بسم الله الرحمن الرحیم

بیهوشی و بیماریهای کلیوی

عمل فیزیولوژیک ضروری کلیه ها دفع فراورده های متابولیسم (اوره) حفظ مواد غذایی (گلوکز ، اسیدهای آمینه) عمل فیزیولوژیک ضروری کلیه ها تعادل الکترولیت ها و یون H

علت بررسی و ملاحظه بیمار از نظر فونکسیون کلیوی؟ احتمال آسیب فونکسیون کلیه در حول و حوش عمل جراحی، مخصوصاً در افرادی که زمینه ای از بیماری های کلیوی (اغلب بیماران پیر) دارند و یا سایر بیماران سالمی که تحت اعمال جراحی بزرگ قرار خواهند گرفت.

ارزیابی عملکرد کلیه Endocrine Function : متابولیسم (انسولین)، ترشح (رنین) GFR : مقدار نرمال mL/min125، با هیپوتانسیون، خونریزی و دهیدراتاسیون کاهش می یابد. RBF : در حالت استراحت 25-20% برون ده قلبی

آزمایشهای لازم برای بررسی عملکرد کلیوی تست های عملکرد کلیوی اغلب فاقد حساسیت می باشند برای اینکه باید حداقل 50% فونکسیون کلیوی کاهش یابد تا نتایج آزمایش ها تغییر یابد.

Tests used for Evaluation of Renal Function GFR BUN (10-20 mg/dl) influenced by diet but when > 50 mg/dL can assume rdf Cr (0.7-1.5) not influenced by diet but dose parallel skeletal muscle mass Creatinin clearance (110-150 mL/min) Renal Tubular Function Urin concentrating abillity (1003- 1030) Sodium excretion 40 mEq/ lit > Proteinuria Hematuria Urine volume

عواملی که معمولاً بر تفسیر آزمایشها تاثیر می گذارند دزهیدراتاسیون- مصرف پروتئین- خونریزی گوارشی- کاتابولیسم- سن بالا- حجم عضلات اسکلتی- تعیین حجم ادرار در زمان دقیق

نکته GFR بهترین روش بررسی عملکرد کلیوی می باشد، مقدار نرمال آن 125 میلی لیتر در دقیقه می باشد، وقتی میزان GFR به کمتر از 10 میلی لیتر در دقیقه برسد علائم مربوط به اورمی بروز می کند. از آنجا که بسیاری از داروها با تصفیه کلیوی دفع می شوند، اگر GFR کاهش یابد برای جلوگیری از بروز آثار تجمعی داروها، تنظیم دوز آنها ممکن است لازم باشد. BUN بر پایه GFR تغییر می یابد، بالا بودن پروتئین رژیم غذایی و یا خونریزی های گوارشی باعث می شود میزان BUN افزایش یابد. هنگام وجود کم آبی در بدن، بازجذب اوره در اثر کاهش سرعت حرکت مایعات در لوله های کلیوی افزایش می یابد و در نتیجه BUN بالا می رود. با تمام این موارد، BUN بالای mg/dl50، تقریباً نشان دهنده کاهش GFR می باشد. تغییر غلظت cr از mg0/6 به mg1/2 در دسی لیتر، نشان دهنده کاهش 50 درصدی در GFR است. کراتی نین بطور آزادانه از کلیه تصفیه می شود و بازجذب ندارد، در نتیجه کلیرانس کراتینین با GFR ارتباط دارد و بهترین شاخص برای سنجش GFR می باشد، بیمارانی که قبل از عمل کلیرانس کراتینین 25-10 میلی لیتر در دقیقه دارند باید به عنوان بیمارانی تلقی کرد که در معرض عوارض جانبی یا طولانی شدن تاثیر داروهایی باشند که تصفیه آنها از پلاسما به دفع کلیوی بستگی دارد (شل کننده های نان دپلاریزان).

عملکرد لوله های کلیوی را بیشتر با توانایی تغلیظ ادرار می سنجند، تشخیص اختلال عملکرد توبول ها با مشخص شدن این حقیقت انجام می گیرد که کلیه ها نمی توانند با وجود محرک فیزیولوژیک مناسب برای ترشح ADH، ادراری تولید کنند که به اندازه مناسبی غلظت داشته باشد. وزن مخصوص ادرار بیش از 1018 مطرح کننده آن است که توانایی کلیه ها برای تغلیظ ادرار کافی است. درمان با دیورتیک ها و وجود هایپوکلسمی ممکن است توانایی توبول های کلیوی را برای تغلیظ ادرار مختل کند. فلوراید حاصل از متابولیسم سووفلوران، توانایی تغلیظ ادرار در توبول های کلیوی را مختل می کند. پروتئینوری پایدار نشان دهنده وجود بیماری های مهم کلیوی است. میکروآلبومینوری زودرس ترین علامت نفروپاتی ناشی از دیابت است. هایپوآلبومینمی با کاهش فشار اونکوتیک پلاسما و کاهش اتصال داروها همراه است.

دفع بیش از mEq40 در لیتر سدیم در ادرار نشان دهنده کاهش توانایی توبولهای کلیوی در حفظ سدیم است. دفع سدیم از ادرار به میزان کمتر از mEq 15 در لیتر نشان دهنده عملکرد طبیعی توبولهای کلیوی است. Urinanalysis برای تشخیص بیماری های مجاری ادراری مفید است. با آزمایش uIA، وجود پروتئین، گلوکز، استواستات، خون و لکوسیت، PH ادرار، وزن مخصوص آن تعیین می شود و رسوبات موجود و میکروارگانیسم ها در ادرار با استفاده از میکروسکوپ بررسی می شود.

تاثیر داروهای بیهوشی بر عملکرد کلیوی داروهای بیهوشی باعث کاهش GFR، RBF و برون ده ادراری (در اثر کاهش فشار خون و برون ده قلبی) می شوند. به خاطر این تغییرات هیدراسیون قبل از عمل باید مورد توجه قرار گیرد. نفروتوکسیسیتی (nephrotoxicity) ناشی از فلوراید (متابولیت حاصل از بیهوش کننده های استنشاقی) ممکن است باعث پلی اوری و در نتیجه دهیدراتاسیون و هیپرناترمی و افزایش اسمولاریتی پلاسما گردد. (enFlurane> sevoFlurane> Isoflurane) بی حسی اپیدورال و اسپاینال، باتوجه به بی تغییر باقی ماندن فشار خون رسانی کلیه ها، حداقل تغییرات را در جریان خون کلیوی و GFR ایجاد می کند.

نارسایی مزمن کلیه (CRF) علی رغم علل مختلف CRF (نفروپاتی دیابتیک، گلومرولونفریت، پیلونفریت)، یکی از علل اصلی اختلال پیشرونده و برگشت ناپذیر عملکرد کلیه کاهش GFR می باشد. با کاهش رزرو کلیوی، در صورتی که 40% نفرون ها عملکرد داشته باشند بیمار بدون علامت خواهد بود. کاهش بیشتر از 90% فونکسیون نفرون ها باعث اورمی و در نتیجه نیاز به همودیالیز خواهد شد.

اداره بیهوشی مهمترین ابزرواسیون این خواهد بود که آیا بیماری stable یا در حال پیشرفت و یا در حال بهبودی است (با کنترل غلظت cr مشخص خواهد شد). نگهداری فونکسیون کلیه ها در حین عمل بستگی به اداره کافی حجم مایعات داخل عروقی و به حداقل رساندن دپرسیون قلبی عروقی دارد.

Preoperative evaluation شامل ملاحظه داروهای مصرفی بیمار و بررسی اثرات آن داروها می شود. همچنین در بیماران با دیسفونکسیون کلیوی قبل از عمل، تشخیص سایر افرادی که در معرض خطر بالایی از نارسایی کلیوی حول و حوش عمل قرار دارند مهم می باشد. این افراد اغلب دیابت ملیتوس دارند. تخمین حجم خون بر اساس وزن بدن قبل و بعد از همودیالیز، ملاحظه علائم حیاتی و سنجش فشار پرشدگی شرائین صورت می گیرد. داروهای پیش از عمل جراحی را باید ویژه هر فرد انتخاب کرد، باید به یاد داشته باشید که این بیماران نسبت به داروهای دپرسانت CNS حساسیتِ غیر قابل پیش بینی دارند. اورمی ممکن است باعث کاهش تخلیه معدی در این بیماران شود. بیماران همودیالیزی باید یک روز قبل از اعمال جراحی الکتیو دیالیز شوند. پتاسیم سرم بیماران در روز جراحی نباید از mEq5/5 در لیتر بیشتر باشد.

Induction of anesthesia و لوله گذاری داخل تراشه را می توان با داروهای وریدی (پروپوفول، اتومیدات، باربیتورات ها و میدازولام) بعلاوه ساکسی نیل کولین (میواکوریوم یا آتراکوریوم) انجام داد. صرف نظر از حجم خون این بیماران، این بیماران اغلب طوری به اینداکشن بیهوشی عکس العمل نشان می دهند که مثل اینکه هایپوولمیک هستند.

Maintenance of anesthesia اغلب با N2O بعلاوه ایزوفلوران، هالوتان، دسفلوران و یا اوپیات های کوتاه اثر صورت می گیرد. داروهای استنشاقی قوی جهت کنترل هیپرتانسیون حین عمل و کاهش دوز شل کننده ها مفید می باشند. با اینکه مدرکی در مورد افزایش اختلال کلیوی بعد از تجویز سووفلوران وجود ندارد ولی به علت نگرانی از سمیت کبدی فلوراید ممکن است از سووفلوران استفاده نشود. (ایزوفلوران یا دسفلوران همراه با نیتروس اکساید مناسب است). در بیماری مرحله نهایی کلیوی، TIVA با استفاده از رمیفنتانیل، پروپوفول و سیس آتراکوریوم توصیه می شود. ونتیلاسیون بیمار باید طوری باشد که ضمن نورموکاپنه ماندن بیمار، برون ده قلبی کاهش نیابد. هیپوونتیلاسیون + اسیدوز تنفسی باعث شیفت پتاسیم از داخل سلول به خارج سلول و هیپرکالمی می شود. هیپرونتیلاسیون + آلکالوز تنفسی باعث شیفت منحنی تجزی اکسی هموگلوبین به سمت چپ و کاهش دسترسی بافت ها به اکسیژن می شود. با توجه به عوارض هیپر و هیپوونتیلاسیون، طبیعی ماندن CO2 خون حالت مطلوب می باشد، مانیتور ECG بیمار و شناسایی علائم هیپرکالمی مهم است.

Regional anesthesia مانند بلوک شبکه بازویی جهت شنت گذاری عروقی برای همودیالیز مفید است. در این روش علاوه بر بیدردی، انقباض عروقی از بین می رود و با اتساع حداکثری عروق شرایط عمل جراحی بهتر می گردد. قبل از پروسیجر های بیحسی رژیونال کفایت وضع انعقادی خون بیمار باید ملاحظه شود.

.Muscle relaxants انتخاب شل کننده های عضلانی به کلیرنس کلیوی این داروها بستگی دارد، میواکوریوم، آتراکوریوم و سیس آتراکوریوم از شل کننده های نان دپلاریزان مفید در بیماران کلیوی شدید می باشد برای اینکه تصفیه این داروها به عملکرد کلیوی بستگی ندارد. دفع وکورونیوم و روکورونیوم در بیماری کلیوی ممکن است آهسته شود. 50% تصفیه نئوستیگمین و 75% پیریدوستیگمین و ادورفونیوم از پلاسما از راه کلیه ها صورت می گیرد بنابراین نیمه عمر دفع این داروها با نارسایی کلیوی افزایش می یابد.

Fluid management and urine out put هیدراسیون با محلول نمکی(ml/kg 20-10) قبل از عمل و بعداً ml/kg 5-3 در ساعت حین عمل، جهت برقراری برون ده ادراری > ml/kg/h0/5 مفید می باشد. تحریک برون ده ادراری با یک محلول اسموتیک (مانیتول) یا دیورتیک (فوروزماید) در صورت عدم تجویز کافی مایعات داخل عروقی توصیه نمی شود. در صورت فقدان عملکرد کلیوی، جایگزین کردن دفع نامحسوس آب بدن با محلول DW 5% (5 تا 10 ml/kg) لازم است. Monitoring شامل بررسی مداوم فشار خون شریانی جهت اطمینان از مایع درمانی مناسب و تشخیص نیاز به استفاده از داروهای اینوتروپ می شود.

Post operative management توجه به رکوراریزاسیون- هیپرتانسیون- افزایش حساسیت به اوپیات ها- دیس ریتمی های قلبی Perioperative oliguria اولیگوری حاد حول و حوش عمل (ml/kg/h0/5 <) باید سریعاً درمان شود. در صورت طولانی شدن الیگوری، ممکن است سبب ARF با مورتالیتی بیشتر از 50% شود. تشخیص افتراقی بین علل پره رنال و رنال باید صورت گیرد. علت اصلی ARF، هیپوپرفوزیون کلیوی طولانی (30 تا 60 دقیقه) ناشی از هیپوولمی می باشد.

Causes of preoperative oliguria Prerenal (Decreased renal blood flow) Hypovolemia Decreased cardiac output Renal (Acute tubular necrosis) Renal Ischemia due to prerenal causes Nephrotoxic drugs Release of hemoglobin or myoglobin Postrenal Bilateral ureteral obstruction Extravasation due to bladder rupture

Patients at risk of preoperative renal failure Co- existing renal disease Hypovolemia Cirrhosis of the liver Biliary tract obstruction Sepsis Multiple organ system trauma Congestive heart failure Abdominal aneurysm resection Advanced age

Treatment of preoperative oliguria Patient is at risk for ARF? Administer a fluid volume. dieuresis occurs? Continue management Continue management further fluid administration hazardous? measure pulmonary artery pressure administer additional fluid Normal to Low Elevated Administer additional fluids Initiate dopamine.dieuresis occurs? continue management administer diuretics while continue infusion of dopamine and fluid yes No yes No yes No yes No

Primary disease of the kidneys شایعترین علت مرحله نهایی نارسایی کلیه در بالغین Glomerulonephritis بدنبال عفونت های استرپتوکوکی در کودکان، پروتئین اوری و هیپرتانسیون وادم وجود دارد هیپوآلبومینمی باعث ادم و آسیت، ترومبوآمبولی، دفع پروتئین 3/5 gr <در ادراروافزایش باز جذب سدیم Nephrotic syndrom واکنش آلرژیک به داروها (سولفونامیدها، آلوپورینول، فنی توئین، دیورتیک ها) Interstitial nephritis شایعترین بیماری ارثی کلیوی Polycystic Renal disease اختلال ارثی یا اکتسابی توبولهای پروگزیمال کلیوی (پلی اوری- اسیدوز متابولیکودفع بیکربنات- هیپوکالمی- پلی دیپسی) Fanconi syndrome بیماری کلیوی شایعترین علت هیپرتانسیون ثانویه Renal Hypertention در بیماران تحت درمان با داروهای شیمی درمانی Uric acid Nephropathy سیروز جبران نشده کبدی والیگوری حادکه باعث GFR می گردد Hepatorenal syndrome

نفرولیتیازیس Nephrolithiasis ترکیب سنگهای کلیوی: اگزالات کلسیم 65% - منیزیوم آمونیوم فسفات 20% - فسفات کلسیم 7/5 % - اسید اوریک 5% - سیستین 1/5 % . بیشتر سنگ های کلیه از اگزالات کلسیم تشکیل شده و علل هیپرکلسمی (هایپرپاروتیروئیدیسم و هیپر کلسوری، و سرطان) را باید در نظر داشت. سنگ ها موجود در لگنچه ایجاد درد نمی کند ولی سنگ های کلیوی که از حالب به سمت پایین حرکت می کنند باعث درد شدید پهلو شده که به کشاله ران انتشار می یابد، تهوع و استفراغ و هماچری شایع است.

هیپر تروفی خوش خیم پروستات Benign Prostatic hypertrophy (BPH) درمان قطعی BPH، TURP می باشد. Transurethral resection of the prostate جذب داخل عروقی مایعات در TURP ممکن است باعث علائم قلبی عروقی و عصبی در بیمار شود. جذب حجم های زیاد داخل عروقی مایعات بدون الکترولیت سبب هیپوناترمی رقتی خواهد شد. تخمین زده می شود که در هر دقیقه در زمان عمل جراحی، 30-10 میلی لیتر مایع شستشو جذب سیرکولاسیون می شود (به همین دلیل باید عمل جراحی کمتر از 60 دقیقه باشد)

Manifestation of the TURP syndrome CNS Cardiovascular Restlessness Hypertention Confusion ↑CVP Nausea Brady cardia Visual disturbances Myocardial ischemia Seizures Shock Coma

هیپوناترمی حاد 120 mEq/lit > Na ← پهن شدن QRS، بیقراری، گیجی 115 mEq/lit > Na ←پهن شدن QRS، ↑ST، تهوع، خواب آلودگی 110 mEq/lit > Na ← تشنج ، کما

Management of Anesthesia for TURP Spinal Anesthesia (T10 sensory level) Early detection of excessive intravscular absorption of irrigation fluid Early detection of bladder perforation Post- operative analgesia if morphine added to local anesthetic solution G.A (when patients cannot cooperative) Monitor for signs of hemodilution Serum sodium concentration Hematocrit Assess blood loss

Management of Anesthesia for Renal transplantation جهت بهینه سازی حجم مایع داخل عروقی، الکترولیت ها و تعادل اسید و باز Preoperative hemodialysis در صورتی که بیمار دیابتیک باشد Blood glucose حذف نیاز به انتوباسیون و شل کننده ها Regional anesthesia ایزوفلوران یا دسفلوران با N2O یا اوپیات های کوتاه اثر- آتراکوریوم و سیس آترا و میواکوریوم G.A گلوکز 5% با سدیم کلراید 0/45 درصد Fluid management جهت تسهیل تشکیل ادرار توسط کلیه پیوندی Consider manitol

Complication after Renal transplantation هیپرکالمی ناگهانی ناشی از برداشتن کلمپ های عروقی Cardiac arrest Acute immunologic reaction Hematome Delayed signs of reaction ( fever- oliguria) Lymphoma

Reference: Anaesthesia and co-existing dieases موفق باشید- کلاهدوزان