STUDY DESIGNS

مطالعات توصیفی Descriptive Studies

اهداف آموزشی پس از يادگيري اين مطالب، فراگيرنده قادر خواهد بود : 1-يك مطالعة مقطعي را تشخيص داده و طراحي نمايد. 2-نقاط قوّت و ضعف يك مطالعة مقطعي را تشخيص داده و تشريح كند. 3- يك مطالعة اکولوژیک را تشخيص داده و طراحي نمايد. 4- نقاط قوّت و ضعف يك مطالعة اکولوژیک را تشخيص داده و تشريح كند. 5- يك مطالعة گزارش مورد و مجموعه موارد را تشخيص داده و طراحي نمايد. 6-نقاط قوّت و ضعف يك مطالعة گزارش مورد و مجموعه موارد را تشخيص داده و تشريح كند.

مطالعات مشاهده اي توصیفی گزارش مورد Case Report مجموعه مورد Case Series مقطعي Cross-sectional اكولوژيك Ecological

مطالعات مشاهده اي توصیفی هدف معمولاً توصيف الگوها و روند ها است. به فرضيه سازي (Hypothesis Generation) كمك مي كنند. به برنامه ريزي كمك مي كنند. به اندازه گیری فراوانی وقوع بیماری و پیامدهای دیگر سلامتی می پردازند.

ابعاد مطالعات توصیفی شخص (میزبان): مکان: زمان: سن، جنس، وضعیت اجتماعی- اقتصادی، عادات فردی و ... مکان: محل وقوع بیماری در محدوده های طبیعی یا سیاسی جغرافیائی شرایط آب و هوایی مقایسه های بین المللی زمان: تغییرات فصلی و دوره ای

گزارش مورد Case Report چه چیزی را گزارش کنیم؟ مثال: معرفی ویژگی های یک بیمار خاص براساس گزارش یک یا چند پزشک بالینی. مثال: درسال 1961 یک گزارش مورد از یک خانم 40 ساله که پس از شروع مصرف قرص پیشگیری از بارداری خوراکی دچار آمبولی ریه شده بود، منتشر گردید

مثال دیگر یک شیرخوار (cytogenetically normal ) مبتلا به گرانولوسیتوپنی شدید، با فاکتور محرک کولونی گرانولوسیتی (GCSF) درمان گردید. پس از 11 ماه درمان، کودک دچار لوسمی حاد غیرلمفوبلاستیک شد. پیشنهاد فرضیه: استفاده از فاکتور محرک کولونی گرانولوسیتی در بیماران مبتلا به اختلالات مادرزادی مغز استخوان، ممکن است باعث ایجاد تغییرات بدخیمی شود. (J Pediatr 1995;126:263)

مجموعه موارد Case Series چه چیزی را گزارش کنیم؟ مشابه گزارش مورد با این تفاوت که تعداد بیماران مشاهده شده بیش از یک نفر است. مثال: در سال 1981 در شهر لس آنجلس در طی یک دوره 6 ماهه، 5 مرد جوان همجنس باز، از قبل سالم، مبتلا به پنومونی پنوموسیستیس کارنی ای شدند. (MMWR 1981;30:250)

مجموعه موارد اگر بجاي جمعيت عمومي، نمونه اي از جمعيت بيماران مبتلا گرفته شود، مطالعه‌ هاي مقطعي را مي توان براي بيماري‌ هاي نادر انجام داد. مطالعه يك مجموعه موارد (Case Series) از اين نوع براي توصيف ويژگي‌ هاي بيماري، مناسب تر از تحليل اختلاف بين اين بيماران و افراد سالم است. با وجود اين، گاهي مقايسه‌ هاي غيررسمي با تجربه قبلي مي تواند عوامل خطر خيلي قوي را مشخص نمايد. بررسی شیوع در یک گروه از افراد با بیماری خاص که در لحظه ای واحد از زمان انجام می گیرد. فاقد گروه مقایسه

مثال مطالعه مجموعه مورد 33 y.o. HSM CMV PC X 30 y.o. HSM CMV PC 30 y.o. HSM CAN PC CMV 29 y.o. HSM PC X(cmv) 36 y.o. HSM CMV PC+CAN 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 1980 1981

مثال براي مثال، از نخستين 1000 بيمار مبتلا به ايدز، 727 نفر مرد همجنس باز يا دو جنس باز (Bisexual) و 236 نفر معتاد به دارو هاي تزريقي بودند. براي نتيجه‌گيري كه اين گروه‌ ها در خطر زيادي بودند به گروه شاهد رسمي نياز نبود. به علاوه، در داخل نمونه اي از بيماران مبتــلا به يك بيمــاري ممكن است روابــط جالبــي موجود باشــد (بــراي مثال، خطر ساركوم كاپوسي [Kaposi Sarcoma] در بين بيماران همجنس باز مبتلا به ايدز از معتادان به دارو هاي تزريقي بيشتر است).

هدف از مطالعات گزارش مورد و مجموعه مورد پیشنهاد فرضیه در مورد ارتباط یک مواجهه یا عامل خطر با وقوع یک پیامد یا بیماری) منبع غنی فرضیه ها( توصیف وقوع بیماری های جدید توصیف پیامد یک یا چند مورد مبتلا به یک بیماری نادر یا یک نمایش نادر از بیماری شایع)روش مهمی برای توجه دادن جامعه پزشکی به بیماریهای غیر معمول یا تظاهرات غیر معمول یک بیماری(

مزایای مطالعات گزارش مورد و مجموعه مورد به محقق اجازه می دهد که بیماری های جدید را توصیف کند.) ارائه تفصیلی یک مورد واحد( امکان توصیف پیامدهای همراه با بیماری های نادر را فراهم می کند. چون شرح جزء به جزء می دهند به روشن ساختن مکانیزمهای بیماری و درمان کمک می کند. عاقلانه ترین موضع:علامتی برای جستجوی شواهد بیشتر

معایب و محدودیت های مطالعات گزارش مورد و مجموعه مورد معایب و محدودیت های مطالعات گزارش مورد و مجموعه مورد تعیین فراوانی وقوع بیماری غیر ممکن است. نباید مبنای تغییر در روش طبابت قرار گیرند.چون حتی وقایع نادر نیز به حکم شانس با هم روی می دهند. نمی تواند رابطه علیتی بین مواجهه (ریسک فاکتور) و پیامد (یا بیماری) را بررسی کند. به عبارت دیگر امکان آزمون فرضیه وجود ندارد.

نکات مهم در مطالعه گزارش مورد آیا راه بهتری برای گزارش مشاهدات شما وجود دارد که بتواند تخمینی از فراوانی بیماری را نیز نشان دهد؟ اگر نه: مورد شما تا چه حد منحصر به فرد است؟ آیا در متون علمی گزارش موردهای دیگری وجود دارد که اهمیت مشاهده شما را تائید کند؟ آیا با توجه به مورد مشاهده شده، می توانید فرضیه ای در مورد ارتباط بین مواجهه و پیامد مورد نظرپیشنهاد کنید؟ (کشف اثرتالیدومید روی جنین، اثرات سمی هالوتان، سندرم الکل جنینی و ... در ابتدا از مطالعه گزارش مورد آغاز شدند)

گزارش مراقبت Surveillance Report داده هایی که بطور روتین در مورد یک بیماری مشخص و خصوصیات دموگرافیک افراد بیمار جمع آوری می شوند. سایر متغیرهای عمده ای که داده های آنها در سطح فردی جمع آوری نمی شوند و فقط داده های کلی در مورد جامعه وجود دارد. وقوع بیماری برحسب شخص، زمان و مکان. معمولاً گروه مقایسه ای وجود ندارد. گزارش تجمع موارد بیماری که نشان دهنده وقوع یک اپیدمی جدید یا ظهور یک بیماری جدید است.

روند تغييرات مرگ كودكان 1تا59 ماهه در جمعيت روستايي كشور

روند تغييرات مرگ نوزادان در جمعيت روستايي كشور

علل مرگ و از دست رفتن عمر در تمام سنين در ده استان سال 1379 علل مرگ و از دست رفتن عمر در تمام سنين در ده استان سال 1379 حوادث ترافيكي 13.45% سوختن با دود شعله مواد داغ 2% گروههاي كلي علل در صد سالهاي مرگ درده استان از دست رفته سكته قلبي 10.6% سكته مغزي و ساير حوادث عروقي مغز 3.7% فشارخون 2 % نارسايي قلب 1.7% لوسمي ها 1.45% سرطان معده 1.4% سرطان ريه برنش 1% بيماريهاي قلبي عروقي 22.8% ناشي از طول حاملگي و رشد جنين 5.1% اختلالات تنفسي و عروقي نوزاد و جنين 1.7% حوادث و سوانح غير عمدي 21.6% بيماريهاي حول تولد 10% سرطانها 9.9% حوادث و سوانح عمدي 5.3% خودكشي 3.2% خشونت عليه ديگري 2% علائم و حالات بد تعريف شده و مبهم .3% كهولت بدون زوال عقل 3.% بيماريهاي دستگاه تنفسي 3.8% پنوموني 1.3%

تعریف مطالعه مقطعی Cross-sectional بررسی یا معاینه آنی افراد یک جمعیت که شامل موارد و غیر موارد است. متداولتر از سایر طرحها مطالعه مقطعی که به عنوان مطالعه «شیوع»، یا مطالعه «توصیفی-تحلیلی» نیز خوانده می شود، معمولاً شامل یک نمونه گیری تصادفی از جامعه هدف است. در مرحله بعد فراوانی وضعیت بیماری و وضعیت مواجهه های فعلی یا قبلی و سایر متغیرهای مورد علاقه محقق در جامعه نمونه بررسی می شود. Cross-sectional study=Prevalence study=Descriptive-analytic study

تعریف مطالعه مقطعی Cross-sectional مواجهه و پیامد به طور هم زمان، در هر فرد، در یک نقطه از زمان (مانند یک عکس فوری) اندازه گیری می شوند. ONE SLICE IN TIME

کاربرد مطالعه مقطعی شناسایی و توصیف فراوانی مشکلات مربوط به سلامتی در جامعه. جمع آوری اطلاعات برای برنامه ریزی، مانند: مطالعات رضایت سنجی، نیازسنجی، پوشش برنامه ها. ارزیابی میزان بهره مندی از خدمات بهداشتی درمانی. پایش روندهای مربوط به سلامت و بیماری در جامعه با انجام مطالعات مقطعی مکرر مانند ”طرح سلامت و بیماری“ یا NHNES"بررسي ملي معاينه بهداشتي و تغذيه اي” National Health and Nutrition Examination Survey) HANES) با نمونه به دقت انتخاب شده معرّف جمعيت ايالات متحده مصاحبه و معاينه به عمل آمد. پیشنهاد فرضیه های اتیولوژیک در مورد ارتباط مواجهه با بیماری.

ازمطالعه‌ هاي مقطعي براي بررسي روابط نيز مي توان استفاده كرد، هرچند انتخاب اينكه كداميك از متغير ها به عنوان مستقل و كداميك به عنوان وابسته در نظر گرفته شوند بجاي اينكه به طراحي مطالعه مربوط باشد، به فرضيه‌ هاي علت و معلولي پژوهشگر ارتباط دارد. اين انتخاب براي عوامل وابسته به سلامتي، نظير سن، و نژاد آسان است، معمولا اين عوامل را نمي توان بوسيله ساير متغير ها تغيير داد و بنابراين عموما پيشگويي كننده هستند.

با وجود اين، براي اغلب متغير ها اين انتخاب مشكل تر است با وجود اين، براي اغلب متغير ها اين انتخاب مشكل تر است. براي مثال، يك يافته مقطعي در سومين بررسي ملي معاينه بهداشتي و تغذيه اي رابطه بين چاقي كودكي و ساعت‌ هايــي است كه تلويزيون تماشا مي شود. آيا اين بدين خاطر است كه تماشاي تلويزيون، كودكان را چاق مي كند يا بدين خاطر است كه كودكان چاق بيشتر دوست دارند تلويزيون نگاه كنند؟

مثال پرسش‌ هاي پژوهش عبارتند از: "شيوع عفونت كلاميديايي در زنان مراجعه كننده به درمانگاه بيماري‌ هاي آميزشي چقدر است ؟ و آيا با مصرف قرص‌ هاي خوراكي پيشگيري از بارداري رابطه دارد؟" 1 ـ انتخاب نمونه اي شامل 100 زن مراجعه كننده به درمانگاه بيماري‌ هاي مقاربتي. 2 ـ سنجش متغير هاي مستقل و وابسته با گرفتن سابقه مصرف قرص‌ هاي خوراكي پيشگيري از بارداري و فرستادن ترشحات گردن رحم براي كشت كلاميديا به آزمايشگاه.  

چندين ركن زماني در اين مطالعه وجود دارد: متغير مستقل مصرف قرص‌ هاي خوراكي پيشگيري از بارداري در سال گذشته است. متغير وابسته تا چند روز بعد در اختيار نمي باشد، و پژوهشگر 6 ماه براي بررسي تمام زنان صرف نموده است. با وجود اين، مطالعه هنوز مقطعي است، زيرا پژوهشگر تمام سنجش‌ ها را براي هر فرد در يك زمان واحد انجام داده است.  

نتايج كشت 4 نفر از 20 زن كه سابقه مصرف قرص خوراكي پيشگيري از بارداري داشته اند (20%) ، در مقايسه با 8 نفر از 80 زني كه قرص خوراكي پيشگيري از بارداري مصرف نمي كردند (10%) مثبت است0 پس شيوع كلي عفونت كلاميديايي در اين نمونه از مراجعه كنندگان به درمانگاه بيماري‌ هاي مقاربتي (كه ممكن است معرّف جمعيت عمومي نباشد) 12% است و رابطه اي با شيوع نسبي بين مصرف قرص‌ هاي خوراكي پيشگيري از بارداري و كلاميديا وجود دارد.

مزایای مطالعه مقطعی نسبتاً ارزان و آسان است، به ویژه از این جنبه که احتیاج به پیگیری ندارد. تخمینی از شیوع بیماری و مواجهه در جامعه هدف به دست می آید. هیچکس با یک عامل خطر احتمالی مواجهه ندارد یا از یک عامل مفید احتمالی محروم نمی شود.

معایب و محدودیت ها برای آزمون فرضیه یا برقراری ارتباط علت و معلولی ضعیف است، چون وضعیت مواجهه و پیامد هم زمان تعیین می گردد و تقدم و تاخر (temporality) (ترتیب زمانی) آنها مشخص نیست. امکان رابطه علیتی معکوس (reverse causality) نیز وجود دارد. معمولاً خطر سوگیری انتخاب به علت عدم پاسخ دهی کامل نمونه ها (response rate) وجود دارد.

معایب و محدودیت ها (ادامه) بیمارانی که دراثر بیماری زود می میرند؛ یا افرادی که شواهد نشان دهنده مواجهه، زود در آنها محو می شود یا آن را به خطر نمی آورند ممکن است به حساب نیایند. براي مثال، شيوع افسردگي شديد نه تنها تحت تاثير بروز آن است، بلكه تحت تاثير ميزان خودكشي و پاسخ به درمان مبتلايان نيز مي باشد. در مورد بیماری های نادر مشکل است و ممکن است عملی نباشد. مثلا يك مطالعة مقطعي براي يافتن تنها يك مورد سرطان معده در مردان 49ـ45 ساله به تقريب 10000 شركت كننده لازم خواهد داشت.

معایب و محدودیت ها (ادامه) گروه بندی افراد برحسب وضعیت مواجهه یا پیامد ممکن است ایجاد گروه های با حجم نمونه نامساوی کند، که این امر باعث از دست رفتن کارآمدی آماری (efficiency statistical) میشود.

بررسی های پشت سر هم (سریال) گاهي براي استنتاج در باره تغيير الگو ها با گذشت زمان از مجموعه اي ازمطالعه‌ هاي مقطعي در يك جمعيت واحد كه در لحظه‌ هاي زماني متعدد مشاهده مي شوند استفاده مي شود. استفاده از داده‌ هاي سرشماري براي مشخص نمودن تغييرات در ساختار سني جمعيت ايران از يك دهه به دهه بعد مثال خوبي است. اين يك طرح همگروهي نيست، زيرا يك گروه واحد از افراد را با گذشت زمان پيگيري نمي كند بلكه از طريق تولد، مرگ و مهاجرت به داخل و به خارج از ايران تغييراتي در جمعيت بوجود مي ايد.

طراحی مطالعه مقطعی بادقت فکر کنید که چرا می خواهید مطالعه را انجام دهید و سپس تا حد امکان مطالعه را روی آن هدف متمرکز کنید. جامعه هدف را دقیقاً تعریف کنید. برای اطمینان از اینکه نمونه مورد مطالعه معرف جامعه هدف باشد، نمونه گیری را بایستی به روش تصادفی انجام دهیم. تعریف نمونه، مواجهه و پیامد بایستی تا حد امکان دقیق و مشخص باشد.

برنامه ریزی مطالعه مقطعی چگونه به یک لیست از جامعه هدف دست خواهید یافت؟ جزئیات دقیق روش نمونه گیری تصادفی شما چیست؟ دریافت مجوزهای لازم برای تهیه فهرست جامعه هدف و اخذ اطلاعات از آنان چگونه است؟

برنامه ریزی مطالعه مقطعی (ادامه) چگونه داده ها را جمع آوری خواهید کرد؟ پست کردن پرسشنامه مصاحبه تلفنی مصاحبه حضوری معاینه بالینی بررسی های آزمایشگاهی روش های اندازه گیری مورد استفاده شما تا چه حد دقیق و قابل اعتماد هستند؟ روایی Validity پایایی Reliability

برنامه ریزی مطالعه مقطعی (ادامه) چگونه داده ها را نگهداری خواهید کرد؟ چگونه داده ها را به کامپیوتر وارد خواهید کرد؟ آیا برنامه ای برای اطمینان از صحت ورود داده ها به کامپیوتر دارید؟ فرضیاتی که در این طرح قصد آزمون آنها را دارید، چه هستند؟ آیا حجم نمونه لازم برای آزمون این فرضیات را تعیین کرده اید؟ از چه آزمون ها یا روش های آماری استفاده خواهید کرد؟

منابع سوگیری در مطالعات مقطعی منابع سوگیری در مطالعات مقطعی مقبولیت اجتماعی عدم پاسخ دهی (non-response) اثر مصاحبه کننده

Cross-Sectional Study

Cross-Sectional Study

Analytical studies Disease Status Exposure Status a b a +b c d c +d Yes No Total Exposure Status Yes a b a +b No c d c +d a +c b +d N

Cross-sectional studies Disease Status Yes No Total Exposure Status Yes a b a +b No c d c +d a +c b +d N

Cross-sectional studies CHD Yes No Total Yes 3 87 90 Physically Active No 14 75 89 17 162 179

مطالعه اکولوژیک) بوم شناختی( همبستگی((Correlational study واحد مطالعه در این حالت «جامعه» است، نه «فرد». ارتباط بین سطح مواجهه و فراوانی بیماری را در بین تعدادی از جوامع بررسی می کند. نقطه قوت آن در تعیین ارتباط بیماری با متغیرهایی است که در سطح جامعه بیشتر معنی پیدا میکنند.

معایب مطالعه اکولوژیک ecological fallacy : ممکن است ارتباطی که در سطح جامعه بین مواجهه و پیامد دیده می شود، در سطح فرد وجود نداشته باشد. مشاهده ارتباط مثبت بین میزان خودکشی و درصد پروتستان ها در جوامع درواقع کاتولیک هایی که در اقلیت قرار می گرفتند بیشتر خودکشی می کردند، نه پروتستان ها! امکان کنترل مخدوش کننده ها بسیار محدود است.

معایب مطالعه اکولوژیک مثال:میزان مصرف سرانه انرژی(تعداد سرانه اتومبیل,تلویزیون رنگی) و مرگ و میر ناشی از CHD- معایب:میانگین مربوط به جامعه است(در مورد فرد نمی توانیم قضاوت کنیم)و دیدی کلی در مورد جامعه می دهد. تنها ارتباط خطی را می گوییم. محاسن:اطلاعات وجود دارند.

ارتباط بین میزان مصرف چربی با سرطان پستان بر حسب کشور USA 250 Switzerland Canada Fed. Repub. Of Germany 200 Italy Israel UK Denmark Sweden France New Zealand Australia 150 Norway Incidence Ratio per 100,000 Women Finland Yugoslavia Spain 100 Poland Romania Hong Kong Hungary 50 Japan 600 800 1000 1200 1400 1600 Prentice RL, Kakar F, Hursting S, et al: Aspects of the rationale for the Women’s Health Trial. J Natl Cancer Inst 80:802-814, 1988.) Per Capita Supply of Fat Calories

آیا ارتباطی بین مصرف چربی و سرطان پستان وجود دارد؟ در نمودار می بینیم که: با بالا رفتن متوسط مصرف چربی، میزان بروز سرطان پستان افزایش می یابد چه اشکالی در این داده ها وجود دارد؟ مشکل این است: ecological fallacy!

ecological fallacy نسبت دادن صفات به افراد یک گروه، در حالی که این صفات به عنوان فرد به آنها تعلق ندارد. در مثال خودمان، ما می دانیم که در کشورهایی که مصرف چربی بالاتر است بروز سرطان پستان نیز بیشتر است، اما نمی دانیم که آیا افراد مبتلا به سرطان پستان همان افرادی هستند که چربی بیشتر مصرف می کنند یا خیر؟