اول دفتر به نام ايزد دانا صانع وپروردگارحي توانا

پراكندگي بيماري در جهان كشور هاي پاك شامل : 1- استراليا -ژاپن - انگلستان - ايرلند - ايسلند - سوئد - نروژ اسپانيا - پرتقال - گينه جديد - زلاندنو - هاوايي - تايوان 2- كشور هاي با هاري وحوش شامل : آلمان - هلند - دانمارك - آمريكا - كانادا - روسيه مكزيك - آرژانتين مخازن : خفاش - روباه - راكون و راسو كشورهاي با هاري وحشي واهلي شامل : 3 - كشور هاي جهان سوم و از جمله ايران در اين كشورها 90% مشكل مربوط به سگ است

اپیدمیولوژی (ایران) در تمام استانها از معضلات بهداشتی – اقتصادی است. بیشترین موارد در حاشیه دریای خزر، نواحی شمال شرقی و جنوب غربی کشور دیده شده است. دو سوم تا سه چهارم موارد هاری در مردان و بیشترین موارد بیماری در سنین کمتراز 20 سال رخ می دهد. حیوانات مخزن هاری در ایران : گرگ، شغال ، سگ ، سایر گوشتخواران کوچک آمارها نشان می دهد که 85% از موارد گازگرفتگی انسانی مربوط به سگ وآن هم سگ های ولگرد بوده است

پراکندگی موارد حیوان گزیدگی در سال 83 در ایران استان های با آلودگی بسیار شدید ( بروز بالای 450 در صد هزارنفر جمعیت): اردبیل –گلستان 5 مورد مرگ ناشی از هاری در سال 83 در استان های فارس، کرمانشاه، کردستان، ایلام، لرستان

اهميت بيماري 1 - ميزان كشندگي بالا(صد در صد) 2 - افزايش روند موارد حيوان گزيدگي انساني و صرف هزينه هاي هنگفت جهت خريد سرم و واكسن 3 - تلفات و خسارات اقتصادي در دام

اهميت بيماري Rabies 100 % mortality 35,000-40,000 deaths annually worldwide. 4 Million receive postexposure prophylaxis 90% live in developing countries (Asia, Africa & S.America) Duration: 2-6 days No treatment

راه هاي انتقال بيماري هاري 1-گاز گرفتن ( اصلي ترين راه ) پنجه كشيدن در گربه و گربه سانان 2- خراش پوست 3-مخاطات 4- تنفس:خفاش 5-پيوند اعضا 6-انتقال از راه دستگاه گوارش 7-انتقال از راه جفت 8- انتقال ازطريق وسايل آلوده

علائم بیماری در حیوان تمام پستانداران خونگرم اهلی و وحشی به بیماری هاری حساسند. خوشبختانه طی بررسی های مختلف کارشناسان انستیتو پاستور ایران روی خفاشهای نقاط مختلف ایران تا کنون مورد مثبتی گزارش نشده است دوره نهفتگی در گربه و سگ معمولا 2-3هفته و گاهی چند ماه است. درخصوص بروز علایم هاری در حیوان باید به این نکته توجه داشت که در برخی موارد 10-3روز قبل از بروز علایم بالینی در سگ وگربه ویروس موجود در بزاق حیوان می تواند بیماری را منتقل کند پس از طی دوره نهفتگی اولین علامت بیماری تغییر در رفتار و عادتهای حیوان است، به نحویکه یا بیش از حد به صاحب خود انس یا الفت پیدا میکند و مثل اینکه از او کمک می طلبد یا عصبانی و بدخوشده و غذای خود را به دلیل اختلال در بلع به خوبی نمی خورد

علائم بیماری در حیوان پیشرفت بیماری در برخی موارد بصورت فلجی بوده، حیوان به گوشه ای پناه می برد ابتدا دست ها، سپس پاها و بعد سایر اندام ها فلج شده و در نهایت به علت فلج دستگاه تنفس می میرد. در بیشتر موارد پس از دوره تغییر رفتار، حیوان پریشان و مضطرب و کم کم وحشی و درنده می شود و به گاز گرفتن سنگ، چوب و اشیا مختلف می پردازد و محل زندگی خود را ترک می کند و بدون هدف به هر جایی می رود و به انسان و هر حیوانی سر راه خود حمله می کند. در نهایت پس از مدتی در اثر دوندگی زیاد و گرسنگی و تشنگی بعلت عدم قدرت بلع کف از دهانش سرازیر شده و پی در پی زمین می خورد. صدای پارس خشن، ناموزون و بریده بوده و درندگی در چهره اش هویدا است. در اغلب موارد مردم سگ ها را می کشند و اگر فرار کنند بعلت فلج دستکاه تنفسی خواهند مرد.

علائم بیماری در حیوان گربه پس از طی دوره نهفتگی به محل تاریکی می رود و از طریق پنجه کشیدن هاری را انتقال می دهد. در واقع از آنجا که ازطریق لیسیدن دایم پنجه های خود را به بزاق خود آغشته می کند با پنجه کشیدن بر دست و پا یا صورت انسان یا حیوان دیگر هم می تواند با ایجاد خراش ویروس هاری را انتقال دهد.

Dog bite lacerations of the face

Same patient after primary suture repair

Left flexor tenosynovitis from dog bite requiring surgical management

Child bitten by a ferret

Another child bitten by a ferret

All these should have primary suture repair

Facial lacerations from dog bite before and after repair

علائم بالینی در انسان دوره بیماری هاری : ا. مرحله نهفتگی: 15روزالی3ماه. طول دوره نهفتگی بستگی به شدت زخم، تعدادجراحت، ومحل آنها بستگی دارد، سوش ویروس آلوده کننده، همچنین سن و گاز گرفتگی از روی لباس یا وسایل حفاظتی نیز در طول دوره نهفتگی تاثیر دارند. 2. مرحله بروز علائم اولیه: این مرحله بطور معمولی4-1روز (حداکثر10روز) در پایان مرحله نهفته ویروس به محل اتصال عصب و عضله یا انتهای اعصاب حرکتی سطحی نفوذ کرده و به طرف نخاع و سیستم اعصاب مرکزی حرکت می کند.

علائم بالینی در انسان علائم غیر اختصاصی اولیه: تب، لرز، خستگی، سردرد، ضعف و دردعضلانی، بی اشتهایی، اشکال در بلع، حالت تهوع و استفراغ، سرگیجه، دردهای شکمی و اسهال، گلودرد، تنگی نفس، سرفه خشک، نگرانی و ترس، تحریک پذیری و عصبی بودن علائم اختصاصی: علائم موضعی درمحل گازگرفتن، گزگز و مورمور(50تا80 درصد موارد)

علائم بالینی در انسان 3.مرحله حاد عصبی: بسته به سوش ویروس به دو شکل ظاهر می شود: الف. شکل تحریکی : عدم فعالیت حرکتی شدید مانند دویدن و دست و پا زدن، تحریک پذیری و عدم آرامش، توهم، نگرانی و هیجان، ترس از آب (نسیم ملایم، نورشدید، افزایش ترشح بزاق و اختلال دربلع، خواب آلودگی، تهوع، حالت تهاجم، علایم تشنج و فلج موضعی. درمعاینه، درجه حرارت بدن ممکن است بیش از 40/6 باشد. گشاد شدن نامنظم مردمک، افزایش ترشح اشک، بزاق، تعریق و کاهش فشارخون است. فلج تارهای صوتی نیز شایع است، دوبینی، فلج عضلات صورت نیز مشاهده می شود. افزایش تنفس و حتی آپنه هم دیده می شود، اختلال ریتم قلب نیز شایع است در اکثر موارد بیماران طی یک یا دو هفته دچارکما شده و با وجود مراقبت‎های شدید به دلیل نارسایی تنفسی یا کلابس قلبی عروقی فوت می کنند.

علائم بالینی در انسان ب)شکل ساکت یا فلجی دوره بیماری در این شکل به طور معمول طولانی تر از هاری خشمگین است. کمتر شایع است (20%موارد) ترس از آب و نسیم و افزایش تشنج وجود ندارد علایم: ضعف در عضلات گازگرفته، فلج پیش رونده یا فلج 4عضو بصورت قرینه، نشانه های مننژیت و در نهایت بیمار دچار خواب آلودگی و کما می شود.

علائم بالینی در انسان 4.مرحله کما و مرگ در نهایت ابتلا به هاری به مرحله کما می رسد و بیمار بعلت نارسایی، آپنه یا کلابس قلبی عروقی می میرد. از شروع علایم بیماری تا مرگ بطور متوسط 7-4روز طول می کشد.

طول مدت مراحل مختلف هاری یافته ها مدت و درصد موارد شکل و درصد مرحله وجود ندارد کمتراز30روز-25% 30تا90روز-50% 90روزتایکسال20% بیش از یکسال-5% نهفتگی سوزش،گزگز ودرد،تب و ضعف،تهوع و استفراغ 2تا10روز بروزعلائم اولیه توهم،هیجان،تهاجم،ترس از آب،گازگرفتن و... 2تا7روز هاری هیجانی(80%) حادعصبی فلج شل پایین رونده هاری فلجی(20%) صفرتا14روز کما ومرگ

طبقه بندي موارد هاري الف - مورد مظنون (Suspect): وجود علائم كلينيكي ساز گار با بيماري ب - مورد محتمل (Probable): وجود علائم مرحله مظنون + سابقه تماس با حيوان مشكوك ج - مورد قطعي (Confirm): وجود علائم مرحله مظنون + تشخيص قطعي آزمايشگاهي

انسان در تماس با هاري تماس محتمل : شخصي كه از طريق بزاق - گزش يا خراش يك حيوان حساس به هاري يا حيواني كه از منطقه آلوده به هاري مي باشد مورد مواجهه قرار گرفته باشد. تماس قطعي : شخصي كه از طريق بزاق - گزش يا خراش يك حيوان با تشخيص قطعي هاري يا حيوان متواري شده مورد مواجهه قرار گرفته باشد.

عامل بيماري ويروس از گروه Rabdovirus واز جنس Lissavirus ويروس حساس در حرارت 50 درجه سانتي گراد در مدت 15 دقيقه 60 درجه سانتي گراد در مدت 35 ثانيه 100 درجه سانتي گراد در مدت چند ثانيه از بين ميرود. در مقابل مواد ضد عفوني كننده مانند فنل- الكل و فرمل حساس است.

اقدامات لازم براي فرد گاز گرفته شده توسط حيوان 1. زدودن و خارج كردن ويروس هاري از محل زخم با شستشو با آب و صابون و حتي استفاده از برس به مدت حداقل 10 - 5 دقيقه 2. خارج كردن كف صـابون از لابـلاي زخـم با فشــار آب (استفاده از شيلنگ آب يا پيستوله آب پاش) 3. قطع يا برداشت كامل قسمتهاي له شده و نكروزه 4. ضد عفوني محل جراحت با الكل 70 - 40 درجه ، محلول بتادين 1% و يا ساير مواد ضد عفوني كننده 5. نبستن و بخيه نزدن محل زخم

اقدامات لازم براي فرد گاز گرفته شده توسط حيوان 6. تزريق سرم ضد هاري كه در 3 حالت توصيه مي شود : گاز گرفتگي توسط حيوانات وحشي گاز گرفتگي توسط حيوانات متواري شده گاز گرفتگي توسط حيوان اهلي در صورتيكه زخمهاي عميق ومتعدد به ويژه در نواحي سر، صورت، گردن ونوك انگشتان ايجاد شود 7. واکسن ضدهاری مطابق دستورالعمل 8. تزریق سرم و واکسن ضد کزاز درصورت نیاز

واکسن ضدهاری واکسن ضدهاری کشت سلولی در 5 نوبت روزهای 0،3،7،14،28 بصورت عضلانی و حتما در عضله دلتویید بازو تزریق می شود. در اطفال کمتر از 2 سال باید در ناحیه فوقانی و جانبی ران تزریق شود و هرگز نبایستی سرین را بعنوان محل تزریق انتخاب کرد. معمولا 7تا10روز پس از اولین تزریق واکسن آنتی بادی در بدن شخص ظاهر می شود و اگر شخص قبلا واکسینه شده باشد و تزریق واکسن بعنوان یادآور تزریق گردد ظهور آنتی بادی زودتر خواهد بود.

محل تزريق واکسنها و سرمها در بيمارگزيده شده واکسن کزاز (پشت بازو) نصف سرم هاري در باسن (نصف ديگر در محل گزش) واکسن هاري فقط در عضله دلتوئيد واکسن هاري در کودک زير 2 سال (ناحيه فوقاني خارجي ران) سرم کزاز در باسن

اقدامات لازم براي فرد گاز گرفته شده توسط حيوان 9. آنتی بیوتیک تراپی 10. تحت نظرقرار دادن حیوان مهاجم به مدت 10روز 11. نمونه برداری از حیوان مهاجم مشکوک

نکته های مهم درمان پیشگیری کامل در مواردی انجام می شود که: 1. حیوان مهاجم یا از نظر ابتلا به هاری مثبت باشد 2. حیوان متواری شده 3. حیوانات وحشی 4. قبل از 10روز قبل از گاز گرفتن بمیرد 5. تماس با بزاق نشخوارکنندگان و تک سمی های مشکوک

درمان پیشگیری ناقص درمان پیشگیری ناقص در موارد زیراست: 1. حیوان مهاجم از نظر ابتلا به هاری منفی باشد. 2. اگر سگ یا گربه است 10روز پس از تحت نظر قرارگرفتن سالم باشد. درصورت استفاده از سرم بجای واکسن پس از فراهم شدن واکسن نوبت اول باید آنرا به دو یا سه دز افزایش داده و درنقاط مختلف بدن تزریق نمود.

درموارد زیر دزاولیه واکسن را به2برابر افزایش می دهند: 1. افراد حیوان گزیده مبتلا به یک بیماری مزمن 2. فرد مبتلا به نقص ایمنی مادرزادی یا ایدز 3. افرادی که داروهای ایمنو ساپرسیو مصرف می کنند 4. فرد گرفتار فقر غذایی 5. افراد حیوان گزیده ای که باید هم سرم و هم واکسن تلقی نمایند اما سرم در دسترس نباشد 6. مراجعه با تاخیر بیش از 48ساعت

نکات مهم بر اساس آخرین دستورالعمل سازمان جهانی بهداشت، آسیب دیدگان گاز گرفته توسط جوندگانی مانند موش صحرایی، خانگی و خرگوش نیازی به درمان پیشگیری ندارند. در باره آسیب دیدگان گاز گرفته توسط موش خرما و راسو درمان پیشگیری ضد هاری ضروری است. *افرادی که واکسیناسیون کامل شده اند اگر دوباره توسط حیوانی گزیده شوند تزریق سرم به آنها توصیه نمی گردد. *افراد گاز گرفته توسط سگ واکسینه، باید واکسینه شوند.

واکسیناسیون قبل از مواجهه واکسیناسیون کارکنان درمعرض خطر(دامپزشکان،کارکنان کشتارگاه، خدمه باغ وحش، شکارچیان، چوپانان و...) باید به یکی از دو روش زیر انجام شود 1. سه نوبت در روزهای صفر،7، 21یا 28 2. سه نوبت در روزهای صفر،28 و56 و سالانه یک نوبت واکسن هاری بعنوان یاد آور تزریق گردد چنانچه سابقه واکسن قبلی فرد حیوان گزیده وگازگرفته شدن فعلی کمتر از 5 سال باشد دو نوبت در روزهای صفر و 3 الزامی است. اگر گازگرفتگی در سر و صورت باشد یا فاصله بیش از 5 سال باشد بایستی واکسیناسیون را دوباره شروع کرد

چه سكوتی بر دنیا حاكم می شد..... ناپلئون تصور كن اگر قرار بود هر كس به اندازه دانش خود حرف بزند چه سكوتی بر دنیا حاكم می شد..... ناپلئون پایان

Thanks for your attention