بسم الله الرحمن الرحیم

کارشناس ارشد پرستاری ویژه دلیریوم تهیه و تنظیم : مینا گلستانی کارشناس ارشد پرستاری ویژه

هدف : با توجه به شیوع دلیریوم در بخشهای ویژه ، در نظر داشتیم که عوامل خطر زا ومستعد کننده ی این عارضه را با مطالعه تحقیقاتی در این زمینه شناسایی و در گام بعدی ، با مشخص کردن افراد در معرض خطر اقدام مناسب جهت پیشگیری از این عارضه را تعیین نماییم .

دلیریوم چیست ؟ یک سندرم روانشناختی حاد که توسط تغییرات متابولیسم مغزی ایجاد می شود . یک اختلال سطح هوشیاری و عملکرد شناختی است. یک شرایط پزشکی اورژانسی ، مرکب از به هم ریختگی هوشیاری و تغییر در شناخت یا گیجی که بوسیله دمانس قبلی ایجاد نمی شود .

شایع است و شیوع آن در بیماران مسن بستری در ICU دلیریوم در در بیمارستان در مطالعات مختلف 14- 56 % است . با افزایش مرگ ومیر وهزینه ها ارتباط دارد .ICU دلیریوم در میزان مرگ و میر ناشی از دلیریوم 25 – 33 % گزارش شده است . شامل :ICU استراتژیهای درمان دلیریوم در پیشگیری ، شناسایی ریسک فاکتورها ، و درمانهای دارویی و غیر دارویی است .

ریسک فاکتور های دلیریوم به 2 دسته زمینه ساز و مستعد کننده تقسیم می شوند . در بروز دلیریوم بیمارستانی چندین فاکتور نقش دارند که شامل : محرومیت از خواب نقص شناختی دهیدراتاسیون نقص بینایی و شنوایی داروهای روان گردان

اختلال التهابی مکانیسم دیگری است که ممکن است باعث دلیریوم مرتبط پیشرفت دلیریوم با سوء مصرف مواد ، بیماریهای زمینه ای ، عوارض جانبی داروها یا ترکیبی از این عوامل خطر ارتباط دارد . اختلال التهابی مکانیسم دیگری است که ممکن است باعث دلیریوم مرتبط با سپسیس شود . پرفیوژن مغزی طی سپسیس کاهش می یابد که می تواند به ایسکمی مغزی منجر شود این در حالیست که فشار پرفیوژن مغزی بالا می تواند باعث هموراژی و ادم مغزی شود ، هر دوی این شرایط ممکن است منجر به آسیب مغزی که بطور بالقوه دلیریوم مرتبط با سپسیس ایجاد می کند شود .

CAM- ICU : confusion assessment method for ICU .

(بررسی چک لیست غربالگری دلیریوم )ICD –SC این چک لیست شامل 8 مورد ار علایم دلیریوم یعنی : عدم توجه ، سردرگمی ، توهم ، هذیان ، بی قراری ، مشکل روان حرکتی ، عقب ماندگی ، تکلم یا رفتارهای نامفهوم می باشد . 0 تا 8 امتیاز دارد ، که امتیاز بالای 4 بعنوان دلیریوم شناخته می شود . ICD SC : Intensive care delirium screening check

درمان دلیریوم : از نظر دارویی هیچ دارویی برای درمان دلیریوم شناخته نشده است . آنتی سایکوتیکها برای کاهش علائم بکار می روند .( هالوپریدول ، کلروپرومازین ، اولاتراپین ، رسپریدون و ... ) . موسیقی درمانی ارتقاء خواب کاهش سر وصدا تمدد اعصاب ماساژ درمانی

دسته ای از درمانهای مکمل وجایگزین وجود دارد که شامل : سیستم درمانی ، درمان ذهنی وبدنی ، تمرینهای بر پایه ی بیولوژیک ، تمرینات بر پایه ی دستکاری بدن و انرژی درمانی است . شایع است : تغذیه درمانی ، مشاوره روانشناختی ، ICUآنچه که بیشتر در تمدد اعصاب ، ماساژدرمانی و موسیقی درمانی است . از جمله موانع این دسته از درمانها ، کمبود آگاهی و زمان و بی میلی نسبت به آن است . از طرفی این تکنیکها عاری از ضرر نبوده و ممکن است بعضی بیماران به لمس حساس بوده و یک پاسخ منفی به آن مثل اضطراب داشته باشند .

پیشگیری از دلیریوم در بخش مراقبتهای ویژه : تغییرات محیط تکرار یاد آوری سیکلهای شب و روز حفظ فعالیتهای منظم برای تحریک شناختی استفاده از عینک و گوش بند کاهش صداهای محیطی

بررسی مقالات

از ترخیص دلیریوم مرتبط با بستری شدن بیماران سالمند و مرگ ومیر پس از و آینده نگر است .Cohort طراحی مطالعه از نوع معیارهای ورود : بیماران بالای 60 سال بستری شده از می 2006 تا مارس 2007 . معیارهای خروج : طول مدت بستری کمتر از 48 ساعت . از 299 بیمار 100 بیمار ( بعلت فوت ، مدت بستری کمتر از 48 ساعت ، ندادن اطلاعات بصورت تلفنی و داشتن پرونده هایی که از نظر وقوع دلیریوم در بیمارستان قابل اعتماد نبود ) از مطالعه خارج شدند . پرسشنامه جهت جمع آوری اطلاعات دموگرافیک و ریسک فاکتورهای اولیه دلیریوم پر شد . ( جنس ، سن ، علت بستری ، تشخیص اولیه ، مشکل قلبی ، سابقه بیماریهای سرطانی ، بیماریهای عفونی ، بی اختیاری ادراری و بی حرکتی در بدو پذیرش و پس از ترخیص ) .

( غیرمبتلا ) B ( مبتلا به دلیریوم ) و گروه A199 بیمار باقیمانده به 2 گروه تقسیم شدند . و پس از ترخیص از طریق تلفن به مدت 12 ماه با بیمار وهمراهان بیمار جهت تعیین رهایی از دلیریوم تماس گرفته شد . 33/2 % مبتلا و 66/8 % غیرمبتلا به دلیریوم بودند ، از گروه مبتلا 50 % واز 66/6 % از بدو پذیرش A گروه غیر مبتلا 33/8 % فوت شدند . در گروه دلیریوم داشتند و دلیریوم در 33/4 % در طول بستری در بیمارستان پیشرفت کرد. در آنالیز داده ها غلظت آلبومین کمتر از 3/5 ، سن بالای 80 سال و بی حرکتی فاکتورهای پیش بینی کننده غیر وابسته مرگ و میر بعد از ترخیص بودند . در این مطالعه دلیریوم غیر وابسته به مرگ ومیر بعد از ترخیص نبود . ارتباط بین مرگ ومیر بعد از ترخیص بحث برانگیز است ، با این حال وقوع دلیریوم در بیماران بالای 80 سال و با تشخیص بی حرکتی شایع تر بوده و همچنین دلیریوم با افزایش طول بستری در بیمارستان ارتباط داشت . بنابراین دلیریوم با مرگ ومیر بالا پس از تر خیص همراه است ، ولی بعنوان یک عامل غیر وابسته نیست .

خود تنظیمی مغزی – عروقی ضعیف شده در بیماران مبتلا به سپسیس شدید و دلیریوم مرتبط با سپسیس . بررسیهای بالینی و آزمایشگاهی نشان می دهد که پرفیوژن مغزی طی سپسیس کاهش می یابد و خودتنظیمی عروقی – مغزی ممکن است ضعیف شود . این مطالعه خودتنظیمی را بعد از شروع اولین نشانه های سپسیس در 30 بیمار به مدت 4 روز ارزیابی می کند و این نتایج با دلیریوم ناشی از سپسیس به هم مرتبط می شود . معیارهای ورود : همه بیماران با تشخیص بالینی سپسیس شدید یا شوک عفونی . معیارهای خروج : وجود بیماری روانی یا نورولوژیکی ، عفونت داخل مغزی ، آسیب مغزی ترومایی و حاملگی . اولین اندازه گیریها در 24 ساعت اول پس از سپسیس انجام شد .

اداره بیماران بر طبق گایدلاینهای بین المللی انجام شد اداره بیماران بر طبق گایدلاینهای بین المللی انجام شد . بیماران با 6 ml/kgاستفاده از پروپوفول و سوفنتانیل آرام و با حجم جاری نحت تهویه کنتروله قرار گرفتند . ( ابزار ریچموند برای ارزیابی سطح آرام بخشی بکار گرفته شد ) . بعد از پایداری شرایط همودینامیک آرام بخش کاهش یافت و تهویه به مد تنفس خودبخودی کمک شده تغییر یافت . پروتکل درمان سپسیس بکار گرفته شد : نرمال سالین 650 – 850 سی سی برای افزایش حجم پایان دیاستولی ؛ ؛MAP > 65 mmhg نوراپی نفرین برای رساندن ؛3.5 L/min/m2دوبوتامین برای رساندن شاخص قلبی > ساچوریشن اکسیژن ورید مرکزی > 70% ؛ سطح سرمی لاکتات برای پایش درمان کافی سپسیس اندازه گیری شد . اندازه گیری خود تنظیمی هر روز برای 4 روز با استفاده از داپلر داخل ) انجام شد .TCD جمجمه ای (

ارزیابی شد. و فراوانی CAM - ICUدلیریوم با استفاده از ابزار بدست آمد ارزیابی شد . و فراوانی CAM - ICUدلیریوم با استفاده از ابزار بدست آمد . و همچنین آنالیز EEG الکتروفیزیولوژی دلیریوم با و پروکلسیC داده های آزمایشگاهی ( غلظت سرمی پروتئین غیر فعال تونین ) جهت شدت التهاب انجام شد . آنالیز داده ها صورت گرفت . نتایج : 5 بیمار مبتلا به سپسیس شدید و 25 بییمار مبتلا به شوک عفونی با میانگین سنی 17+ 64 در این مطالعه وارد شدند . همه بیماران به حمایت قلبی – عروقی نیاز داشتند ، یک بیمار در روز دوم فوت کرد . 83 % از بیماران ضعف خود تنظیمی داشتند ( 25 نفر از 30 نفر ) . CAM - ICUتشخیص دلیریوم مرتبط با سپسیس با استفاده از ابزار درEEGدر روز چهارم در 23 از 29 بیمار ( 76 % ) و با استفاده از 18 1ز 30 بیمار ( 60 % ) انجام شد .

ارتباطی بین تشخیص بالینی دلیریوم بر اساس دو روش وجود نداشت ارتباطی بین تشخیص بالینی دلیریوم بر اساس دو روش وجود نداشت . یک ارتباط بین پایداری خود تنظیمی در روز اول و تشخیص دلیریوم با ارتباطی کشفEEGکشف شد ، در حالیکه در رابطه با CAM – ICU نشد . یک ارتباط مثبت بین وقوع دلیریوم مرتبط با سپسیس و سن وجود داشت . سطوح حداکثری مارکرهای سرمی یافت شد . در 22 از 29 بیمار دلیریوم مرتبط با سپسیس در روز چهارم در ارتباط با خودتنظیمی ضعیف در روز اول کشف شد . لذا این مطالعه بیان می کند که ضعف خود تنظیمی و دلیریوم متبط با سپسیس در بخش ویژه شایع است و ممکن است ضعف خودتنظیمی باعث ایجاد دلیریوم مرتبط با سپسیس شود .

Reference : Linh banh . H : Management of Delirium in Adult Critically ill Patients: An Overview . J Pharm Pharmaceut Sci . 15(4) . 499 – 509. 2012 Schramm . P , Falkenberg . L , et al : Impaired cerebrovascular autoregulation in patients with severe sepsis and sepsis-associated delirium . Critical Care . 2012 . 16:R181 . doi:10.1186/cc11665 . Lima . D , et al : Delirium in hospitalized elderly patients and post discharge mortality . Clinics . 2010 . 65 ( 3) . 251-255