NOVI KRITERIJI GESTACIJSKOG DIJABETESA Mato Pavić, Ana Zovak, Ivo Brozović Klinika za ženske bolest i porođaje KBC Zagreb DZ Zagreb Istok CEOC 2012, Opatija

GESTACIJSKI DIJABETES MELITUS gestacijski dijabetes melitus (GDM) - dijabetes koji se prvi put dijagnosticira u trudnoći stara definicija – uključivala prethodno neprepoznat DM/IGT GDM najčešće nastaje u drugom tromjesečju trudnoće zbog inzulinske rezistencije učestalost 2-8 % (ovisno o rasnoj i etničkoj skupini) rizični čimbenici: dob, tjelesna težina, DM u obitelji, GDM u prethodnoj trudnoći, prethodno mrtvorođeno dijete, makrosomija, prethodni sponatni pobačaji i prijevremeni porođaji, glikozurija u ranoj trudnoći, ... Brijuni, 2013

GESTACIJSKI DIJABETES MELITUS kod trudnoća opterećenih gestacijskim dijabetesom češće dolazi do pojave preeklampsije, polihidramnija, fetalne makrosomije povezane s fetalnom pretilosti, fetalnih anomalija, porođajne traume, operacijskog dovršenja trudnoće,... pojava GDM-a u trudnoći nosi veći rizik za razvoj DM/IGT kasnije u životu : 0-2 godine 6% 3-4 godine 13% 5-6 godine 15% 7-10 godine 30% Brijuni, 2013

JORGEN PEDERSENOVA HIPOTEZA: Jorgen Pedersen: 2. izd, 1977, str. 211 ….maternal hyperglycemia results in fetal hyperglycemia and, hence, in hypertrophy of fetal islet tissue with insulin hypersecretion.

PEDERSENOVA HIPOTEZA MAJKA PLACENTA FETUS INZULIN UTILIZACIJA GLUKOZE PORODNA TEŽINA HIPOGLIKEMIJA UTILIZACIJA GLUKOZE HIPERGLIKEMIJA HIPERGLIKEMIJA Brijuni, 2013

DIJAGNOZA GESTACIJSKOG DIJABETES MELITUSA različiti dijagnostički kriteriji za dijagnozu GDM različiti kriteriji za dijagnozu dijabetesa u trudnoći i izvan trudnoće O'Sallivanovi oGTT kriteriji za dijagnozu gestacijskog dijabetesa su temelj brojnih istraživanja. "The National Diabetes Data Group" (NDDG) - povisili O'Sullivanove kriterije za 15 % Carpenter – Coustanovi oGTT kriteriji Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je predložila korištenje 2-satnog oGTT-a s opterećenjem 75-g glukoze Brijuni, 2013

KRITERIJI ZA DIJAGNOZU GDM - 100 g glukoze oGTT (mmol/l) O’SULLIVAN NDDG CARPENTER-COUSTAN Natašte 5,0 5,8 5,3 60 min 9,2 10,6 10,0 120 min 8,1 8,6 180 min 6,9 7,8 Dijagnoza GDM ukoliko su dvije vrijednosti veće od graničnih Brijuni, 2013

Glukoza u plazmi venske krvi KRITERIJI SVJETSKE ZDRAVSTEVENE ORGANIZACIJE (1985.) ZA DIJAGNOZU GDM-a (75g oGTT) Glukoza u plazmi venske krvi Natašte Nakon 1h Nakon 2 h ≥ 7,0 mmol/L - ≥ 7,8 mmol/L Dijagnoza GDM-a se postavlja na temelju 120 min. vrijednosti ≥ 7,8 mmol/L. Ako je glukoza na tašte >7,8 mmol/L smatra se da je žena prije trudnoće oboljela od DM Brijuni, 2013

HAPO STUDIJA (Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome) multicentrična studija – 15 centara, 9 zemalja 25505 trudnoća oGTT (75-g glukoze), 24-28 tjedana gestacije isključni kriteriji mlađe od 18 godina nesiguran datum zadnje menstruacije višeplodna trudnoće trudnoća nakon MPO one koje nisu slijepo testirane odnosno one koje znaju rezultat oGTT-a ranije dijagnosticiran dijabetes one koje uzimaju glukokortikoide, diuretike, beta blokere, ACE inhibitore beta mimetika ili antiretrovirusne lijekove trudnice koje su HIV pozitivne, odnosno pozitivne na B ili C hepatititis Brijuni, 2013

HAPO STUDIJA (Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome) određivanje preciznije granice intervencije u gestacijskom dijabetesu razjasniti lošiji ishod trudnoća u žena s različitim stupnjevima intolerancije glukoze preporučiti nove kriterije za dijagnozu GDM tj. odrediti vjednosti GUP-a koje utječu na perinatalni ishod i maternalni morbiditet primarni ishodi: porođajna težina >90. percentile za gestacijsku dob, neonatalna hipoglikemija, vrijednosti C-peptida iz pupkovine, dovršenje trudnoće primarnim carskim rezom sekundarni ishodi: porođaji <37 tjedana trudnoće, distocija ramena, porođajne ozljede, potreba za zbrinjavanjem u JINL, hiperbilirubinemija, preeklampsija Brijuni, 2013

GRANIČNE VRIJEDNOSTI GLUKOZE U VENSKOJ PLAZMI ZA DIJAGNOZU GDM-a PREMA KRITERIJIMA HAPO STUDIJE Natašte (mmol/l) ≥ 5.1 Nakon 1 h (mmol/l) ≥ 10.0 Nakon 2 h (mmol/l) ≥ 8.5 Jedna ili više vrijednosti nakon oGTT sa 75 g glukoze koje su jednake ili iznad su kriterij za dijagnozu GDM HAPO Study Cooperative Research Group. Metzger et al., 2008. Brijuni, 2013

DIJAGNOZA MANIFESTNOG DIJABETESA PREMA HAPO STUDIJI Glikemija natašte (mmol/l) ≥ 7.0 HbA1c (%) > 6.5 % Slučajni nalaz glukoze (mmol/l) ≥ 11,1 HAPO Study Cooperative Research Group. Metzger BE, Lowe LP, Dyre AR et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome. N Engl J Med 2008;358:991-2002. CEOC 2012, Opatija

HAPO STUDIJA određivanjem samo glukoze natašte otkriveno 8,3% trudnica s GDM vrijednosti GUP-a natašte i nakon 1-satnog mjerenja – 14 % trudnica s GDM-om kumulativni učinak mjerenja natašte, 1-satnog te 2-satnog mjerenja GUP-a postotak trudnica s GDM-om raste na 16 % u HAPO studiji 11,1% trudnica je imalo samo jednu povišenu vrijednost glukoze 3,95% ih je imalo povišene 2 vrijednosti GUK-a 1,1% trudnica povišene sve tri vrijednsoti (glukoza na tašte, satna i dvosatna vrijednost) učestalost porasta porođajne težine, c-peptida u pupkovini, ili postotka udjela masti u tjelesnoj težini fetusa većih od 90 percentile bila je približno dvostruko veće kada je bilo koja vrijednost glukoze bila jednaka ili viša od graničnih vrijednosti učestalost preeklampsije bila je dvostruko veća ukoliko su jedna ili više vrijednosti glukoze bile izjednačene ili prelazile graničnu vrijednost dok je učestalost prijevremenih poroda i primarnih carskih rezova bila viša od 45% Brijuni, 2013

ZAKLJUČAK TRUDNOĆA < 24 TJEDANA GESTACIJE GUK NATAŠTE, SLUČAJNI NALAZ GUK-a, HbA1c - trudnice s povećanim rizikom GUK natašta < 5.1 mmol/l, HbA1c < 6.5 % slučajni nalaz glukoze <11.1 mmol/l GUK natašta ≥ 5.1 mmol/l i < 7.0 mmol/l GUK natašte ≥ 7.0 mmol/l, HbA1C ≥ 6.5%, slučajni nalaz GUK-a ≥ 11.1 mmol/l 75 g oGTT između 24-28 tjedana GDM MANIFESTNI DIJABETES Brijuni, 2013

ZAKLJUČAK TRUDNOĆA ≥ 24 TJEDANA GESTACIJE GUK NATAŠTE, SLUČAJNI NALAZ GUK-a, HbA1c GUK natašta < 5.1 mmol/l, HbA1c < 6.5 %, slučajni nalaz glukoze <11.1 mmol/l GUK natašte ≥ 7.0 mmol/l, HbA1C ≥ 6.5%, slučajni nalaz GUK-a ≥ 11.1 mmol/l 75 g oGTT MANIFESTNI DIJABETES International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups ConsensusPanel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, Damm P, DyerAR, Leiva Ad, Hod M, Kitzmiler JL, Lowe LP, McIntyre HD, Oats JJ, Omori Y,Schmidt MI. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010 Mar;33(3):676-82. Brijuni, 2013