וַה' צְבָאוֹת שֹׁפֵט צֶדֶק, בֹּחֵן כְּלָיוֹת וָלֵב ירמיהו י"א, כ

קורות המחלה בת 68, התקבלה לאשפוז עקב הרגשה כללית רעה, "שחור בעיניים" ואיבוד הכרה למשך מספר דקות כחודש טרם קבלתה הופיע דמם וגינאלי שהוביל לכריתה דחופה של גוש רחמי שבהמשך אובחן כקרצינומה במסגרת הערכת סיכון ניתוחי לפני כריתת רחם רדיקלית התגלתה היצרות קשה של המסתם האאורטלי 16 יום טרם אשפוזה עברה ניתוח להחלפת המסתם האאורטלי למסתם מכני, מהלך תקין

ברקע ידוע על: סוכרת מזה כ- 14 שנה, מטופלת בתרופות יל"ד מזה כ- 14 שנה, לא מאוזן תפקוד כליתי גבולי

בבדיקתה ל"ד 70/140 עם אורתוסטטיזם קל, דופק 70 סדיר, ללא חום, ללא מצוקה נשימתית, סטורציה תקינה, אין גודש בורידי צוואר, לב- מסתם מכני ללא אוושות, ריאות- נשימה בועית, ללא בצקות ברגליים א.ק.ג.- QS ב V1-2, פרט לכך תקין צ. חזה- צל הלב מוגדל

Serum Creatinine

מהלך המחלה הנחת עבודה- אורתוסטטיזם על רקע טיפול תרופתי בcadex שהופסק INR היה תת-טיפולי והותחל טיפול בהפרין עם אנטיקואגולציה בטווח הרצוי באותו יום הופיע דמם וגינאלי חולף פרט לכך החולה ללא תלונות ביום הרביעי לאשפוז מועברת למחלקת נשים לכריתת רחם

באותו יום...

מהלך המחלה למחרת החולה הוחזרה למחלקתינו בתמונה של acute anuric renal failure לא היה שתן לצורך אנליזה מצב כללי טוב, דופק 60, סטורציה 93, ל"ד 102/50, ללא קוצר נשימה, ללא גודש ורידי צואר, בצקות קלות

כליות בגודל תקין, ללא הידרונפרוזיס בדופלר עדות לזרימה דו צדדית

Cholesterol emboli?? בעד: נגד: גורמי סיכון: סכרת, גיל, יל"ד מאורע גורם: מניפולציה של האאורטה נגד: ללא עדות פריפרית או עלית ל"ד בדיקת עיניים תקינה

Systemic vasodilation Renal vasoconstriction Hypovolemic ללא אבדן נוזלים בGI, שתן או חלל שלישי ללא תגובה לאתגור נוזלים ופוסיד Low cardiac output ללא ירידת לחץ דם , טכיקרדיה או גודש צווארי ללא כאבים בחזה, קוצר נשימה או שינויים באק"ג Systemic vasodilation Renal vasoconstriction Renal autoregulation impaired ללא תרופות ACE inhibitors/NSAIDS

סיכום ביניים 68 סוכרת ויל"ד פנתה עם סינקופה והרגשה רעה anuria ממצאים המודינמיים אחרים וממצאים פיזיקליים דלים סרטן רחם ללא עדות לחסימה של מערכת השתן 3 שבועות לאחר ניתוח לב

מהלך המחלה קוצר נשימה קשה ירידת ל"ד חמצת מטבולית תוך שעות מקבלתה הופעה פתאומית של: קוצר נשימה קשה ירידת ל"ד חמצת מטבולית החולה הונשמה ועברה דיאליזה דחופה פענוח CT

אבחנה בבוקר בוצע אקו לב שהדגים: מסתם תקין נוזל פריקרדיאלי בכמות בינונית עד רבה, ללא תמט דיאסטולי של חללי הלב הימנים וללא סטית המחיצות בזמן נשימה

הפריקרד נוקר והוצאו 500 מ"ל נוזל סרו דמי

מספר שעות לאחר הניקור החולה החלה לתת שתן תפוקת השתן ליממה (ליטרים) ניקור

מהלך לחצי הדם

אבחנה סופית Large Pericardial Effusion Post Open Heart Surgery Manifested by Acute Anuric Renal Failure

תפליט פריקרדיאלי ואי ספיקת כליות חדה 6 מקרים בספרות 2 מקרים- פריקרדיטיס חידקי מוגלתי עם טמפונדה 2 מקרים- idiopathic pericarditis (post-viral) 2 מקרים- גידולים שגרמו לטמפונדה בכולם שיפור דרמטי לאחר ניקור הפריקרד בכל המקרים היו ממצאים גופניים בולטים ו/או אקוקרדיוגרפים של טמפונדה יחד עם אי ספיקת הכליות

Pathophysiology

TSM Tsang et al, Chest 1999;116;322-331 Mayo Clinic 208 חולים לאחר ניתוחי לב שעברו 245 דיקורים פריקרדיאלים בשל תפליטים בעלי משמעות קלינית 1979-1998

Time to Postoperative Effusion Early Pericardial Effusion (< 8 days) 15% of patients Median- 4 d, range- 1-7 d Late Pericardial Effusion (> 7 days) 85% of patients Median- 19 d, range- 18-212 d TSM Tsang et al, Chest 1999;116;322-331

Clinical Characteristics TSM Tsang et al, Chest 1999;116;322-331

Clinical Characteristics are Unreliable Pulsus Paradoxus (%) Elevated JVP Hypotension Reference 17 39 27 TSM Tsang et al 1999 14 NA AT Yilmaz et al 1996 60 50 70 AM Russo et al 1993

TSM Tsang et al, Chest 1999;116;322-331

PPS? ללא חום, כאב בחזה או שפשוף

Echocardiographic Characteristics TSM Tsang et al, Chest 1999;116;322-331

Appearance of Effusion TSM Tsang et al, Chest 1999;116;322-331

Prevalence of Pericardial Effusion by Type of Procedure TSM Tsang et al, Chest 1999;116;322-331

Extended Catheter Drainage and Recurrence of Pericardial Effusion TSM Tsang et al, Chest 1999;116;322-331

The Challenge of Postoperative Effusions Primary care physicians may not be familiar with tamponade, and if it occurs very late after surgery, they may not suspect it Late tamponade must be suspected in any patient in whom hypotension develops Postoperative myocardial stiffness, local pericardial adhesions and hemorrhage tend to preclude the appearance of classic signs DH Spodick, N Engl J Med 2003;349:684-90

סיכום תפליט פריקרדיאלי משמעותי מופיע לאחר ניתוחי לב בכ- 1 מתוך 100 מנותחים מרבית התפליטים קשורים לטיפול נוגד קרישה PPS מהווה גורם חשוב בתפליטים מאוחרים התסמינים העיקריים אינם ספציפיים: הרגשה רעה, קוצר נשימה, טכיקרדיה וכאב בחזה היעדר תת ל"ד, גודש ורידי צוואר ודופק פרדוקסלי אינו שולל טמפונדה היעדר סימני אקו לטמפונדה אינו שולל תפליט בעל משמעות המודינמית טיפול הבחירה: ניקור עם השארת נקז

סיכום אי ספיקת כליות חדה היא הסתמנות נדירה, ובמקרה שהוצג כאן- כמעט הבלעדית, של תפליט פריקרדיאלי/ טמפונדה בשל האופי הדרמטי ומסכן החיים של טמפונדה חשוב להיות מודעים להסתמנות זו