به نام خدا دارو درمانی بیماری های قلبی-عروقی (آنژین صدری) به نام خدا دارو درمانی بیماری های قلبی-عروقی (آنژین صدری) دکتر ساسان زائری (گروه فارماکولوژی) نیمسال اول 95-94

Drugs Used in the Treatment of Angina Pectoris

آنژین صدری (angina pectoris) یک سندرم بالینی است که به علت اختلال در عرضه و تقاضای اکسیژن قلبی رخ می دهد در این سندروم به علت آترواسکلروز عروق کرونر، خونرسانی به بافت قلب مختل شده و باعث ایسکمی میوکارد می شود علائم بیماری بسیار متغیر است: در بعضی از بیماران با احساس درد در سینه، فک پایین، شانه، پشت و یا بازو ظاهر شده و در بعضی دیگر با احساس تنگی نفس و احساس فشار شدید بر روی سینه تظاهر می کند

در آنژین پایدار مزمن (chronic stable angina) فرد در حالت استراحت بدون علامت بوده ولی در درجه خاصی از فعالیت دچار علامت می شود آنژین ناپایدار (unstable angina)، آنژین صدری است که تازه آغاز شده و یا آنژین صدری پایدار قبلی است که شدت علائم، تعداد حملات و یا طول مدت حمله تغییر پیدا کرده است در آنژین پرینزمتال (Prinzmetal angina)، علائم آنژین به علت اسپاسم در عروق کرونر رخ داده و این بیماران معمولا سابقه بیماری های ایسکمیک قلبی را ندارند. این نوع آنژین، بیشتر در خانم های جوان و صبح ها رخ می دهد. با مصرف سیگار، کافئین و الکل حملات مکرر تر و بد تر می شود

هدف از درمان آنژین: هدف کوتاه مدت از درمان این است که از ایجاد علائم جلوگیری کنیم ولی در طولانی مدت می خواهیم از MI و آریتمی جلوگیری شود و کلا هدف این است که می خواهیم زندگی فرد را طولانی تر کنیم هدف از درمان فارماکولوژیک، افزایش oxygen supply یا کاهش oxygen demand است: دارو های اصلی: نیترات ها، بتا بلاکر ها، مهار کننده های کانال کلسیمی سایر دارو ها: دارو های ضد پلاکتی، استاتین ها، ACE inhibitors

در درمان آنژین پایدار مزمن، نیترات زیر زبانی برای کنترل حمله حاد استفاده می شود و برای پیش گیری از حملات مکرر از نیترات طولانی اثر یا بتا بلاکر استفاده می شود و اگر کنترل نشد، از ترکیب نیترات + بتا بلاکر یا بتا بلاکر + مهارکننده کانال کلسیمی استفاده می شود در silent ischemia، بیمار تظاهرات ندارد و با ECG می توان پی به تغییرات برد. این نوع در دیابتی ها روی می دهد چون نوروپاتی دارند و آستانه احساس درد در آن ها بالا رفته است. برای درمان معمولا از بتابلاکر یا مهار کننده کانال کلیسمی یا ترکیبی از آن ها استفاده می شود دارو های موثر درvariant (prinzmetal) angina شامل نیترات ها و مهار کننده های کانال کلسیمی می باشند و بتا بلاکر ها جایگاهی ندارند

بیمار آقای 64 ساله ای است که گاهگاهی به دنبال فعالیت بدنی و قدم زدن دچار احساس فشار و درد شدید بر روی قفسه سینه می شده است. پزشک با تشخیص آنژین صدری برای وی رژیم دارویی زیر را توصیه کرده است Rx   1) Pearl TNG 0.4 mg موقع درد یک عدد زیر زبان 2) Tab Nitroglycerin 6.4 mg روزی سه عدد 3) Tab Propranolol 40 mg صبح و شب نصف قرص

نیتروگلیسیرین زیر زبانی داروی انتخابی جهت کنترل درد در بیماران سرپایی می باشد که دچار حمله آنژین شده اند   شروع اثر (دقیقه) طول اثر اشکال دارویی نیترات های کوتاه اثر نیتروگلیسیرین زیر زبانی 1-3 10-30 min قرص و پرل 0.4 mg نیتروگلیسرین اسپری زیر زبانی 2-4 اسپری 0.4 mg در هر پاف نیتروگلیسیرین وریدی 1-2 3-5 min آمپول 5 mg/5ml نیترات های طولانی اثر پماد نیتروگلیسیرین 30 4-8 h پماد نیتروبید 2% پچ ترانس درمال نیتروگلیسیرین Transdermal therapeutic system (TTS) قرص های پیوسته رهش 40 قرص های آهسته رهش 2.6 mg و 6.4 mg ایزوسوربید دی نیترات زیر زبانی 2-5 4-6 h قرص 5 mg ایزوسورباید خوراکی 15-40 2-6 h قرص معمولی 10 mg و آهسته رهش 40 mg

آیا می توان در حملات آنژینی به جای نیتروگلیسیرین زیر زبانی از ایزوسورباید زیر زبانی استفاده کرد؟ از آنجایی که شروع اثر ایزوسورباید زیر زبانی آهسته تر می باشد، و با توجه به طول اثر طولانی تر ایزوسورباید، از این فرآورده تنها جهت پروفیلاکسی آنژین استفاده می شود ولی در صورتی که حمله آنژینی ایجاد شده و دسترسی به فرآورده زیر زبانی و یا اسپری نیتروگلیسیرین وجود ندارد، می توان از ایزوسورباید دی نیترات زیر زبانی استفاده نمود اسپری نیتروگلیسیرین زیر زبانی برای افرادی استفاده می شود که بزاق نداشته و یا توانایی نگهداری قرص را زیر زبان ندارند در حملات آنژینی بیمار مجاز به مصرف چند پرل زیر زبانی نیتروگلیسیرین و با چه فواصلی می باشد؟ در صورت عدم تسکین علائم با یک پرل، مصرف آن هر 5 دقیقه برای 3 بار قابل تکرار است

آیا می توان قرص های نیتروگلیسیرین پیوسته رهش را نصف کرد؟ از آنجایی که قرص ها پیوسته رهش بوده و از طرف دیگر دارو حساس به نور، رطوبت و دما می باشد، توصیه می شود قرص های نیتروگلیسیرین نصف نشوند آیا نگهداری قرص های نیتروگلیسیرین شرایط خاصی نیاز دارد؟ بله، با توجه به حساسیت دارو به نور، رطوبت و گرما توصیه می شود دارو در ظروف در بسته و مقاوم به نور در محل خشک نگهداری شود. از ریختن دارو در پاکت های کاغذی و یا نگهداری دارو در یخچال و محل مرطوب اجتناب شود

اگر این بیمار تا سه ماه اخیر با قرص های نیتروگلیسیرین 6 اگر این بیمار تا سه ماه اخیر با قرص های نیتروگلیسیرین 6.4 mg سه بار در روز تحت کنترل بوده باشد، ولی چند هفته ای باشد که بیمار اظهار کند دیگر به خوبی گذشته به قرص ها پاسخ نمی دهد، آیا قرص های نیتروگلیسیرین داروخانه تاریخ مصرفش گذشته و یا اینکه فرآورده های متفاوتی در بازار وجود دارد؟ مشکل این بیمار پدیده تحمل به نیترات ها می باشد که چند ماه بعد از مصرف نیترات ها به علت کاهش ذخائر گروه های سولفیدریل در گیرنده های نیترات ها ایجاد شده است

جهت پیش گیری از پدیده تحمل توصیه می شود: یک دوره 8-12 ساعته بدون نیترات (nitrate free) در شبانه روز برای بیمار در نظر گرفته شود. این دوره برای بیمارانی که در روز بیشتر دچار حملات آنژینی می شوند (اکثر بیماران)، در شب و برای بیمارانی که شب ها بخصوص صبح های زود حمله دارند در طی روز قرار داده می شود. می توان در صورت لزوم (ترس از بروز حمله) دردوره بدون نیترات از یک داروی غیر نیتراتی همانند یک بتا بلوکر استفاده کرد برای بیمار مورد نظر پیشنهاد می شود قرص های نیترات صبح، ظهر، عصر استفاده شود (انتهای شب تا صبح روز بعد، دوره 8-12 ساعته بدون نیترات است). توصیه می شود یک دوز پروپرانولول را شب هنگام خواب استفاده نماید

مرد، 65 ساله، مبتلا به آنژین صدری Rx   1) Pearl TNG N=30 PRN 2) Ointment Nitro-Bid 2% N=1 شب ها روی سینه مالیده شود 3) Tab Atenolol 50 mg N=100 روزی دو عدد

بیمار سوال می کند چگونه از پماد نیتروگلیسیرین استفاده کند؟ پماد نیتروگلیسیرین می تواند بر روی سینه، شکم، بازو، ران و پشت استفاده شود. از نظر اثر بخشی دارو، این مناطق هیچ تفاوتی با یکدیگر ندارند ولی اکثر بیماران از نظر روانی تمایل به استفاده بر روی سینه و خود قلب دارند جهت استفاده بر روی سینه، موهای سینه باید تراشیده و محل مورد نظر تمیز شده باشد. داخل بسته بندی پماد، کاغذ هایی وجود دارد که هر کدام بر اساس اینچ و یا سانتی متر (1 inch=2.54 cm) مدرج شده است. مقدار توصیه شده برای هر بیمار توسط پزشک (0.5-2 inch) بر روی کاغذ مالیده شده و پماد توسط کاغذ در سطحی به اندازه مشت یسته هر فرد، بر روی موضع مالیده می شود. نکته مهم آنکه از ماساژ دادن پماد بر روی موضع خودداری شود

در صورتیکه بخواهیم تنها با پماد نیتروگلیسیرین آنژین بیمار را کنترل کنیم باید هر 6 ساعت استفاده شود از پماد نیتروگلیسیرین در درمان فیستول های ناحیه مقعد (fissure) نیز استفاده می شود

زن، 57 ساله Rx 1) Tab Propranolol 40 mg روزی سه عدد 2) Tab Diltiazem   1) Tab Propranolol 40 mg روزی سه عدد 2) Tab Diltiazem 60 mg 3) Tab Aspirin 100 mg روزی یک عدد

FDA تنها فرم های آهسته رهش وراپامیل و دیلتیازم را جهت آنژین صدری تایید کرده است دوز دیلتیازم در آنژین صدری 60-180 mg و وراپامیل 120-240 mg در روز می باشد در ایران به علت عدم وجود فرم های آهسته رهش تا چندی پیش، از فرم های معمولی دیلتیازم با دوز 60-120 mg و وراپامیل 40-80 mg سه بار در روز استفاده می گردید ولی فرم آهسته رهش این دارو ها اخیرا وارد بازار ایران گردیده است شایع ترین عارضه وراپامیل یبوست (7% بیماران) و شایع ترین عارضه دیلتیازم راش جلدی (5% بیماران) است

آیا مصرف بتا بلاکر همراه یک مهار کننده کانال کلسیمی غیر دی هیدروپیریدینی خطر بلوک قلبی را زیاد می کند؟ از آنجایی که هم بتابلاکر ها و هم CCBs ها مانند وراپامیل و دیلتیازم باعث کاهش سرعت هدایت از گره دهلیزی-بطنی (AV) می شوند، یکی از خطرات مصرف این دو دارو با همدیگر بلوک گره AV می باشد. نکته قابل توجه آنکه این خطر به خصوص زمانی قابل توجه است که این دارو ها به صورت تزریقی همزمان استفاده شوند و یا اینکه فرم های خوراکی در بیماران مستعد (سابقه آریتمی و برادی کاردی) استفاده شوند از فرآورده های دی هیدروپیریدینی تنها آملودیپین ( Norvasc, amlopress) و نیکاردیپین جهت آنژین پایدار توسط FDA پذیرفته شده اند

آیا مصرف نیفدیپین در درمان آنژین پایدار پذیرفته شده است؟ نیفدیپین معمولی (سریع رهش)، به علت وازودیلاتاسیون محیطی و ایجاد تاکی کاردی رفلکسی، باعث افزایش کار قلب و نیاز به اکسیژن می شود. در 10% بیماران آنژین صدری با نیفدیپین بدتر شده است و با قرار دادن بیماران در معرض MI باعث افزایش مرگ و میر در بیماران آنژینی شده است شکل دارویی از نیفدیپین که می تواند در آنژین پایدار استفاده شود فرم آهسته رهش می باشد برای تمام بیماران با سابقه آنژین و بیماری ایسکمی قلبی به خصوص اگر سابقه MI نیز وجود داشته باشد، مصرف یک داروی ضد پلاکتی (به خصوص آسپرین) برای کاهش مرگ و میر ضروری است

بیمار خانم 35 ساله ای است که اظهار می کند صبح زود با درد شدید سینه از خواب بیدار می شود. بیمار سابقه بیماری های قلبی را در خود و خانواده ذکر نمی کند. پزشک با تشخیص آنژین واریانت رژیم زیر را پیشنهاد داده است Rx   1) Cap Nifedipine 10 mg N=100 روزی سه عدد 2) Tab TNG 0.4 mg N=30 موقع درد

درمان انتخابی در آنژین واریانت دارو های وازودیلاتور هستند درمان انتخابی در آنژین واریانت دارو های وازودیلاتور هستند. آملودیپین در آنژین واریانت توسط FDA پذیرفته شده است دارو های مسدد کانال کلسیمی با فرمولاسیون معمولی (همانند نیفدیپین) می توانند در آنژین واریانت یا اسپاستیک استفاده شوند زیرا این بیماران معمولا سابقه بیماری های ایسکمی قلب و آترواسکلروز نداشته و در این آنژین تنها اسپاسم عروقی مطرح می باشد

مرد، 63 ساله Rx 1) Tab Norvasc (amlodipine) 5 mg N=30 روزی یک عدد   1) Tab Norvasc (amlodipine) 5 mg N=30 روزی یک عدد 2) Tab Isosorbide SR 40 mg N=100 روزی دو عدد 3) Tab TNG 0.4 mg N=20 PRN

آملودیپین با دوز 2.5-10 mg در روز جهت درمان آنژین صدری پایدار و واریانت استفاده می شود. به علت نیمه عمر بالا معمولا 1-2 بار در روز استفاده می گردد ایزوسورباید دی نیترات آهسته رهش با دوز 40-80 mg، دو تا سه بار در روز در درمان آنژین صدری موثر است شایع ترین عارضه نیترات ها، افت فشار خون و سردرد است