Alergické reakcie po očkovaní Miloš Jeseňák, Ingrid Urbančíková, Peter Bánovčin VII. Slovenský vakcinologický kongres Vysoké Tatry

Alergia & očkovanie Alergické reakcie na vakcíny a ich zložky Očkovanie ako vyvolávateľ alergie Očkovanie ako príčina exacerbácie alergie Očkovanie ako ochrana pred alergiou Očkovanie ako súčasť manažmentu alergie

Imunitne podmienené reakcie na vakcíny a ich zložky imunitné reakcie klinické príznaky IgE-mediované urtikária, angioedém, rinokonjunktivitída, stridor, kašeľ, bronchospazmus, anafylaxia, gastrointestinálne prejavy (hnačka, zvracanie, kolikovité bolesti brucha) Imunokomplexové (IgG) vaskulitída, myokarditída T-bunkové makulopapulárny exantém, ekzém, akútna generalizovaná exantematózna pustulóza (AGEP), erythema multiforme Pseudoalergické (priama aktivácia buniek) urtikária, angioedém, „anafylaktoidná“ reakcia, gastrointestinálne prejavy Autoimunitné/zápalové trombocytopénia, vaskulitída, polyradikuloneuritída, Guillain- Barrého syndróm, makrofágová myofascitída, reumatoidná artritída a reaktívne artritídy, sarkoidóza, bulózny pemphigoid, lichen planus, polymyalgia Fritsche PJ. et al. Vaccine hypersensitivity – update and overview. Swiss Med Wkly 2010;140:238-246.

Alergické reakcie po očkovaní Caubet JC. et al. Immunol Allergy Clin N Am 2014 Caubet JC. et al. Pediatr Allergy Immunol 2014 Fritsche PJ. et al. Swiss Med Wkly 2010 Gold M. et al. Arch Dis Chidl 2000 Jeseňák M. et al. Vakcinologie 2015 Kelso JM. Immunol Allergy Clin N Am 2015 Ponvert C. et al. Vaccine 2003 Wood RA. Pediatr Allergy Immunol 2013 Wood RA. et al. Pediatrics 2008 Vedľajšie príhody po očkovaní sú relatívne časté → lokálne prejavy (napr. erytém, indurácia, edém) a exantémové prejavy (napr. urtikária, makulopapulárny či iný n.s. výsev) Väčšina z týchto reakcií je skôr výsledkom n.s. zápalovej odpovede ako reálnej alergickej hypersenzitivity → REÁLNY VÝSKYT ALERGICKÝCH REAKCIÍ PO OČKOVANÍ JE NÍZKY Gold et al. (2000) → len 10 % detí s anamnézou generalizovanej alergickej reakcie reagovalo aj pri preočkovaní Najčastejšie sa vyskytujú lokálne akútne a oneskorené reakcie → výskyt anafylaktických reakcií je vo všeobecnosti veľmi nízky

Anafylaxia & očkovanie Anafylaxia po PNC: 1-5:10 000 Anafylaxia po cefalosporínoch: 0,2:10 000 Anafylaxia po cefalosporínoch u PNC-alergických pacientoch: 1:1000 Anafylaxia pri celkovej anestézii: 1:5 000-13 000 Jediná univerzálna kontraindikácia pre očkovanie danou vakcínou → vo väčšine prípadov je kontraindikáciou relatívnou Reálny výskyt anafylaktických reakcií po očkovaní je veľmi nízky → 0,65 – 1 prípad na 1 000 000 podaných dávok MMR vakcína: 2,10 : 1 000 000 → želatína Vakcína proti varicele: 3 : 1 000 000 → želatína Vakcína proti VHB: 1 : 600 000 → kvasnice HPV vakcína: 1,3 – 2,6 : 100 000 → polysorbát 80 Vakcíny proti chrípke: 0,024 : 100 000 → bez súvisu s vaječnými proteínmi Vakcíny proti pandemickej chrípke: 1,3 : 100 000 Apter AJ. et al. Am J Med 2006 Bhattacharya S. J Adv Pharm Technol Res 2010 Johannes CB. et al. Drug Saf 2007 Rouleau I. et al. Vaccine 2013 Thong BYH. et al. Br J Clin Pharmacol 2011 Vanlander A. et al. Vaccine 2014

Alergia & očkovanie Nevyhnutné reálne zhodnotenie alergického pôvodu ťažkostí ↔ nesprávna interpretácia vzniknutej reakcie po očkovaní → stanovenie falošnej kontraindikácie a zákaz ďalšieho očkovania Vypracované štandardizované postupy na hodnotenie a klasifikáciu vzniknutých alergických reakcií po očkovaní (Fritsche PJ. et al., Swiss Med Wkly 2010; Vanlander A. et al. Vaccine 2014) Akútne reakcie (v priebehu minút až 4 hod) Oneskorené reakcie (v priebehu hodín až dní) Len zriedka je príčinou alergickej reakcie samotná účinná látka (ojedinele toxoidy alebo pneumokokové antigény) Obvykle reakcie na pomocné látky a iné zložky z výroby vakcíny (napr. želatína, vaječné proteíny, antibiotiká, kvasinkové proteíny)

Alergia & očkovanie Chrípka Vaječné proteíny MMR Varicela Želatína VHB Vakcína Riziková zložka Poznámka Chrípka Vaječné proteíny U nás registrované vakcíny obsahujú nízky až veľmi nízky obsah vaječných proteínov → sú bezpečné aj pre pacientov alergických na vajce MMR Varicela Želatína Častejšia príčina alergických reakcií ako vaječné proteíny → vakcíny proti MMR/varicele sa pripravujú na fibroblastoch → nedetegovateľný obsah proteínov → BEZ OBMEDZENIA PRI ALERGII NA VAJCE !!! VHB HPV Kvasinkové proteíny Veľmi raritná forma alergia ako aj riziko alergickej reakcii po vakcínach s obsahom týchto proteínov Atenuované vírusové Antibiotiká (neomycín) Skôr len lokálne reakcie, ↓↓↓ riziko anafylaxie (v literatúre len 1 anafylaxia po neomycíne) Rennerova Z., Jesenak M., Abaffyova Z., Urbancikova I. Food Allergy and Vaccination. In: Food Allergies: Epidemiology, Symptoms and Therapeutic Approaches. New York: Nova Publishers, 2016 [In Press].

Anamnéza hypersenzitívnej reakcie po aplikácii vakcíny Ak je dostupná alternatívna vakcína bez rizikovej zložky → použitie tejto vakcíny Anamnéza akútnych reakcií na zložky vakcíny (želatína, latex, kvasinky, vajce) Vakcíny proti MMR, KME, besnote → aplikácia bez obmedzení Vakcína proti chrípke u pacientov s ťažkou alergiou na vajce → aplikácia pod dohľadom s observáciou Vakcína proti žltej zimnici → kožné testy pred aplikáciou Oneskorené reakcie Akútne reakcie Vo väčšine prípadov bez potreby testov či vyšetrení. Pri kontaktnej dermatitíde či podkožných noduloch → zvážiť epikutánne testy. Kožné testy (prick testy a/alebo intradermálne testy) ev. špecifické IgE → testovať vakcínu a/alebo jej zložky Pri dávke 0,5 ml v 15-min. intervaloch: 0,05 ml pri riedení 1:10 → 0,05 ml z plnej koncentrácie → 0,1 ml z plnej koncentrácie → 0,15 ml z plnej koncentrácie → 0,2 ml z plnej koncentrácie (alebo: 0,05 ml → 30 min → 0,45 ml) Pozitívny výsledok Negatívny výsledok Ak je potrebná ďalšia dávka – frakcionované podanie a 60-min. observácia Ak je potrebná ďalšia dávka - aplikácia podľa všeobecných pravidiel a odporúčaní a 60-min. observácia Aplikácia vakcíny podľa všeobecných pravidiel a odporúčaní

Alergia na vakcínu alebo jej zložky laboratórne a iné diagnostické možnosti Test/metóda Popis metódy Poznámka Kožné prick testy testovanie danej vakcíny v plnej koncentrácii, pri anamnéze závažnej reakcie: koncentrácia 1:10 alebo 1:100. testovanie zložiek vakcíny (latex, kvasinky, vaječné proteíny, želatína) použitie negatívnej aj pozitívnej kontroly Intradermálne testy testovanie danej vakcíny v riedení 1:100 použitie negatívnej aj pozitívnej kontroly; ↑ riziko falošnej pozitivity Epikutánne testy testovanie danej vakcíny alebo jej zložiek pri anamnéze kontaktnej dermatitídy či subkutánnych nodulov Špecifické IgE protilátky DTaP, varicela, herpes zoster – želatína, Influenza, MMR, žltá zimnica – želatína, vaječné proteíny, Hepatitída B, HPV – kvasinky (Saccharomyces cerevisiae) koncentrácia sIgE nemusí korelovať so závažnosťou klinických reakcií

Alergia & očkovanie ZÁVER 1 Nadhodnocovanie alergických reakcií po očkovaní je časté a môže viesť k stanoveniu falošnej kontraindikácie pre ďalšie očkovanie Pri lokálnych reakciách nie sú potrebné žiadne testy a pacient môže byť bez obmedzení očkovaný Pri anafylaktických a skorých IgE-mediovaných reakciách je možné doplniť testy (kožné, laboratórne) – ak sú dostupné Obávané anafylaktické reakcie sú v skutočnosti raritné Vo väčšine prípadov možno pacientov ďalej očkovať: zvážiť ev. premedikáciu (antihistaminikum ± kortikoid) + ev. frakcionované podanie + observácia po očkovaní (aspoň 30 – 60 min)

Alergia & očkovanie ZÁVER 2 Jedinci s lokálnymi reakciami alebo neskorými kožnými exantémami môžu byť očkovaní bez špecifických protokolov, prípravy či realizácie kožných testov Jedinci s anamnézou akútnych, IgE-mediovaných reakcií po dávke konkrétnej vakcíny → vyšetrenie s realizáciou kožných testov ev. špecifických IgE → následne väčšina môže byť očkovaná (bez obmedzení alebo so špecifickými opatreniami podľa protokolov) Väčšina súčasných odporúčaní upúšťa od realizácie kožných testov či vyšetrovania špecifických IgE → otázka výpovedná hodnota Pri reálnom riziku anafylaxie → očkovanie v zdravotníckom zariadení pripravenom na zvládnutie event. reakcie (± premedikácia) Očkovanie vakcínou MMR u pacientov alergických na vajce → BEZ OBMEDZENÍ, KONTRAINDIKÁCIE ČI ŠPECIFICKÝCH OPATRENÍ!!!

Alergia & očkovanie ZÁVER 3 Pri vzniku exantému či iných kožných alergických prejavov → p.o. antihistaminikum na cca. 5-7 dní, pri výrazných prejavoch kortikoterapia (1 mg/kg/deň MP) krátkodobo a s rýchlym vysadením Pri re-vakcinácii pacienta s anamnézou kožných reakcií po predchádzajúcej dávke vakcíny → premedikácia antihistaminikom 3 dni pred a následne 7-10 dní po aplikácii vakcíny → špecializovaná ambulancia (alternatívne aplikácia 2 dni po aplikácii dávky*) Pri re-vakcinácii pacienta s anamnézou anafylaktickej reakcie po predchádzajúcej dávke vakcíny, pozitivite kožných testov alebo sIgE a nutnosti re-vakcinácie → v rámci hospitalizácie na špecializovanom pracovisku Caubet JC. et al. Pediatr Allergy Immunol 2014 Fritsche PJ. et al. Swiss Med Wkly 2010* Madaan A. et al. Immunol Allergy Clin North Am 2003* Vanlander A. et al. Vaccine 2014 Wood RA. et al. Pediatrics 2008

ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ