دکتر فرهاد بهمن زیاری تحلیل ریشه ای خطا
پيشگيري از تكرار با طراحي و اجرای مداخلات مدیریت خطاها شناسايي خطا تحليل ريشه اي خطا پيشگيري از تكرار با طراحي و اجرای مداخلات به اشتراك گذاري درس ها
تحلیل ریشه ای خطاها
عوامل مداخله گر عوامل ریشه ای عوامل تأثیر گذار در بروز خطا،حادثه یاواقعه ناگوار عوامل مداخله گر عواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه به صورت غير مستقيم تاثير گذارند. عوامل ریشه ای عواملي كه باعث ايجاد حادثه مي شوند و برطرف كردن اين عوامل باعث جلوگيري وكاهش شانس ايجاد انواع مشابه حوادث در آينده مي شود .
.1مشكلات همراه با مراقبت درمان(CDP) عوامل تأثیر گذار اين عوامل، تاثير گذار بر عملکرد افرادی هستند كه وظيفه مراقبت بيماران را بعهده دارند كه باعث بروز دو دسته مشکل می شوند: .1مشكلات همراه با مراقبت درمان(CDP) Care Delivery Problems(وابسته به عرضه مستقيم خدمات) .2مشكلات همراه با سرويس هاي خدمات (SDP) Service Delivey Pnoblems
علل عوامل تأثیر گذار در بروز خطا،حادثه یاواقعه ناگوار Add Your Text
علل علل تقریبی (سطحی یا واضح) علل تقریبی (سطحی یا واضح) Proximate (Superficial or obvious) causes علل ریشه ای (عللی که منجر به علل تقریبی می شود) Root Cause(s)
موارد آشکاریا خطاهای فعال علت ریشه ای چست ؟ علت ریشه ای اساسی ترین عامل یا عوامل سببی است که در صورت اصلاح یا حذف آن ، از رخ دادن مجدد شرایط ، مانند خطا در انجام یک روش جلوگیری می شود. علائم مشکل علف هرز موارد آشکاریا خطاهای فعال علل پایه ریشه موارد غیر آشکار
سوالات اصلی تحلیل ریشه ای
What happened how happened why happened باید فهمید: چه چیزی اتفاق افتاده است؟ چگونه اتفاق افتاده است؟ چرا اتفاق افتاده است؟ علل سطحی علل ریشه ای چه کنیم که دیگر اتفاق نیفتد؟ What happened how happened why happened
فرایند تحلیل ریشه ای خطا شروع فرایند جمع آوری و نگاشت اطلاعات و تعریف رویداد شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای شناسایی استراتژی های کاهش خطر و ارائه راه حل استقراراستراتژیها و اجرای راه حل ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته گزارش
از افراد نزدیک به رویداد قدرت تصمیم گیری تعریف رویداد شروع فرایند تشکیل تیم 3-4 نفر مستقل بین رشته ای ماهر و آموزش دیده از افراد نزدیک به رویداد قدرت تصمیم گیری تعریف رویداد اتفاق را بصورت ساده و شفاف مشخص کنید با کمک تکنیک هایی مانند بارش افکار
فرایند تحلیل ریشه ای خطا شروع فرایند جمع آوری و نگاشت اطلاعات شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای ارائه راه حل اجرای راه حل گزارش
جمع اوری و نگاشت اطلاعات (توصیف اطلاعات) 60 درصد وقت را می گیرد موضوع دقیق و از زوایای مختلف بررسی می شود
افراد (مصاحبه): کارکنان بالینی و پشتیبانی- بیمار و خانواده و... جمع آوری اطلاعات جمع آوری اطلاعات: افراد (مصاحبه): کارکنان بالینی و پشتیبانی- بیمار و خانواده و... مستندات تجهیزات و امکانات site visit
نگاشت اطلاعات (توصیف اطلاعات) روش ها: رویدادنگاری داستانی خط زمانی خط زمانی مبتنی بر جدول جدول شخص زمان زمان فعالیت کارکنان
اصول مهم در مصاحبه ايجاد يك محيط محرمانه، امن و بدون ذكر نام تاكيد بر محرمانه بودن بررسی باعث مي‌شود كه گزارشات و توضيحات، صادقانه و صريح ارائه شود و تصوير كاملي از شرح وقايع بدست آيد. افراد مصاحبه شونده بايد مطمئن شوند كه هدف متهم كردن ديگران نيست بلكه تنها هدف حفظ جان بیماران است. خلاصه ای از کل ماجرا به ترتیب وقوع بیان شود ترتیب تقدم و تاخر زمانی رعایت شود جاهایی که اطلاعات ناقص است خالی گذاریم از شکل و رنگ های مختلف استفاده کنیم
فرایند تحلیل ریشه ای خطا شروع فرایند جمع آوری و نگاشت اطلاعات شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای ارائه راه حل اجرای راه حل گزارش
فرایند تحلیل ریشه ای خطا شروع فرایند جمع آوری و نگاشت اطلاعات شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای ارائه راه حل اجرای راه حل گزارش
شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات تکنیک ها بارش افکار گروه اسمی افکار نویسی تحلیل تغییر
اگر جواب مثبت است/ مسألهای که به وقوع حادثه کمک کرده است، مسألۀ مرتبط با خدمت است یا مسأله مرتبط با مراقبت؟ آیا تغییری در پروسیجر بوده است؟ (بله/خیر) پروسیجر صورت گرفته در وقت حادثه پروسیجر معمولی / قابل قبول
فرایند تحلیل ریشه ای خطا شروع فرایند جمع آوری و نگاشت اطلاعات شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای ارائه راه حل اجرای راه حل گزارش
تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای ابزار ها: بارش افکار نمودار استخوان ماهی Fishbon Diagram 5 چرا Why-Why تحلیل مانع
به شناسایی علل ریشه ای کمک می کند ) 5whys5 چرا) 3- 7 چرا به شناسایی علل ریشه ای کمک می کند
رویکرد سیستماتیک سوال : چگونه است که؟ چه چیزی بدانیم در مورد . . .؟ ) 5whys5 چرا) رویکرد سیستماتیک سوال : چگونه است که؟ چه چیزی بدانیم در مورد . . .؟
کارگاه تحلیل علل ریشه ای (RCA) ابزار پنج چرا (5 Why’s ) کارگاه تحلیل علل ریشه ای (RCA) چرا؟ چرا ؟ چرا؟ چرا؟ مسأله : چرا ؟ چرا ؟ چرا ؟ چرا ؟ چرا ؟
سوال برای تعیین اینکه علتی ریشه ای است یا خیر: علل ریشه ای سوال برای تعیین اینکه علتی ریشه ای است یا خیر: اگر نبود مسئله رخ می داد اگر برطرف شود دوباره واقعه رخ می دهد
موانع تحلیل علل ریشه ای وقایع(1) فرهنگ تنبیه تأثیر احساسی رویداد بر پرسنل اطلاعات نا کافی در مورد رویداد زمان کم پرسنل برای شرکت در فرایند RCA کمبود منابع لازم برای اجرای استراتژی های بهبود مقاومت در برابر تغییر
موانع تحلیل علل ریشه ای وقایع (2) عدم حمایت از طرف رهبران عدم حمایت سیاسی در رابطه با مقوله ایمنی و کیفیت بیماران غرور کمبود دانش
سئوالات مورد نظر دقیقا چه حادثه نا خواسته ای اتفاق افتاده است؟ چه زنجیره ای از اتفاقات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟ آیا حادثه نا خواسته قابل پیشگیری بود؟ آیا هیچکدام از اشتباهات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟ علل ریشه ای منجر به حادثه نا خواسته یا هرخطا چه بوده است؟
سئوالات مورد نظر آیا هر گونه خطا یا علل ریشه ای به خاطرسیستم نامناسب و یا نارسایی سیستم بوده است؟ آیا ما نیاز به طراحی مجدد سیستم داریم؟ اقدامات صورت گرفته توسط پرسنل در پاسخ به حادثه نا خواسته مفید بوده است؟ آیا باید پرسنل اقدامات ابتکاری انجام دهند؟ آیا درسی از این رویداد آموخته شده است؟
با تشکر از توجه شما