی ارائه خدمات می شود. 2-عوامل سببی یا علی:CAUSAL FACTORفاکتورهایی که هستند که به طور مستقیم باعث وقوع رویداد می شوند و حذف آنها منجر به حذف یا کاهش وقوع رویداد می گردد .ROOT CAUSAL

فایده ریشه یابی خطا((RCA در مورد دوم می باشد علل اصلی یا اولیه خطاهاي پزشکی را پیدا کنیم با حذف و اصلاح آنها، احتمال وقوع مجدد خطا را کاهش دهیم با کمک این تکینک می توان عواملی را که بیمار را در معرض خطر قرار می دهند شناسایی کرد.

چگونگی ایجاد خطا(مدل ریزن) در این مدل وجود چندین عوامل و لایه برای به حداقل رساندن و یا پیشگیری از بروز خطا طراحی می شود.این مفهوم وجود سیستم های دفاعی متعدد را مطرح میکندکه به منظور جلوگیری ویا کاهش بروز خطاها طراحی شده است -درون هر سیستم نواقص متعددی وجود دارد ،ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمیشوند -خطا تنها زمانی روی میدهد که نقص های موجود در قسمتهای مختلف سیستم به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ می دهندو زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند. -در واقع حوادث بزرگ غالبا نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد در سیستم می باشندکه توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده عبور نمایند.

ادامه مدل ریزن توالی رویدادها سبب اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص عوامل سازمانی ،تکنیکی و انسانی ) میشود و باعث ایجاد انواع خطا می گردد این مدل(پنیر سوئیسی) نشان می دهد با تجزیه و تحلیل وقایع بزرگ و مهم و نارسایی های سیستم های فاجعه بار و مصیبت زا باعث آشکار شدن نارسایی های متعدد کوچکتر منجر به خطرات واقعی در سیستم می شود.وهرلایه از این پنیر نماینده ای از یک احتیاط و مانع ایمنی وابسته به موارد ذیل است. حضور یک سوراخ درهر یک از این لایه ها نشان دهنده نقص ایمنی هستند وممکن است باعث حادثه نا گواری شود. چون لایه های دیگر به عنوان محافظ عمل می کنند ولی اگر سورا خهای هر لایه در امتداد هم قرار گیرند خطا به وقوع می پیوند که نشان از نبود لایه های دفاعی برای پیشگیری از بروز خطا بوده است

کارکنان دستان رحمت خداوند بر بالین بیماران هستند

چه باید کرد 1- هر سیستمی در مواجهه با خطا باید رویکرد مناسب داشته باشیم انواع رویکرد الف -رویکرد فردی یا دیدگاه سنتی person approachبه خطا ب-رویکرد جامع نگر یا سیستمی system approachبه خطا

این دو دیدگاه در چند مورد تفاوت دارد نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا نحوه مدیریت خطا

رویکرد فردی به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا ،پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی است رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نا مطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطا کار)کاملا مشخص است با تاکید بر این اصل که هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است تمامی تلاشها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است برای بهبود عملکرد افراد از روش های ذیل در رویکرد فردی برای افراد خطا کار استفاده میکنند آموزش اجباری-هشدار-وضع قوانین و تعیین مجازات

رویکرد سیستمی در این رویکرد بجای سرزنش افراد خطا کار ،به خطا ها بعنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برده و نگریسته می شود. بر خلاف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطا کارو مجازات وی می باشد .رویکرد سیستمی کوشش در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود. برای این منظور باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تاثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت.

شواهد تغییر ، هر چند جزئی و کوچک، می تواند سبب تغییر فرهنگ از فرهنگ مبتنی بر ترس به فرهنگ همکاری و مشارکت گردد.

System or person We can't change the human condition , but we can change the condition under which humans work(games Reason)

ادامه چه باید کرد 2-اثر بخشی موانع موانع انسانی موانع فیزیکی موانع مدیریتی موانع اجرایی

با ترکیب و ادغام موانع در مراحل مختلف می توان قدرت و اثربخشی آنها را افزایش داد( به خصوص در مورد موانع اجرایی و انسانی)

ادامه چه باید کرد 3-گزارش دهی خطا یک جزء اساسی برای ارتقاء ایمنی بیمار ،گزارش حوادث است گزارش حوادث به تنهایی ایمنی بیمار را ارتقاء نمی بخشد.بلکه یادگیری از خطاهاست که امری اساسی است این یادگیری ها باید انتشار یابد و اجرا شود تا از وقوع حوادث مشابه در آینده جلوگیری کند

کدامیک مهمترین دلایل گزارش نکردن می باشد عدم توافق بر سر تعریف یک خطا عدم تشخیص کارکنان برای خطایی که اتفاق افتاده باور کارکنان که در گزارش دهی خطا تعهد ندارند باور کارکنان که آنها در گزارش دهی خطا مرتکب خطا نشده اند خجالت کارکنان ترس از به خطر افتادن شهرت و اعتبار کارکنان کارکنان از مجازات و اقدامات انضباطی می ترسند درجه گزارش دهی /زمان تکمیل گزارش زمان گزارش اشتباه مشکل فرهنگ سازمان مربوطه مکانیزم سیاست و روش اجرایی مبهم گزارش دهی

ادامه چه باید کرد 4-ایجاد فرهنگ مناسب در سازمان و جامعه 5-تجزیه و تحلیل علیتی خطاها RCA 6-از مهمتر پیش بینی و پیشگیری خطا ها از طریق FMEA

5رفتار حیاتی برای ارتقاء ایمنی بیمار توصیه شده انجمن سلامت آمریکا (IHA)5توصیه زیر را برای ایمنی بیمار مینماید: از پروتکل های مکتوب ایمنی تبعیت کنید در مواقعی که احساس نگرانی از احتمال بروز خطا دارید دغدغه خود را بیان کنید به صورت شفاف ارتباط برقرار نمایید به سخنان بیماران خود گوش فرادهید مطمئن شوید که درست متوجه موضوع شده اید برای انتقال مطالب و برقراری ارتباط با کادر درمانی از تکنیک SBARاستفاده کنید

SBAR SITUATION توضیح شرح حال در وضعیت فعلی بیمار BACKGROUNDتوضیحی در خصوص بیماری زمینه ای و سابقه پزشکی ASSESSMENTارزیابی از وضعیت جاری بیمار تشخیص های محتمل و میزان وخامت حال وی RECOMMENDATIONپیشنهاد و تو صیه های در مورد اقدامات بعدی

با تشکر از صبر و حوصله شما