بسم الله الرحمن الرحيم Medical Recording

اصول پرونده نويسی پزشکی Medical Recording دکتر طلعت دباغی متخصص زنان و زایمان

اهداف آموزشی انتظار می رود پس از اين جلسه قادر باشید: انتظار می رود پس از اين جلسه قادر باشید: 1- باورهای نادرست پزشکان د رمورد نوشتن را شرح دهید. 2- اصول مهم نگارش را شرح دهید. 3- اعتماد به نفس شما در مورد نگارش افزایش یابد. 4- تفاوت ثبت در پرونده بیمار (Record) با یادداشت مصاحبه (interview Note) را شرح دهید. 5- هفت استفاده عملی از مدارک پزشکی را شرح دهید. 6- ارزش ثبت اطلاعات دقیق د ربرگه مشاوره را شرح دهید. 7- ارزش مطالعه پرونده بیمار و تهیه خلاصه پرونده (برگه ترخیص) را شرح دهید. 8- یاد یار مربوط به نوشتن سیر پیشرفت معالجات را در عمل بکار ببرید. 9- یادیار SOAPE را توضیح دهید. 10- علت نگارش On Service Note و Off Service Note را توضیح دهید. 11- چارچوب «ثبت کارآمد» شرح حال بیمار را در عمل بکار ببرید. 12- یادیار مربوط به طرز نوشتن دستورات بیمار را در عمل بکار ببرید. 13- اجرای ضروری یک گواهی نامه فوت را نام ببرید.

Ouestion Why medical Recording

Oral Presentation Writing Communication Tools: Oral Presentation Writing

Oral Culture Writing Culture Communication Tools Oral Culture Writing Culture

Good communication Good Listening Good Writing: Good communication Good Listening

نوشتار در پزشکی افزايش حساسيت های اخلاقی افزايش تعهد انتقال تجربيات جلوگيري از رشد فرهنگ افواهی افزايش مهارت برقراري ارتباط افزايش مهارت گوش دادن افزايش مهارت خوب نوشتن افزايش تفكر انتقادی (Critical thinking) افزايش حساسيت های اخلاقی افزايش تعهد

اهميت نگارش و ثبت مدارک پزشکی كمك به افزايش كيفيت تشخيصي و درمانی كمك به كاهش اشتباهات پزشكي بكارگيري در تحقيقات پزشكي مورد استفاده در ارزيابی يادگيرندگان مورد استفاده در ارزشيابي فعاليتهاي آموزشي كمك به تعيين کيفيت مراقبت از بيمار استفاده در پزشكي قانونی و سيستم قضايي كمك به افزايش يادگيري مهارتهای بالينی كمك و تشويق بيمار برای مراقبت از خود

باورهای نادرست در بين پزشکان من يک پزشک هستم نه يک نويسنده من استعداد نوشتن ندارم و هميشه در اين مورد بد عمل کرده ام فقط نوشته ای که منتشر می شود خوب است اکثر نوشته های پزشکی بد نوشته می شوند نمی توانم فکر خود را منسجم کنم من در دانشگاه نخواهم ماند و استاد نمی شوم

William Zinsser (1988) It is not necessary to be a writer to write well. Clear writing is the logical arrangement of thought .

چند توصيه هنگام نوشتن به خواننده خود فکر کنيد. هنگام نوشتن دقيق بنويسيد. واضح بنويسيد. کامل بنويسيد. سادگی و اختصار نشاندهنده اعتماد به نفس شماست. (KISS) هر جمله حداکثر 15 کلمه باشد. از کلمات چند سيلابی و ثقيل استفاده نكنيد. خوب نوشتن نياز به وقت دارد.

Writing KISS Keep Short It Simple

تفاوت يادداشت مصاحبه (Interview Note ) با ثبت پرونده (Recording) حذف اطلاعات زائد ترجمه به زبان پزشکی نوشتن با خط خوانا اضافه کردن اطلاعات جديد نوشتن ارزيابی تشخيصی و برنامه درمانی Interview (patient and physician) Interview Note مطالعه در مورد اتيولوژي و فيزيوپاتولوژي وروش هاي تشخيصي، درماني و پروگنوز.. تنظيم زمان توجه به نوع مخاطبين و انتخاب مطالب تنظيم اهداف و انتخاب ضروري ترين مطالب Recording Note Lecture Note Presentation (The most essential fact)

شرح حال بيماری (Patient Write – up)

شرح حال بیماری (patient write-up) مشخصات عمومی Identification ID Subjective شکایت اصلی Chief Complaint CC ناراحتی اخیر Present illness PI تاریحچه پزشکی مربوط به گذشته Past Medical History PMH وضعیت فعلی بیمار از نظر سلامت Current Health Status CHS داروهای مصرفی توسط بیمار Medication MED تاریخچه فامیلی Family History FH تاریخچه روانی اجتماعی Psychology History PSH مرور دستگاههای بدن Review of System ROS معاینات انجام شده Physical Examination PE Objective جواب آزمایشات قبلی بیمار Diagnostic Test D.T خلاصه شرح حال و معاینه Summary S Assessment لیست مشکلات بیمار Problem List PL ارزیابی خودتان Your Evaluation E برنامه تشخیصی Diagnostic Plan Plan برنامه درمانی Theraputic Plan T.P برنامه آموزشی Education Plan E.P برنامه پیگیری Follow-up Plan F.P

معرفي بيمار (Identification) نام و نام خانوادگي ، سن ، جنس ، شغل ، وضعيت تاهل ، سواد ، محل سكونت ، چندمين بستري ، چندمين بستري در اين مركز .

شرح حال ( اجزا) : معرفي بيمار ، منبع شرح حال ، شكايت اصلي ، بيماري فعلي ، سابقه بيماري هاي گذشته) سابقه بيماري شناخته شده ،وضعيت قبلي سلامتي( سابقه فاميلي ، سابقه داروئي ، سابقه شخصي و اجتماعي ، مرور سيستم‌ها .

شكايت اصلي (Chief Complaint) نوشتن شكايت اصلي به زبان خود بيمار ، ( نه بزبان اصطلاحات پزشكي و تفسير پزشك )

بيماري فعلي (Present Illness) توصيف كامل شكايت اصلي : زمان شروع ، طول مدت ، محل ، محل انتشار ، كيفيت ، عوامل افزاينده و كاهنده ، علائم همراه .

شرح حال ( اجزا) : معاينه باليني : يافته هاي پاراكلينيكي ، ظاهر عمومي ، علائم حياتي ، معاينه سيستم ها ، يافته هاي پاراكلينيكي ، ارزيابي بيمار( خلاصه، ليست مشكلات، ارزيابي شما) ليست يافته هاي مثبت بيمار ، تشخيص هاي افتراقي ، برنامه تشخيصي ، درماني ، آموزشي و پيگيري

The most difficult lesson to learn is: Which bridge in life to use or which one to break off

مشکلات باید با توجه به اولویت ها و اورژانس ها بودن ردیف شود. در قسمت Assessment ابتدا بایستی خلاصه شرح حال را در چند خط و چند جمله بنویسد، برای این کار نیاز دارید که روی مهمترین و ضروری ترین اطلاعات دقیق شوید. سپس مشکلات فعلی بیمار را در تاریحچه، معاینه و تستهای آزمایشگاهی بدست آورده اید لیست کنید. مشکلات باید با توجه به اولویت ها و اورژانس ها بودن ردیف شود. و در نهایت ارزیابی خود را که از دانش و تجربه شما نشات گرفته، می نویسد. دقت کنید که در لیست مشکلات (problem list) کلمات «احتمالاً»، «ممکن است» و غیره جایی ندارد، این کلمات ناشی از عدم اطمینان کسی است که پرونده بیمار را تنظیم می کند. جای ابهام و شایدها در قسمت آخر ارزیابی (your Eva.) قرار دارد. عقاید شما در مورد اهمیت موارد ذکر شده در قسمت های subjective، Objective و تفسیر قسمت های P.E تاریجچه، موارد فرضیه، تشخیص های افتراقی (DD) اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی ، مشاوره و رفرانس ها در این قسمت می آید.

On & Off Service Note

On and Off Service Note تاريخ بستری تشخيص هنگام بستری معاينه (نتايج معاينات قبلي و توسط ديگران) آزمايشات انجام شده قبلی اعمال تشخيصی و درمانی انجام شده سير معالجات (از بستری تا کنون) معاينه (نتايج معاينه فعلي و توسط خودتان) ليست مشکلات ارزيابی شما از بيمار برنامه تشخيصی و درمانی شما

برگه های مشاوره : (مشكلات) ناخوانا بودن وجود اطلاعات غيرضروري نبود اطلاعات ضروري معلوم نبودن علت درخواست مشاوره معلوم نبودن نوع مشاوره ( اورژانس يا غيراورژانس ) عدم درج نام و مهر پزشك درخواست كننده

برگه های مشاوره : (ضروريات) مشخص كردن نوع مشاوره ( اورژانس يا غيراورژانس ) مشخص كردن علت بستري بيمار درج اطلاعات مفيد و مختصر در باره مشكلات بيمار مشخص كردن علت مشاوره

Part Two

Help to make health system safer Patient safety is one of the most important dimensions of health care QA and performance improvement Help to make health system safer By working and training in teams and foster a learning environment, and incorporating outcomes data into clinical practice

دستورات پزشکی (Ordering) ORDER WITH SPECIAL FORMAT HOW? ADCA VAN DIMLS

دستورات پزشکی (Ordering) Diet IV orders Medication orders Laboratory studies Special order Admission time and ward Diagnosis Condition Allergies Vital sign Activity Nursing

Progress Note Assessment Subjective SOAP Plan Objective

Progress Note Assessment Subjective SOAP-E Education Plan Objective

یادداشت ترخیص بیمار یا خلاصه پرونده: (patient Discharge or Discharge Summery) PD یا DS یک سند پیچیده و مهم است ، خلاصه ای از تجربیات بیمار در بیمارستان می باشد که حاوی نتایج مهمی برای مراقبت و درمان در آینده است. این نوشته پایه تصمیم گیری پزشکانی است که بیمار را نمی شناسند.

ياداشت ترخيص بيمار 2- تشخيص نهايي 3-علايم و نشانه هاي مهم 1- شكايت اصلي بيمار و تشخيص اوليه 2- تشخيص نهايي 3-علايم و نشانه هاي مهم 4-نتايج آزمايشات پاراكلينيكي 5-اقدامات درماني و اعمال جراحي 6-سير بيماري 7-وضيعت بيمار هنگاك ترخيص 8- توصيه هاي پس از ترخيص

SADAF چه موقع و چگونه بخيه ها را بکشد ؟(Stitches) چه مقدار فعاليت کند و چه موقع سر کار برود ؟(Activity) چه داروهايی را بعد از عمل مصرف کند ؟(Drugs) در چه تاريخی برای ويزيت بعدی مراجعه کند ؟(Follow up)

چگونه خود را روی تخت جابجا کند. به طور مثال: چگونه خود را روی تخت جابجا کند. چگونه در مورد بیماری خود فکر کند، و روحیه خود را قوی نگهدارد. آیا غیر از داروهای تجویز شده چیزی مصرف بکند یا نه. وقتی مشکلی پیش آمد چگونه پزشک را خبر کند؟ اهداف مربوط به بیمار اهداف مربوط به متخصصین کسب اطلاعات دقیق در مورد وضعیت سلامت خود افزایش اثر بخشی و کارآیی مراقبت بهداشتی ارایه شده. افزایش توانایی جهت تصمیم گیری مناسب بهداشتی افزایش پذیرش رفتار از سوی بیمار یادگیری مهارتها و نگرش ها جهت پیشبرد مراقبت از خود و استفاده بهینه از خدمات بهداشتی فعال نمودن روحیه مسئولیت پذیری بیمار برای حفظ سلامتی خود توانمند ساختن بیمار برای پیروی از درمان ها یا رفتارهای بهداشتی افزایش رضایت بیمار کاهش اضطراب و افزایش رضایت در مورد وضعیت بهداشتی خود و مراقبت بهداشتی مربوط. کسب رضایتنامه رسمی از بیمار در مواقع مورد لزوم ارایه آموزش به بیمار برای ارضای نیازمندی های حرفه ای

What happens, happens for a reason