הריון: אבחון, שיתוף והדרכה הריון: אבחון, שיתוף והדרכה ד"ר מיכל ליברגל PhD, CNM, RN בית הספר לסיעוד ע"ש הנרייטה סאלד

שאלות של "לפני הריון" האם להיכנס להריון בטיול באפריקה? אפשר להמשיך לעבוד ברנטגן? התערבות סיעודית תתמקד בהדרכה בעיקר בנושאי תזונה (חומצה פולית) וייעוץ בנושאים שונים הקשורים לבריאות גם שיחה על מתי כדאי (זה אף פעם לא הזמן המתאים) אני בשנה ג' והמבחן הממשלתי בספטמבר, 2009, מתי כדאי להפסיק עם הגלולות?

מושגים וסת Menstruation תאריך וסת אחרון LMP: Last Menstrual Period הפריה Conception תאריך לידה משוער* EDD: Estimated Date of Delivery/ Due date תאריך וסת אחרון : היום הראשון של הווסת האחרון הפרייה הפרייה: יכולה להתרחש עם הביוץ, ז"א 14 יום לפני הוסת הבאה. (בעצם ההריון נמשך 266 יום) תאריך לידה משוער: מתי האישה צריכה ללדת הריון שני ומעלה: אישה שהשלימה 2 או יותר הריונות לשלב של חיות העובר

תאריך לידה משוער EDD: Estimated Date of Delivery/ Due date Nägele’s Rule :היום הראשון של הווסת האחרון+7 ימים פחות -3 חודשים לתרגל

מושגים הריון/ הריונית Gravidity/ Gravida הריון ראשון Primigravida הריון מעבר ל - 42 שבועות Postdate or Posterm הריון חוזר Multigravida לידה Parity לידה ראשונה Primipara לידה שנייה ומעלה Multipara וולדנית (מעבר ללידה 5) Grandmultipara הריון שני ומעלה: אישה שהשלימה 2 או יותר הריונות לשלב של חיות העובר

מושגים חיות – יכולת לחיות מחוץ לרחם 22-24 שב‘ gr. 500 < Viability הריון בשבוע *37< 20 Preterm הריון במועד 38-40 Term הריון שני ומעלה: אישה שהשלימה 2 או יותר הריונות לשלב של חיות העובר יש לסיים שבוע מלא על מנת שייחשב 37 : 36 שבועות+7 ימים 38: 37 שבועות+1 יום=Term

G P LC Ab CS מספר הריון G = gestation מספר לידה P = parity מספר ילדים חיים LC = live child מספר הפלות Ab = abortion מספר לידות קיסריות CS = cesarean section

הריון 3 טרימסטרים 9 חודשים 40 שבועות 280 ימים * 3 טרימסטרים 9 חודשים 40 שבועות 280 ימים * * באופן מעשי 266 יום כי ההפרייה קוריית 14 יום לפני המועד

סימנים הנצפים ע"י הבודק Symtoms סימני הריון סימנים שבספק (מורגשים ע"י האישה) Possible / Presumptive signs סימנים הנצפים ע"י הבודק Symtoms סימנים ודאיים Signs

סימנים שבספק: Possible / Presumptive signs רגישות, מלאות בשדיים Amenorrhea עייפות מערכת עיכול מערכת השתן תנועות/בעיטות “Quickening” בדיקות דם ושתן להריון רגישות, מלאות בשדיים אי הופעת מחזור הווסת (Amenorrhea) עייפות בחילות והקאות תכיפות במתן שתן (Bladder Irritability) דיווח על תנועות/בעיטות “Quickening”

הסתגלות להריון השינויים מתחילים קרוב לזמן ההפריה תגובה לעובר ולרקמות השייכות לעובר דורשים הסתגלות גופנית, נפשית וחברתית השינויים האנטומים, הפיזיולוגים והביוכימיים מתחילים להופיע קרוב לזמן ההפריה השינויים מופיעים כתגובה לעובר ולרקמות השייכות לעובר השינויים דורשים הסתגלות גופנית,נפשית וחברתית

סימנים הנצפים ע"י הבודק Symptoms)) βhCG גדילת הרחם (הבטן) שינויים במערכת הרבייה תחושה של התכווצויות קטנות (Braxton Hicks) נוכחות βhCG בבדיקות דם או שתן. גדילת הרחם (הבטן) . שינויים בנרתיק, בצוואר הרחם וברחם. תחושה של התכווצויות קטנות /(Braxton Hicks) hCG סמן ביו כימי הנמדד ביחידות בשם β מתחיל לעלות ביום ההשרשה יש הרבה סוגי בדיקות-צריך לקרוא את ההוראות. רדיו אימונו אסיי- יתן תוצאות שבוע לאחר ההפרייה ניתן למדידה 7-10 ימים לאחר ההפרייה Peak ב 60 יום אחר כך סטבילי עד שבוע 30 ירידה עד 80 יום ועלייה עד המועד ערכים גבוהים: מרובה עוברים, מולה, הריון חוץ רחמי . תשובה מעבדתית ע,י רדיו אימונו אססי- 7 ימים לאחר ההפרייה עלייה מעטה-הפלה . יש תרופות העלולות לתת תוצאות חיוביות, ללא הריון:תרופות נגד התכווצויות, Tranqvilizer לעומת משתנות ופנרגן שעלולות לתת תשובות שליליות למרות הריון

בדיקת הריון דם או שתן:Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) /(Enzyme linked (FIA) Home pregnancy test (HPT)(מקלון) שתן 4 ימים לפני הווסת; רגישות של 99% דם או שתן:Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) 7-9 ימים מההפריה (5 ימים לפני הווסת) Fluoroimmunoassay (FIA) שעות מההפריה (יקר, יותר פלס נגטיב. מראה על רקמה גדלה של טרופובלסט, לא בהכרח הריון תוך רחמי (assayרגישות גבוהה hCG : דם או שתן 6-12 יום לאחר ההפרייה

סימנים ודאיים Positive Signs)) ראיית העובר Visualization שמיעת דופק לב העובר Fetal Heart Sound מישוש העובר Fetal Palpation הרגשת תנועות העובר Fetal Movements

השינויים החלים בהריון על פי המערכות השונות נדבר על השינויים האנטומיים והפיזיולוגיים. ועל האומדן וההתערבויות השונות רפואיות וסיעודיות.

המערכת ההורמונלית איברים שונים שלייה עובר:יותרת הכלייה (קשור לייצור אסטריול)

בלוטת יותרת המוח (Pituitary gland/ Hypophysis) הגדלת הבלוטה הפרשת: *הורמון גדילה *פרולקטין Oxytocin / Pitocin* Melanin* הגדלת הבלוטה ב: 30% - 20% הפרשת: *הורמון גדילה *פרולקטין Oxytocin / Pitocin* Melanin*

שחלות (Ovary) Estrogen (בעיקר בתחילת ההריון עד לתפקוד השלייה) ה: Corpus Luteum – לא מתנוון: ממשיך להפריש Progesterone עד 90 - 60 יום להריון. ביציות מתחילות להתפתח אך לא מבשילות תאי ה teca מתחילים לייצר הורמונים ונקראים interstitial glands of pregnancy תפקיד הפרוגסטרון לשמור על ההריון עד לתפקוד השלייה.

המערכת ההורמונלית השלייה מתפקדת כאבר אנדוקריני. מייצרת שורה ארוכה של הורמונים: אסטרוגן פרוגסטרון Human Chorionic Gonadotropin: hCG Human Placental Lactogen: HPL And more…

Human Chorionic Gonadotropin hCG אם / עובר: שיליה - Placenta הפרשת - β hCG (וגם α) Human Chorionic Gonadotropin נמדד בדם מהיום ה - 8 להשרשה ; מכפיל את עצמו כל 72- 48 שעות ; מגיע לשיא ביום ה - 60 = miu/ml 100000

אסטרוגן (Estrogen) תחילה מופרש מהשלייה עולה בהדרגה לאורך ההריון הריון הוא מצב היפר אסטרוגני תחילה מופרש מהשלייה עולה בהדרגה לאורך ההריון משפיע על גדילת הרחם והשד

פרוגסטרון Progesterone) עולה מתחילת ההיריון משפיע על רפיון שריר חלק

Human Placental Lactogen: HPL משפיע על מנגנון המטבוליזם של סוכר /אינסולין ערכיו עולים עם התקדמות ההיריון

מערכת הרבייה

הרחם – Uterus ; Hysterus עליה באספקת הדם: שינויים בגודל , בצורה ובתנוחה נובעים מ: Hyperplasia Hypertrophy התפתחות ה – decidua עליה באספקת הדם: נובעת מ:הרחבת כלי הדם עליה בזרימת הדם שינויים בגודל , בצורה ובתנוחה נובעים מ: Hyperplasia Hypertrophy התפתחות ה – decidua עליה באספקת חמצן לרחם וליחידת שליה/עובר. בסוף ההריון - כ-6/1 הסך כל נפח הדם נמצא במערכת הדם של הרחם: 500-600 ml/min

מחזור דם עוברי (לחזור על החומר מאמבריולוגיה)

מע‘ הרבייה: הרחם הערכת גובה קרקעית הרחם = הערכת קצב גדילה מע‘ הרבייה: הרחם הערכת גובה קרקעית הרחם = הערכת קצב גדילה הערכת גובה קרקעית הרחם = הערכת קצב גדילה; גודל הרחם ביחס/מתאים לגיל ההריון.

הרחם בשליש הראשון – צורת אגס שינויים בצורת הרחם שינויים בצורת הרחם בשליש השני – צורה עגולה בשליש השלישי – צורה אובאלית שינויים בתנוחת הרחם הרחם נוטה: מעט קדימה ולצד ימין

הרחם בשליש השני – צורה עגולה בשליש השלישי – צורה אובאלית שינויים בצורת הרחם בשליש השני – צורה עגולה בשליש השלישי – צורה אובאלית שינויים בתנוחת הרחם הרחם נוטה: מעט קדימה ולצד ימין שינויים בצורת הרחם בשליש הראשון – צורת אגס בשליש השני – צורה עגולה בשליש השלישי – צורה אובאלית שינויים בתנוחת הרחם הרחם נוטה: מעט קדימה ולצד ימין

מע‘ הרבייה: הרחם אומדן: מישוש העובר (גודל, משקל, מנח, מצג )

מע‘ הרבייה: הרחם השינויים ברחם הפרמטר ללא הריון בסוף ההריון הפרמטר ללא הריון בסוף ההריון גודל cm 2.5X5X7.5 cm 20X23X30 משקל gr 70 gr 1100 נפח ml 10 liter 5-10 עובי קיר הרחם cm 1 mm 0.5 זרימת דם לרחם ml/min 51.7 ml/min 185 שינויים בגודל הרחם : שליש 1 – בעיקר בהשפעה הורמונאלית משליש 2 - לחץ העובר גדל בעיקר בהשפעה מכאנית . שריר הרחם הינו חזק ואלסטי ובעל תכונה ייחודית – יכולת להמתח ולהתארך.

הרחם סימן ע"ש הגר (Hegar sign): התרככות החלק התחתון של הרחם:Isthmus התרככות החלק התחתון של הרחם ((Istmus לחץ על שלפוחית השתן לחץ על הסרעפת הרגשת - Braxton Hicks התכווצויות לא מסודרות ולא כואבות לאחר חודש רביעי ברקסטון היקס: ממריצות את הזרמת הדם לחללים של השליה ומזרימות חמצן. מורגש יותר לאחר שבוע 28

על מה זה לוחץ?

הרחם לחץ על שלפוחית השתן לחץ על הסרעפת הרגשת - Braxton Hicks סימן ע"ש הגר Hegar sign התרככות החלק התחתון של הרחם ((Istmus לחץ על שלפוחית השתן לחץ על הסרעפת הרגשת - Braxton Hicks התכווצויות לא מסודרות ולא כואבות לאחר חודש רביעי ברקסטון היקס: ממריצות את הזרמת הדם לחללים של השליה ומזרימות חמצן. מורגש יותר לאחר שבוע 28

מע‘ הרבייה: הרחם: Supine Hypotension

מע‘ הרבייה: הרחם: Supine Hypotension

צוואר הרחםׁ((Cervix עליה באספקת הדם: Hyperplasia ו Hypertrophy עליה באספקת הדם:Hegar sign רך, בצקתי ונראה ציאנוטי מאובחן בקלות סביב שבוע 6 2. Hyperplasia ו Hypertrophy של תאים ובלוטות עליה בנפח ובאלסטיות תפקידם: הכנת תעלת הלידה לקראת מעבר הילוד בזמן

צוואר הרחםׁ((Cervix כתוצאה מהעלייה באספקת הדם, ה - Hyperplasia ו Hypertrophy: Goodell’s sign – התרככות של צואר הרחם Chadwick sign – שינוי צבע לכחלחל עליה באספקת הדם:Goodell’s sign רך, בצקתי ונראה ציאנוטי מאובחן בקלות סביב שבוע 6 2. Hyperplasia ו Hypertrophy של תאים ובלוטות עליה בנפח ובאלסטיות תפקידם: הכנת תעלת הלידה לקראת מעבר הילוד בזמן

צוואר הרחם- Cervix היווצרות פקק רירי – Mucous plug מחסום מכני מפני זיהום יוצא בסוף ההיריון, עם תחילת ההתכווצויות היווצרות פקק רירי – Mucous plug מחסום מכני מפני זיהום. יוצא בסוף ההיריון, עם תחילת ההתכווצויות עושר בכלי דם + בצקת : צוואר רחם מאד רגיש סיכון להופעת טיפות דם לאחר קיום יחסי מין או בדיקה גניקולוגית. היגיינה # הסבר על הדימום # סירוב לבדיקה # חשש להפלה

צוואר הרחם- Cervix עושר בכלי דם + בצקת צואר רחם של אישה בסוף הריון אישה בטרימסטר שלישי, הריון ראשון extensive squamous metaplasia צואר רחם של אישה צעירה ללא הריון

צוואר הרחם- Cervix צוואר רחם מאד רגיש סיכון להופעת טיפות דם לאחר קיום יחסי מין או בדיקה גניקולוגית היווצרות פקק רירי – Mucous plug מחסום מכני מפני זיהום. יוצא בסוף ההיריון, עם תחילת ההתכווצויות עושר בכלי דם + בצקת : צוואר רחם מאד רגיש סיכון להופעת טיפות דם לאחר קיום יחסי מין או בדיקה גניקולוגית. היגיינה # הסבר על הדימום # סירוב לבדיקה # חשש להפלה

נרתיקVagina & Vulva 1. Chadwick sign 2.שינויים בשרירים: Hyperplasia, Hypertrophy 3. Leukorrhea, pH 3.5-6, Yeast elevated Moniliasis elevated עליה באספקת דם , רך, בצקתי ונראה ציאנוטי Chadwick sign 2.שינויים בשרירים: Hyperplasia, Hypertrophy התארכות החלל והתעבות המוקוזה. 3. Leukorrhea: הפרשה לבנה אפורה, עקב העלייה באסטרוגן ובפרוגסטרון וריבוי תאי אפיתל מתים. Ph 3.5-6 בדרך כלל 4-5 הירידה לכיוון החומציות תורמת למניעת זיהומים הורמוני ההריון מכינים את הנרתיק להימתחות שלו בזמן הלידה. הרירית נעשית עבה ורקמת החיבור גמישה. האיזור מאחורי הצואר מתארך שינויים ברמת ה- pH: רמה של 3.5-6 (נורמלי: 4-7)

נרתיקVagina & Vulva 4. עם התקדמות ההיריון יש עליה בכובד הרחם: בצקת בנרתיק ובשפתיים התרחבות ורידים התרחבות ורידים בצקת עליה באספקת דם , רך, בצקתי ונראה ציאנוטי Chadwick sign 2.שינויים בשרירים: Hyperplasia, Hypertrophy התארכות החלל והתעבות המוקוזה. 3. Leukorrhea: הפרשה לבנה אפורה, עקב העלייה באסטרוגן ובפרוגסטרון וריבוי תאי אפיתל מתים. Ph 3.5-6 בדרך כלל 4-5 הירידה לכיוון החומציות תורמת למניעת זיהומים הורמוני ההריון מכינים את הנרתיק להימתחות שלו בזמן הלידה. הרירית נעשית עבה ורקמת החיבור גמישה. האיזור מאחורי הצואר מתארך שינויים ברמת ה- pH: רמה של 3.5-6 (נורמלי: 4-7)

השדיים - Breast עליה באספקת הדם עליה בהורמונים: Prolactin Progesterone Estrogen גדילה ברקמות שומן, בלוטות וצינורות החלב, רגישות בחזה ובפטמות תמיכה לחזה # היגיינה # " הכנה להנקה " # קושי בביצוע בדיקת שד

השדיים - Breast Montogomery Glands – סביב הפטמה בולטות שומרות על הפטמה ע"י לובריקציה הפרשת Colostrum לקראת סוף ההריון תמיכה לחזה # היגיינה # " הכנה להנקה " # קושי בביצוע בדיקת שד

השדיים - Breast סימני מתיחה– Striae ב - Multiparas תמיכה לחזה # היגיינה # " הכנה להנקה " # קושי בביצוע בדיקת שד

התהליך הסיעודי צורת השכיבה של האישה... מדידת לחץ דם.... בצקת ... התרחבות ורידים ...

השינויים נמשכים עד... לאחר הלידה... וסיום ההנקה נדבר על השינויים השונים האנטומיים במערכות השונות ועל ההסתגלות אליהם כולל ההתערבות הסיעודית הדרושה

וכמעט... חוזרים להיות כמו קודם נדבר על השינויים השונים האנטומיים במערכו השונות ועל ההסתגלות אליהם כול ההתערבות הסיעודית הדרושה