نام و نام خانوادگي: دکتر مژگان کریمی زارچی، دکتر محمد علی کریم زاده عنوان طرح : مقایسه اثردرمانی IUD لوونورژسترولی(میرنا)باروش پروژسترون خوراکی برهیپرپلازی اندومتر نام و نام خانوادگي: دکتر مژگان کریمی زارچی، دکتر محمد علی کریم زاده

محتواي برنامه تحقيقاتي: درمان یک مشکل شایع پیش سرطان رحم در زنان جوان به روش غیر جراحی 1-مسئله تحقيق : مقایسه تاثیر دو رژیم درمانی پروژسترون خوراکی با IUD لوونورژسترولی در درمان هیپرپلازی اندومتر برای کاهش موارد سرطان رحم در زنان غیر یائسه 2-اهداف كلي طرح : مقایسه اثر درمانی IUD لوونورژسترولی(میرنا)با روش پروژسترون خوراکی بر هیپرپلازی اندومتردر سنین قبل از یائسگی 3-چگونگي استفاده از نتايج : انالیز اماری با استفاده از روش SAS انجام میشود. میانگین یا متوسط معیارهای وابسته مورد بررسی با±انحراف معیار نشان داده میشودو توزیع فرکانس بهمراه درصد برای فاکتورهای اصلی مورد مقایسه تعیین می گردد.هرگاه p<0.05باشد، رابطه معنی دار تلقی میشود.

جامعه مورد مطالعه و روشهاي جمع آوري داده ها این مطالعه اینده نگر بروش تصادفی کنترل شده روی 65مو ردبیمارمبتلا به هیپرپلازی اندومتر که تمایل به حفظ باروری داشته و مشکل انها با پاتولوژی به تشخیص رسیده است انجام میشود.بیماران بصورت تصادفی بدو گروه 1 - درمان در 40 مورد با مدروکسی پروژسترون خوراکی با دوز 20میلی گرم روزانه که بمدت 10 روز در هر سیکل قاعدگی مصرف شود و 2- گذاشتن IUD لوونورژسترولی(میرنا)در رحم 25 مورد تحت بررسی که روزی20 میکروگرم لوونورژسترول ازاد میکند، تقسیم میشوند.پاسخ به درمان بااستفاده از سونوگرافی واژینال و بررسی مجدد پاتولوژی بیماران پس از سه ماه از شروع درمان ارزیابی میشود و پیگیری طولانی مدت بیماران تاحدود 2 سال ادامه یافته،عوارض درمان، قدرت تحمل بیماران و عود بیماری نیز مورد بررسی قرار میگیرد.

الف- عنوان به فارسي : مقایسه اثردرمانی IUD لوونورژسترولی(میرنا)باروش پروژسترون خوراکی برهیپرپلازی اندومتر ب – عنوان به انگليسي: Comparison of effect levonorgestrel IUD with oral medroxyprogesterone acetate on endometrial hyperplasia.

مقدمه و معرفي طرح : هیپرپلازی آندومتر که شامل تغییرات مورفولوژیک و بیولوژیک غدد و استرومای آندومتر است ،به دلایل زیر از نظر بالینی اهمیت دارد: 1- پیش زمبنه سرطان آندومتراست. 2- ممکن است سبب خونریزی غیرطبیعی گردد 3- همراه با تومورهای تخمدانی مترشحه استروژن باشد 4- ناشی از درمان هورمونی باشد. 75 تا 85% موارد مبتلا به سرطان آندومتر در سنین قبل از یائسگی می باشند. (2-1) کارسینوم آندومتر شایعترین بدخیمی تناسلی زنان است . کارسینوم آندومتر چهارمین سرطان شایع است که پس از سرطان های پستان ، ریه و روده قرار می گیرد. این بیماری هشتمین علت اصلی مرگ ناشی از بدخیمی در زنان می باشد و بطور کلی حدود 2% تا 3% از زنان در طول زندگی خود دچار سرطان آندومتر می شوند . فاکتور خطر ایجاد کارسینوم آندومتر عموماٌ مربوط به تحریک طولانی مدت با استروژن مهار نشده است که منجر به هیپرپلازی آندومتر می گردد. 75 تا 85 درصد از مبتلایان به کارسینوم آندومتر در زنان جوانتر حوالی سنین یائسگی روی می دهد که در آغاز به صورت هیپرپلازی آندومتر می باشد.(1)

در حال حاضر به طور معمول با توجه به شرایط بیمار اعم از سن، تعداد فرزندان ، شرایط بالینی ، نتیجه کورتاژ و تمایل بیمار نوع درمان (انجام هیسترکتومی یا درمان هورمونی با پروژسترون) تعیین میگردد.(1و2) روش های درمانی با پروژسترون عمدتاٌ خوراکی بوده که با توجه به مدت طولانی مصرف دارو ، پذیرش آن توسط بیمار سخت می باشد. لذا نیاز به روش های جدیدی جهت تجویز این هورمون از راههای غیر خوراکی و تزریقی احساس می گردد که در حال حاضر یکی از روش ها که اخیرا مورد استفاده قرار گرفته و در تحقیقاتی که صورت گرفته نتایج چشمگیری گزارش شده، IUD میرنا می باشد. لذا با توجه به سهولت استفاده از این وسیله و مزایای همراه مانند کاهش موارد AUB و استفاده از آن به عنوان یک روش جلوگیری از حاملگی بر آن شدیم در این تحقیق در مبتلایان به هیپرپلازی آندومتر در سنین قبل از منوپوز مراجعه کننده به بیمارستان شهید صدوقی یزد که با پاتولوژی تأیید شده است از IUD میرنا استفاده نموده و نتایج پاتولوژی قبل و بعد از استفاده را بررسی نمائیم و کارایی این روش را نسبت به درمان رایج قبلی ارزیابی نماییم . (1)

تعریف واژه ها IUDمیرنا: وسیله داخل رحمی به شکل T که در روز 20 میکروگرم لوونورژسترول داخل حفره رحمی آزاد می کند. پره منوپوز: قبل از یائسگی هیسترکتومی: برداشتن رحم به کمک عمل جراحی AUB: خونریزی غیر طبیعی رحم

بررسی متون: در مطالعه ای که Wildemeersch D و همکارانش انجام داند مؤثربودن IUD میرنا را در درمان هیپرپلازی آندومتر بدون آتیپی و با آتیپی را گزارش کردند(5-3). Perino و Vereide و همکاران نیز اثر بخشی مثبت IUD میرنا را در درمان هیپرپلازی آندومتر بدون آتیپی گزارش کردند.(6و7) Clark نیز اثر IUD فوق را در گروه منوپوز و پره منوپوز بررسی کرد و نقش مثبت IUD را در درمان هیپرپلازی آندومتر مثبت و مؤثر تلقی کرد. (8) از دیگر فواید میرنا این است که بعنوان روش موثر جلوگیری از بارداری بدون افزایشی در میزان حاملگی نا به جا و کم خونی در دسترس است و پس از یکسال استفاده سبب کاهش 90% در میزان خونریزی قاعدگی می شوند(1و2) در مطالعاتی که در دهه اخیر صورت گرفته مؤثر بودن این روش در بهبود منوراژی(خونریزی قاعدگی شدید) به اثبات رسیده است . ( 1-3)

الف- اهداف اصلي طرح : 1-تعیین مبتلایان با هایپرپلازی آندومتر و تقسیم آنها به دو گروه مورد و شاهد در مراجعان به بیمارستان شهید صدوقی یزد 2-تعیین اثر IUD میرنا و پروژسترون خوراکی در گروههای فوق ب - اهداف ويژه طرح : 1- تعیین ومقایسه درصد فراوانی وضعیتAUB دردو گروه موردمطالعه به صورت هرسه ماهه 2- تعیین ومقایسه توزیع فراوانی وضعیت شدت تحمل بیماری دردو گروه به صورت هرسه ماهه 3- تعیین ومقایسه درصد فراوانی وضعیت عودبیماری دردو گروه به صورت هرسه ماهه 4- تعیین ومقایسه درصد فراوانی وضعیت نتیجه تست پاتولوژی دردو گروه به صورت هرسه ماهه

ج- هدف کاربردی :کاهش میزان هیسترکتومی وجلوگیری از عوارض مدیکال ان بخصوص یائسگی زودرس د-فرضيات و سوالات : 1- در مبتلایان به هیپرپلازی آندومتر ، در گروه IUDمیرنا درصدAUBکمترازگروه پروژسترون خوراکی است. 2- در مبتلایان به هیپرپلازی آندومتر ، در گروهIUDمیرنا درصدعودکمترازگروه پروژسترون خوراکی است. 3- در مبتلایان به هیپرپلازی آندومتر، در گروه IUD میرنا درصدبهبودی بالاترازگروه پروژسترون خوراکی است. 4-- در مبتلایان به هیپرپلازی آندومتر، IUD میرنادرمقایسه با پروژسترون خوراکی بهتر تحمل می شود.

خلاصه روش اجراي طرح : زنان غیر یائسه دچارهیپرپلازی اندومتر که با بیوپسی(بروش پایپل یاکورتاژ اندومتر)به تائید رسیده را بصورت تصادفی به دوگروه1- درمان با دوز 20 میلی گرم مدروکسی پروژسترون و 2-گذاشتن IUD ازادکننده لوونورژسترول داخل رحم تقسیم میکنیم. پس از 3 ماه از شروع درمان پاسخ بیماران را با بیوپسی مجدد اندومتر و سونوگرافی واژینال ارزیابی میکنیم وهردوگروه را بطور متوسط تا 2 سال به فاصله هر 3 ماه با سونوگرافی واژینال و بیوپسی اندومتر پیگیری میکنیم.عوارض درمان،و عود بیماری طی این مدت مجددا بررسی میشود. هرزمان بیمار در سونوگرافی واژینال دچار هیپرپلازی شد یا با خونریزی غیرطبیعی واژینال مراجعه کردنیز بیمار باید با بیوپسی اندومتر مورد بررسی قرار گیرد.

طراحي تحقيق : زنان غیر یائسه با تمایل به حفظ باروری و دچار هیپرپلازی اندومتر را با مراجعه به بخش پاتولوژی بیمارستان شهید صدوقی یزد انتخاب و وارد بررسی میکنیم و بطور تصادفی بدوگروه تقسیم مینمائیم. ورود: زنان غیر یائسه دچارهیپرپلازی اندومتر که با بیوپسی(بروش پایپل یاکورتاژ اندومتر)به تائید رسیده است. خروج:1) IUD لوونورژسترولی به طورخود به خود خارج شود. 2)بیمار برای پیگیری مراجعه نکند. 3)بیمار تمایل به هیسترکتومی پیدا کند. 4)به دلیل بروز عوارض مجبور به قطع دارو شویم. Compliance:ظرفیت پذیرش بیمار برای ادامه درمان و یا حفظ میرنا

2-2-3 نوع مطالعه (Type pf study ): مطالعه بروش اینده نگرو بطور تصادفی کنترل شده( RCT) انجام میگیرد. 3-2-3 روش نمونه گیری (Sampling procedures ) : با استفاده از مرکز ثبت بیماران در بخش پاتولوژی بیمارستان شهید صدوقی یزد و همچنین بیماران ارجاعی به درمانگاه انکولوژی زنان بیمارستان شهید صدوقی یزد بررسی انجام میشود.

متغير ها مستقل وابسته پيوسته گسسته اسمي رتبه اي رديف 1 گروه مورد مطالعه * 2 نتیجه پاتولوژی 3 نتیجه سونوگرافی 4 عوارض 5 شدت تحمل 6 عود بیماری

گروه موردمطاالعه :1) گروه IUD میرنا 2-گروه پروژسترون خوراکی نتیجه پاتولوژی: هیپرپلازی آندومتر نتیجه سونوگرافی:افزایش ضخامت اندومتر عوارض:تهوع –استفراغ-افزایش وزن-افزایش فشار خون شدت تحمل:میزان رضایتمندی ازدرمان عود:افزایش ضخامت اندومتر-بازگشتAUB

هزينه هاي طرح جمع هزينه هاي وسايل: 50000000 جمع هزينه هاي پرسنلي : 5000000 جمع هزينه هاي طرح :55000000

منابع و ماخذ : 1-Berek and Novaks Gynecology 2007(pages 461-466) 2-Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility Leon SPEROFF and MARC A. FRETZ(2005) 3-Kriplan A , Singh B.M , La S. l , Agarwal N. Efficacy, acceptability and side effects of the levonorgestrel intrauterine system for menorrhagia . International Journal of Gynecology & Obstetrics 2007,Article in Press.

4-Pirjo Inki. Long-term use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system .Contraception ;2007:Article in Press 5- Wildemeersch D, Janssens D, Pylyser K, De Wever N, Verbeeck G, Dhont M, Tjalma W. Management of patients with non-atypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system: Long-term follow-up. Maturitas; 2007:Article in Press. 6- Wildemeersch, D, Dhont, M. Treatment of nonatypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1297.

پرسشنامه نام و نام خانوادگی سن Gravid Para Live نوع بیماری سابقه بیماری:دیابت –فشارخون-بیماریهای تیروئید-سایر موارد سابقه خانوادگی کانسر:الف)بلی ب)خیر سابقه مصرف روپسترون: الف)بلی ب)خیر نوعAUB:منوراپی منومتروراپی هیپرمنوره درمان:الف)میرنا ب) پروپسترون خوراکی عوارض: تهوع –استفراغ-افزایش وزن-افزایش فشار خون نتیجه پاتولوژی: الف)هیپرپلازی آندومتر ب)کارسینوم اندومتر نتیجه سونوگرافی:1-سه ماهه اول 2- سه ماهه دوم 3-سه ماهه سوم 4- سه ماهه چهارم رضایتمندی ازدرمان: الف)بلی ب)خیر عود: الف)بلی ب)خیر