Eglė Marciuškienė UAB “Endemik diagnostika” 2012 VITAMINAS D. Laboratorinė diagnostika ir taikymo klinikinėje praktikoje galimybės Eglė Marciuškienė UAB “Endemik diagnostika” 2012

Kodėl kalbame apie vitaminą D? Kas tai? Mada? Ar globalinė problema?

Vitamino D trūkumas JAV populiacijoje NHANES 2001-2004 (Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)): Tik 23% kiekis pakankamas 77% JAV populiacijos turi vitamino D trūkumą.

Vitamino D trūkumas Estijoje Vitamino D kiekis tarp Estijos gyventojų (platuma 59°N) 2006 metais atlikto tyrimo metu nustatyta, kad 25 (OH) D kiekis yra mažas Estijoje ištisus metus. Vidutinė serumo 25 (OH) D koncentracija buvo: žiemą 43,7 ± 15 nmol / l vasarą 59,3 ± 18 nmol / l (p <0,0001). Žiemą 73% tiriamųjų turėjo 25 (OH) D nepakankamumą ir 8% turėjo trūkumą. Vasaros metu 29% tiriamųjų turėjo nepakankamumą , trūkumas nustatytas mažiau kaip 1%.

KMU Endokrinologijos klinika 2009 m lapkričio 5 d.Vilniaus krašto Laboratorinės medicinos draugijos susirinkimas Gyd. I. Gailytė KMU Endokrinologijos klinika Tirti 199 šauktiniai į kariuomenę 2007-2008 m., amžiaus vidurkis 21,5+1,7, vitaminas 25(OH)D3 Rezultatai: > 30ng/ml - 0% >20ng/ml - 4,52% Tirti KMU 59 studentai 2009m., amžiaus vidurkis 21,5+1,7, vitaminas 25(OH)D3 > 30ng/ml - 1% >20ng/ml – 5,8%

Vitamino D stoka ir deficitas

Vitamino D trūkumo ir stokos atsiradimo mechanizmai Padidėjęs vitamino D poreikis Organizmas negali pasigaminti pakankamai vitamino D Nepakankamai gaunama vitamino D su maistu

Padidėjęs vitamino D poreikis Nėščiosios, maitinančios krūtimi augantys vaikai. Jiems reikia daugiau vitamino D, jis reikalingas augimui.

Tai aktualiausia šiaurinio pusrutulio gyventojams, Organizmas negali pakankamai pasigaminti vitamino D: gauna mažai saulės spindulių. Tai aktualiausia šiaurinio pusrutulio gyventojams, gyvenantiems platumoje virš 43°N Lietuva yra 54°N–55°N (š.) platumoje. Tyrimai rodo, kad žmonių, gyvenančių 52 laipsnių platumoje (Lietuva tame tarpe) oda visiškai negamina vitamino D nuo spalio iki balandžio mėnesio. O tai reiškia, kad, nežiūrint kiek mes būsime saulėje per tuos mėnesius, mūsų organizmas negali gaminti vitamino D.  http://www.worldatlas.com/webimage/countrys/eu.htm

Organizmas negali pakankamai pasigaminti vitamino D: gauna mažai saulės spindulių. Tamsiaodžiai. Asmenys, būnantys lauke, bet rūbais dengiantys didelę kūno dalį, pavyzdžiui skraistėmis. Nadojantys apsaugą nuo saulės - asmenys, kurie būna salėje, bet vartoja SPF 15 ar didesnio filtro priemones nuo saulės. SPF 15 kremas nuo saulės net 99 proc. blokuoja vitamino D gamybą.

Tam kad pasigamintų optimalus vitamino D kiekis reikia atidengti ketvirtadalį (1/4) odos paviršiaus ploto ne mažiau kaip 15 minučių per dieną tarp 11-15 val. 3-4 kartus per savaitę

Organizmas negali pakankamai pasigaminti vitamino D: gauna mažai saulės spindulių. Daug laiko praleidžia namuose, uždarose patalpose. Pavyzdžiui slaugos namų gyventojai, ilgai gulintys ligoninėje.

Organizmas negali pasigaminti pakankamai vitamino D Nevartojami pieno produktai Dietoje trūksta specialiai vitaminu D praturtinto maisto produktų ar riebios žuvies

Vitamino D trūkumas taip pat gali atsirasti asmenims, vartojantiems vaistus

Organizmas negali pasigaminti pakankamai vitamino D Sutrikęs vitamino D metabolizmas Inkstų funkcijos nepakankamumas Kepenų funkcijos nepakankamumas Malabsorbcijos sindromas: Celiakinė liga, Krono liga, cistinė fibrozė.

Vitamino D tyrimas

Kam, kada ir kokiu tikslu turi būti atliekamas vitamino D tyrimas?

Vitamino D tyrimo tikslai Nustatyti galimą trūkumą (profilaktiniu tikslu): Norėdami įvertinti vitamino D koncentraciją asmenims (diagnostiniu tikslu), kad : Nustatyti trūkumą ar deficitą, sergantiems ir/ar turintiems požymių, kurie stipriai susiję su vitamino D trūkumu (pvz. rachitas, osteomaliacija, hiperparatiroidizmas, osteoporozė ir panašiai) Nustatyti intoksikaciją: per daug vitamino D (vitamino D hipervitaminozė) gali sukelti kraujagyslių kalcifikaciją. Sveikiems asmenims be ligos požymių ar simptomų (pvz. vitamino D tyrimas rutininių tyrimų metu);  ar Asmenims, turintiems simptomų, nebūdingų, bet įtariamas vitamino D deficitas. Populiacinis skriningas asmenims, neesantiems rizikos grpėje, nerekomenduojamas.

Vitamino D tyrimas klinikinėje praktikoje (pagal J Vitamino D tyrimas klinikinėje praktikoje (pagal J.-C Souberbielle et al., 2010) J.-C Souberbielle et al. Autoimmunity Reviews 9(2010) 709-715)

Vitamino D tyrimas klinikinėje praktikoje rekomenduojamas (pagal Holick et al., 2011)

Vitamino D tyrimas taip pat naudingas diagnozuoti ar sekti prieskydinių liaukų funkciją, kadangi PTH yra kertinis vitamino D aktyvacijoje. Taip pat stebimas norint įvertinti vitamino D, kalcio, fosforo ar magnio papildų gydymo efektyvumą.

Kas nustatoma vitamino D tyrimu? Gali būti nustatytos dvi vitamino D formos 25-hidroksivitaminas D, (25(OH)D), kalcidiolis 1,25-dihidroksivitaminas, D (1,25(OH)2D), kalcitriolis

Kokį tyrimą pasirinkti? 25-hidroksi-vitaminą D (25(OH)D) 1,25 dihidroksi-vitaminą D (1,25(OH)D) 25 (OH) vitamino D koncentracija tiesiogiai susijusi su vitamino D atsargomis organizme. Tiriama, kai yra skundai ir būklės susiję su vitamino D trūkumu. Pusinės eliminacijos laikas - 2-3 savaitės. 1,25 (OH) vitamino D koncentracija labiau susijusi su inkstų funkcija negu su vitamino D deficitu. Tiriama, kai skundai ir būklės susiję su vitamino D metabolizmo sutrikimu, kaip pav. limfomos, sarkoidozė. Pusinės eliminacijos laikas – apie 4 valandas.

Kokį tyrimą pasirinkti? 25-hidroksi-vitaminą D (25(OH)D) ? Bendrą D2 D3

Bendro vitamino D tyrimo metu nustatomi abu – tiek 25(OH) vitaminą D2, tiek 25(OH) vitaminą D3, reikalingi teisingai interpretuoti vitamino D atsargas organizme. Wallace AM, Gibson S, de la Hunty A, Lamberg-Allardt C, Ashwell M. Measurement of 25-hydroxyvitamin D in the clinical laboratory: current procedures, performance characteristics and limitations. Steroids 2010 July;75(7):477-88.

Ar visi tyrimai matuoja bendrą vitamino D kiekį? Dauguma komercinių imunologinių metodų gali matuoti tik 25(OH)D3 ir nematuoja vitamino D2, kuris gaunamas iš augalinių šaltinių ir plačiai naudojami daugelyje šalių kaip papildas.

Ar visi tyrimai matuoja bendrą vitamino D kiekį? Bendro vitamino D tyrimas matoja abu 25(OH) vitaminą D2 ir 25(OH) vitaminą D3. Idealus tyrimas matuoja 100 procentų abiejų 25(OH) vitaminų D2 ir D3 kiekį.

Kaip interpretuoti vitamino D tyrimą?

Konvertavimo faktorius: Matavimo vienetai Konvertavimo faktorius: 1ng/mL = 2,5nmol/L 1nmol/L = 0,4ng/mL ng/mL nmol/L

Kokios vitamino D referentinės vertės (normų ribos)?

Kaip interpretuojamas vitamino D kiekis? Dauguma ekspertų palaiko nuomonę, kad bendro vitamino D kiekis >30 ng/mL yra pakankamas, 21–29 ng/mL yra nepakankamas (stoka), o kiekis <20 ng/mL yra traktuojamas kaip deficitas (trūkumas).

Atkreipkite dėmesį, kad yra skirtumas tarp normalu ir optimalu.

Kaip interpretuojamas vitamino D kiekis? Optimalus kiekis 50–70 ng/mL Suboptimalus kiekis 30–50 ng/mL Deficitas <30 ng/mL Akivaizdus vitamino D deficitas <20 ng/mL Rimtas deficitas <10 ng/mL Perdidelis vitamino D kiekis (toksiškas kiekis) >100 ng/mL (>150 ng/mL)

Vitamino D kiekio sezoniškumas?

Vitamino D pokyčiai, naudojant papildus

Ar vitaminas D3 tas pats kas vitaminas D2? Moksliniai tyrimai parodė, vitamino D2 ir D3 poveikis 25 (OH) D rezultatams, kai vartojama kasdien , įvyksta per 6 savaites. Kiti tyrimai parodė, kad organizmas lengviau įsisavina D3 ir jis stipriau nei D2 įtakoja 25 (OH) D kiekį.

Rūkymas ir vitaminas D Studijų metu gauti rezultatai parodė, kad rūkantiems nustatomas didesnis 25(OH)D kiekis nei nerūkantiems, kai tiriama ECLIA (Roche). Nustatytas skirtumas daugiau kaip 10nmol/l (0,4ng/ml).

Vitamino D tyrimo metodai

Vitamino D tyrimo metodai Rankiniai imunologiniai: RIA (Diasorin; Immunodiagnostics systems (IDS)) Imunofermentiniai (IDS). Automatizuoti imunologiniai – chemiliuminescenciniai (Diasorin, IDS, Roche, Siemens). Tiesiogiai nustatantys: LC-MS (skysčių chromatografija ir masių spektrometrija) - laikomas aukso standartu. HPLC (aukšto slėgio skysčių chromatografija). . Kiekvienas šių metodų turi ir privalumų, ir trūkumų. Steroids 2010 July;75(7):477-88.

RIA (DiaSorin) ir automatizuotais imunologiniai Abbott (Architect), 25OH-D tirta metodais: 2 LC-MS/MS metodais, RIA (DiaSorin) ir automatizuotais imunologiniai Abbott (Architect), DiaSorin (LIAISON), IDS (ISYS), Roche (E170, monokloniniu 25OH-D3 tyrimu) Siemens (Centaur). LIAISON, IDS, ir Siemens įvykdė minimalius tikslus matuojant 25OH-D koncentraciją 8g/l (20 nmol /l) ir gali būti rekomenduojami įprastiniam rutininiam naudojimui. Tikimasi, kad vitamino D tyrimas bus toliau tobulinamas, kad gamintojai pripažintų savo tyrimo apribojimus ir spręstų susidarisias problemas.

Preanalitiniai reikalavimai vitamino D tyrimui Jei UV B spinduliai neveikė ~ 6 savaites, ankstyvą rudenį, vėlyvą pavasarį arba vasarą. Nutraukus vitamino D papildų naudojimą mažiausiai 3 dienas Pasninkavus mažiausiai 4 valandas Kartu su serumo kalcio kiekiu (nustatant intoksikaciją)

Rekomendacijos ėminiui Idealiausia, kad vitamino D kraujo tyrimas būtų atliekamas vėlyvą rudenį ar žiemą, kai vitamino D kiekis kraujyje yra mažiausias. Atlikus tyrimą pavasario ir vasaros mėnesiais gauti rezultatai tiek pacientams, tiek gydytojams suteikia klaidingą saugumo jausmą, kad vitamino kiekis yra optimalus. Sekant pacientus, idealiausia turėti 25(OH) vitamino D tyrimo rezultatus kasmet nuo rugsėjo iki kovo, maždaug tuo pačiu metu, nevalgius, kad išvengti tyrimą įtakojančių faktorių.

Reikalavimai ėminiui - ėminio ėmimas Tyrimui rekomenduojama naudoti žmogaus serumą, kai kurie gamintojai rekomenduoja naudoti ir plazmą (su EDTA, ličio heparinu, natrio heparinu). Prieš centrifugavimą būtina, kad kraujas pilnai sukrešėtų. Nelaikyti mėginių kambario temperatūroje ilgiau nei 24 val. Gamintojų rekomendacijos

Ką reiktų žinoti apie vitamino D toksiškumą? Organizme, veikiant saulei, negali pasigaminti per daug vitamino D: organizmas pats reguliuoja ir pagamina jo tik tiek, kiek reikia. Kadangi vitaminas D yra riebaluose tirpus vitaminas ir organizme saugomas ilgai, labai retai, tačiau vartojant vitamino D papildus, galima perdozuoti ir vitaminas D tampa toksiškas. Todėl vartojant 5000 TV ar daugiau vitamino D kasdien, reikia stebėti vitamino D kiekį kraujyje maždaug kas 3 mėnesius.

Ką reiktų žinoti apie vitamino D toksiškumą? Jei yra susirgimų, kurių metu didėja kalcio kiekis kraujyje (vystosi hiperkalcemija), vartoti vitaminą D be tyrimo nerekomendojama. Tai gali būti: Hiperparatiroidizmas. Granuliomas formuojančios ligos. Sarkoidozė. Laimo liga. Limfoma. Inkstų ligos. Taip pat vartojant hidrochlorotiazidą (HCTZ).

Vitamino D kiekis įvairių susirgimų metu

Vitamino D stoka ir nepakankamumas Kaulų sistema Imuninė sistema Endokrininė sistema Kraujotakos sistema Nervų sistema Kaulų ligos Lūžiai Infekcijos Alergijos Vėžiai Diabetas I tipas II tipas Hipertenzija Insultas MI ŠN Išsėtinė sklerozė

Kokios ligos ir būklės yra susiję su vitamino D deficitu? Įrodyta, kad vitamino D trūkumas vaidina svarbų vaidmenį daugelio ligų metu. Tai: Osteoporozė ir osteopenija Reumatoidinis artritas Osteoartritas Fibromialgija Lėtinis nuovargio sindromas Autoimuninės ligos Lėtinis skausmas Širdies ligos (KŠL, kt.) Hipertenzija Išsėtinė sklerozė Nutukimas Metabolinis sindromas ir diabetas Kiaušidžių policistozė 17 vėžio rūšių (tame tarpe krūties, prostatos, žarnų) Bursitas Podagra Nevaisingumas ir priešmenstruacinis sindromas (PMS) Parkinsono liga ir sezoninškumo sukelti sutrikimai Alzheimerio liga Epilepsija Periodonto ligos Psoriazė Kitos ligos

Vitaminas D ir kaulai

Rachitas Rachitas - pirma liga, susijusi su saulės šviesos stoka, nustatyta 19 amžiuje. Ryšys su vitamino D deficitu nustatytas 1920 m.

Tarptautinis osteoporozės fondas (International Osteoporosis Foundation, IOF) 2010 metais paskelbė naujas vitamino D vartojimo rekomendacijas, pagal kurias senyvo amžiaus žmonėms optimali 25(OH)D koncentracija kraujyje yra ≥ 30 ng/ml (≥ 75 nmol/l).

Nustatytas ryšys tarp vitamino D naudojimo ir reumatoidinio artrito.

Vitaminas D ir širdies kraujagyslių sistema

Mirtis dėl KŠL dažnesnė žiemos laikotarpiu Scragg. Int J Epidemiol. 1981;10(4):337. MI susijęs su vitamino D3 kiekiu ir rizika du kartus didesnė pacientams, kurių 25(OH)D 3 kiekis < 34ng/ml. Scragg et al. Int J Epidemiol. 1990;19(3):559. LŠL dažnesnė turintiems mažesnį 25(OH)D kiekį nei kontrolinė grupė. Zitterman et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:105.

ARCH INTERN MED/VOL 167, JUNE 11, 2007 WWW.ARCHINTERNMED.COM

1,739 asmenys be širdies kraujagyslių ligų Nustatyta 25(OH)D kiekis vyrams ir pastarieji buvo stebėti vidutiniškai 5.4 metus. Cut-off 10 ir 15 ng/ml Autoriai padarė išvadą,kad vitamino D trūkumas teigiamai koreliavo su širdies ir kraujagyslių ligomis.

25(OH)D < 10 ng/mL - 80% didesnė KŠL rizika

8,351 pacientai 2001-2004 m. Grupuota pagal vitamino D kiekį serume (>30, 20-29,<20)

Nustatyta, kad mažas vitamino D kiekis susijęs su: - KŠL - Širdies nepakankamumu - Insultu - Periferinių arterijų liga

Vitaminas D ir hipertenzija

Vitaminas D ir hipertenzija Tyrimai parodė, kad yra ryšys tarp mažo vitamino D kiekio kraujyje ir HT Vitamino D deficitas susijęs ir su nutukimu, kuris irgi yra HT priežastimi

KS didesnis tamsesnės pigmentacijos asmenims KS aukštesnis žiemą KS didesnis tamsesnės pigmentacijos asmenims HTL gydymui paskyrus gydymą UV šviesa 3 kartus per savaitę 6 savaites, Vitamino D kiekis padidėjo 162% ir buvo stebimas vidutinis KS mažėjimas Krause et al. Lancet. 1998;352(9129):709. Nedidelės Vitamino D dozės (800IU) 8 savaites sumažino KS ir suretino pulsą Pfeifer et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):258.

Vitaminas D ir vėžys

Pirmą kartą Vitaminas D kaip vėžio rizikos mažinimo veiksnys buvo pasiūlytas 1980 metais Cedriko ir Franko Garlando. Jie pažymėjo, kad mirtingumas nuo gaubtinės žarnos vėžio JAV koreliuoja su metinėmis saulės dozėmis, ir pasiūlė vitaminą D gydymui.

Per ateinantį dešimtmetį, jie atkreipė dėmesį kad vitaminas D turi poveikį krūties, kiaušidžių, prostatos vėžiams

UVB susijusi su 17 rūšių vėžio rizika Kvėpavimo ir virškinamojo trakto takų - storosios žarnos, stemplės, gerklų, tiesiosios žarnos, skrandžio Krūtys Reprodukciniai organai – kiaušidės, prostata, sėklidės, šlaplės, vulva Kiti organai – pūslė, tulžies pūslė, inkstai, plaučiai, kasa Kraujas – Hodgkin’o limfoma, ne-Hodgkin’o limfoma

Tyrimo metu buvo nustatytas stiprus ryšys tarp serumo 25(OH)D ir pomenopauzinio krūties vėžio. Ryšys didesnis moterims, kurių 25(OH)D koncentracija žema, lyginant su didele 25(OH)D koncentracija.

Vitaminas D ir diabetas

10 366 vaikų šiaurės Suomijoje pirmais gyvenimo metais ir sekančius 31 metus naudojo po 2000IU vitamino D3. Vitamino D3 poveikyje 1 tipo diabeto rizika buvo sumažinta 78%.

Tyrimo metu gauti rezultatai parodė, kad vitamino D koncentracija tegiamai veikia jautrumą insulinui ir neigiamai β ląstelių funkciją. Asmenims su hipovitaminoze D yra didesnė rizika, kad išsivystys atsparumas (rezistentiškumas) insulinui ir metabolinis sindromas.

Vitaminas D ir išsėtinė sklerozė

Studijos metu nustatyta, kad moterimis, vartojančioms vitamino D papildus 400IU/d, išsėtinė sklerozė išsivysto 40 % rečiau nei nevartojančioms vitamino D. Kadangi sudėtinga nustatyti koks buvo dietos poveikis, rekomenduoja kitų tyrimų metu tirti 25(OH)D koncentraciją.

Matuotas serumo vitamino D kiekis ėminiuose prieš 1-ius simptomus Tarp baltaodžių: IS rizika mažesnė pacientams, turintiems didesnį vitamino D kiekį Esant 25(OH)D koncentracijai >40ng/ml, rizika sumažėja 62%. Stiprus ryšys nustatytas jaunesniems nei 20 metų Munger et. al. JAMA 2006;296:2832

Vitaminas D ir lėtinės inkstų ligos

Vitaminas D ir depresija

Vitamino D trūkumas ir depresija Tyrimai atlikti su pagyvenusių žmonių grupe rodo ryšį tarp mažo vitamino D kiekio, depresijos ir nuotaikos sutrikimų 2008 metais atliktas tyrimas, kuriame buvo stebimi daugiau nei 1200 vyrų ir moterų 65 metų ir vyresnių. Jis parodė neabejotiną koreliaciją tarp vitamino D trūkumo, depresijos, nuotaikos svyravimas, ir kitų pažintinių funkcijų problemų. Vitamino koncentracija kraujyje parodė, kad yra 14% mažesnė vidutiniškai tarp subjektų, kurie kenčia nuo lengvos depresijos, nei tarp nesergančių depresija ir tų, kurie serga stipria depresija - vitamino D kiekis buvo dar mažesnis už įprastą.

Asmenys su viršsvoriu ir nutukę, kurių 25(OH)D kiekis <40 nmol/l (<16ng/ml) BDI skalėje buvo vertinami daugiau balų nei asmenys, kurių 25(OH)D koncentracija buvo >40nmol/l (>16ng/ml), rezultatus pagerino metus vartoti papildai didelėmis dozėmis.

Vitaminas D ir kvėpavimo sistema

600 -700 IU vitamino D (žuvies taukuose) 50% sumažina pakartotiną apatinių kvėpavimo takų infekcijos riziką. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004 Nov;113(11):891-901

Vaikams , kurių vitamino D kiekis < 25nmol/l (<10ng/ml), infekcijų rizika yra didesnė 11 kartų. Eur J Clin Nutr. 2004 Apr;58(4):563-7.

Vitaminas D ir reabilitacija

Stacionarinės reabilitacijos pacientams vitamino D trūkumo nustatymas yra neįkainojamas, ypač nustatant vitamino D poveikį raumenų jėgai, skausmas ir atsistatant po ilgalaikės hospitalizacijos. Pakaitinė terapija šiems pacientams turi didelę funkcinę naudą diagnozuojant ir gydant vitamino D trūkumas.

Raumenų skausmas paprastai stebimas pacientams, kuriems taikoma reabilitacija. Dažnai į reabilitaciją pacientai atvyksta po kelių stacionarizavimo savaičių. Jie dažnai atvyksta po prastos mitybos, retai būna jau vartojantys vitamino D papildus dar prieš ligą ar jos metu. Dauguma šių pacientų taip pat turi nespecifinio skausmo skundus, kurie galėti būti būtent vitamino D trūkumo požymiu. Ambulatorinė reabilitacinė medicina taip pat turėtų skirti ypatingą dėmesį vitamino D kiekiui, ypač vertinant kaulų ir raumenų skausmus. Daugelis pacientų patenka pas psichiatrus po ilgų tyrimų, susijusių su skausmo ar raumenų silpnumo priežasties nustatymu. Visų pirma turėtų būti nustatomas vitamino D kiekis, ypač kai pacientai skundžiasi apatinės nugaros dalies skausmu, sąlyginai sveiki pacientai su kojos skausmu ar neaiškios kilmės proksimaliniu silpnumu.

Išvados > 70% populiacijos turi vitamino D stoką ar nepakankamumą. Vitamino D trūkumas susijęs su įvairiomis ligomis ir sindromais: kaulų, širdies kraujagyslių ligomis, vėžiu, diabetu ir kitomis. Bendras 25(OH)D tyrimas geriausiai atspindi vitamino D būklę organizme. Bendras 25(OH)D tyrimas turi matuoti abu: ir 25(OH)D2, ir 25(OH)D3.

Išvados 25(OH)D kiekis >30 ng/mL yra pakankamas. Optimalus 25(OH) kiekis 50–70 ng/mL Suboptimalus 25(OH)D kiekis 30–50 ng/mL Saugi viršutinė riba – 100 ng/ml Vartojant vitamino D papildus didelėmis dozėmis ar sergant ligomis, kurios didina kalcio kiekį kraujyje, rekomenduojama tirti vitamino D kiekį kas 3 mėnesius.

AČIŪ UŽ DĖMESĮ