OB,GYN / Fellowship of Pelvic Floor Overactive bladder Maryam hajhashemy OB,GYN / Fellowship of Pelvic Floor

Definition OAB defined based on symptoms Urgency, with or without urge incontinence, usually with frequency and nocturia In the absence of pathological or metabolic conditions

The amount of leakage ranges from a few drops to completely soaked undergarments.

Urgency incontinence is more common in older ( comorbid conditions ) Detrusor overactivity: Neurologic disorders ( spinal cord injury) Bladder abnormalities Idiopathic

EVALUATION 

The initial evaluation of urinary incontinence includes : 1 - Classifying the type of incontinence 2 - Identifying underlying conditions ( neurologic disorder or malignancy) 3 - Potentially reversible causes

Do you go to the toilet more than 8 times a day? Do you often wake up during the night needing to go to the toilet? Do you have to hurry to make the toilet in time? Do you often not reach the toilet in time?

معاینه فیزیکی-جنرال معاینه قلبی-عروقی معاینه شکمی انتهاها معاینه گردن ارزیابی تجمع بیش از حد مایع معاینه شکمی لمس کردن جهت تندرنس و توده انتهاها توانایی حرکت مفاصل ارزیابی عملکردی و آتروفی عضلانی ضعف عضلانی معاینه گردن در بیمار با استئوآرتریت: ارزیابی حرکت گردن ارزیابی ضعف عضلات معاینه نورولوژیکی در ارزیابی اولیه لازم نیست مگر: شروع ناگهانی بی اختیاری بیماری شناخته شده نورولوژیکی شروع جدید علائم ارزیابی شامل: رفلکس بابنسکی حس پرینه تون استراحت و انقباض ارادی آنال اسفنکتر آنال وینک تست ویبره و حس پریفرال

ارزیابی مخاط واژن از نظر آتروفی معاینه فیزیکی-لگنی ارزیابی مخاط واژن از نظر آتروفی باریک شدن-رنگ پریدگی-از بین رفتن روگا باریک شدن ورودی وازن التهاب ارزیابی ساختارهای حمایتی لگن مثل پرولاپس ارگان لگنی با اسپکولوم معاینه دو دستی جهت ارزیابی توده و تندرنس

تست های تشخیصی پاراکلینیکی UDS رادیولوژیکی آزمایشگاهی کلینیکی FVC PVR تست سرفه

Voiding diaries   1 - urinary incontinence is associated with high fluid intake. 2 - severity of the problem 3 - identify the maximum time interval that the woman can reasonably wait between voids, a measure used to guide bladder training.

Impact on quality of life symptoms that are most bothersome to the patient -International Consultation on Incontinence Questionnaire -Kings Health Questionnaire -Pelvic Floor Distress Inventory -Pelvic Floor Impact Questionnaire -Patient Global Impression of Improvement (PGII) -Patient Global Impression of Severity (PGIS)

(در همه بیماران درخواست میشود) تست های آزمایشگاهی ضروری (در همه بیماران درخواست میشود) U/A, FBS در صورت عفونت درمان و مجدد ارزیابی میشوند غیر ضروری (در صورت نیاز درخواست میشوند) درد لگن هماچوری بدون عفونت ریسک کانسر مثانه سیتولوژی ادرار شرح حال احتباس ادرار Cr سرم تکرر ادرار- افزایش حجم ادرار Ca, FBSسرم حجم باقیمانده ادرار بالا B12 سرم

Treatment 

دریافت مقدار مناسب مایعات درمان اولیه درمان شناختی رفتاردرمانی ورزش کف لگن(2A) آموزش مثانه تغییر سبک زندگی کاهش وزن دریافت مقدار مناسب مایعات تغییر رژیم غذایی

1. تغییر سبک زندگی:دریافت کافی اما نه زیاد از حد مایعات (حداکثر 2 لیتر مایع) / اجتناب از سیگار و الکل/ تغییرات غذایی/ عدم مصرف کافئین/ حداقل دریافت مایعات در عصر جهت موارد بی اختیاری شبانه. 2.کاهش وزن: مطالعات متعدد نشان داده که کاهش وزن در اپیزودهای بی اختیاری تاثیر دارد. این اثر بخشی بیشتر در بی اختیاری استرسی است تا فوریت. اپیزودهای هفتگی بی اختیاری نیز با کاهش وزن، کاهش پیدا میکند. 3.تغییرات رژیم غذایی: بعضی از مواد غذایی نشت ادراری را تحریک میکنند. حذف یکی یا تمامی این موارد می تواند کمک کننده باشد. مصرف الکل- مصرف کربنات (با یا بدون کافئین)- قهوه یا چای (با یا بدون کافئین) آبمیوه های سیتراته-گوجه فرنگی و محصولات بر پایه گوجه غذاهای تند-شیرین کننده های مصنوعی-شکلات-شربت ذرت-شکر و عسل بیماران باید دقت کنند که قبل از خوابیدن، مایعات فراوان ننوشند. باید مایعات به اندازه کافی اما نه بیش از حد دریافت نمایند. (حداکثر 2لیتر) دریافت محدود مایع باعث هیپوتانسیون و دهیدریشن می شود.

4. رفتار درمانی: آموزش مثانه A- دفع ارادی مکرر جهت پایین نگه داشتن حجم مثانه - B آموزش سیستم عصبی و مکانیسم لگنی جهت مهار فوریت ادراری فاصله اولیه بین دفعات ادراری بر اساس حداقل فاصله بین دفعات ادراری است که بر اساس چارت ادراری بدست می آید یا میتواند بطور اولیه با فاصله زمانی 2ساعته شروع شود. این آموزش ، در زمان بیداری قابل اجرا است . -موارد فوریت ادراری با تکنیک آرامش (relaxation) اصلاح میگردد. بیمار در زمان احساس فوریت باید بایستد یا بنشیند و تمرکز داشته باشد. با این کار فوریت کاهش پیدا کرده و با یک نفس عمیق و بیرون دادن نفس به آهستگی و انقباض عضلات لگن فوریت ادراری مثل یک موج فروکش میکند. وقتی که فوریت را کنترل کرد، بیمار باید به سمت دستشویی برود و ادرار کند. زمانیکه بیمار دو روز بدون نشت بود، باید فاصله بین ادرار کردن را 30 تا 60 دقیقه افزایش دهد، این روند ادامه پیدا کرده تا اینکه بیمار هر 3 تا 4 ساعت بدون موارد بی اختیاری ادراری یا فوریت و تکرر، ادرار کند. -آموزش موفق مثانه، چندین هفته طول میکشد. بیمار باید با اطمینان این روش را ادامه دهد ، علیرغم اینکه ممکن است در مراحل اولیه موفق نباشد. مطالعات سیستماتیک نشان داده است که آموزش مثانه در درمان بی اختیاری فوریتی از روش های معمول موثرتر است. آموزش مثانه بطور روتین توصیه میگردد، چون یک روش غیرتهاجمی، ریسک کم، هزینه کم و موثر بر روی بی اختیاری فوریتی و استرسی است. (Grade 2B) 26

ورزش عضلات لگنی: ورزشKegel ، موجب تقویت عضلات دخیل در مکانیسم بسته شدن اورترا میگردد و در درمان بی اختیاری فوریتی، استرسی و مخوط موثر است.(Grade 1B)   روش پیشنهاد شده: 3 بار در روز- هر بار 8 تا 12 انقباض که 6 تا 8 ثانیه طول بکشد و این امر 3 تا 4 بار در هفته تکرار شود و برای حداقل 15 تا 20 هفته ادامه پیدا کند. بیمارانی که عدم بهبودی پس از این روش را ذکر می کنند، به احتمال زیاد این روش را به درستی انجام نمیدهند. - عضلات کف لگن با استفاده از وسایل داخل واژن (cone) تقویت می گردند. بیمار وسیله را داخل واژن گذاشته و با انقباض عضلات کف لگن، سعی مینماید که آن را داخل واژن نگه دارد. بیوفیدبک: بیوفیدبک بعنوان مکمل آموزش مثانه و یا ورزش عضلات کف لگن در بعضی بیماران کمک کننده است. بیوفیدبک از طریق واژن انجام شده و به بیمار کمک میکند تا عضلات کف لگن را بشناسد و منقبض کرده و به حس فوریت ادراری پاسخ دهد. این روش بیشتر در کسانی بکار میرود که در رفتار درمانی اولیه بطول 4 هفته دچار شکست شده باشند.

Topical vaginal estrogen (Grade 2C) In peri- or postmenopausal women with vaginal atrophy and either stress or urgency incontinence

Typically treat initially for six weeks before considering subsequent therapies

-جهت درمان بی اختیاری فوریتی در زمان حاملگی، بهترین روش درمانی، رفتار درمانی است. درمان دارویی بهتر است در زمان حاملگی، اجتناب شود. تمام داروهای آنتی موسکارینی به جز اکسی بوتینین گروهC در حاملگی هستند. اکسی بوتینین گروه B است و Mirabegron هنوز در زنان حامله ارزیابی نشده است.

درمان ثانویه-دارو آنتی کولینرژیک(2B) بتا3آگونیست سایر داروها

Pharmacologic therapy   Combination: more effective -Medication -Behavioral therapy

Blocking basal release of acetylcholine during bladder filling Antimuscarinics: Increasing bladder capacity Decreasing urgency BY Blocking basal release of acetylcholine during bladder filling

These are available in tow form: • Immediate-release • Extended- release

agent and dosing Oxybutynin(Ditropan) tab:5,10mg 2.5to5mg /qid Tolterodin(Detrol) tab:1,2mg 1to2mg/ bid Solifenacin(vesicare) tab:5,10mg 5to10mg /d Darifenacin(Enablex) tab:7.5,15mg 7.5to15mg /d Detrozitol (LA) cap: 4 mg daily

Adverse drug effects  Dry mouth Dry eyes Blurred vision Tachycardia Constipation Drowsiness Dizziness Headache Cognitive deficits Peripheral edema

Most common: Dry mouth Constipation Compensatory fluid intake.

Contraindication: Gastric retention Angle-closure glaucoma Urinary retention

post void residual IF Symptoms worsen Large pelvic organ prolapse Taking other anticholinergic agent Routine monitoring of PVR is not needed.

Comparison of Antimuscarinic Agents No superiority of one over another Extended-release agents : lower rates of adverse effects

Choice of agent and dosing Cost Dosing frequency Drug-drug interactions Potential side effects Comorbid conditions

Start with the lowest available dose Titrate up as needed after 2 weeks Assess response after four to six weeks 12 weeks to have full efficacy. Avoid prematurely declaring treatment failure.

Insufficient improvement or unable to tolerate Different antimuscarinic or change in class of medication (mirabegron) Patients may respond to one antimuscarinic and not another

Mirabegron Beta ­adrenoceptor agonist 1 - Do not tolerate antimuscarinic medications 2 - Have contraindications to antimuscarinic medications 3-Add it to antimuscarinics for combination therapy in persistent symptoms

Third­line therapies Refractory urgency incontinence symptoms Try at least one or two pharmacotherapies Referred to a specialist

Third line therapies include: Acupuncture Botulinum toxin injection Percutaneous tibial nerve stimulation Sacral neuromodulation (SNM)

Test Stimulation A test is done to determine the respond to the stimulus. Performed in the office (20 minutes). A lead is placed under the skin just above the tailbone Lead is connected to an external device (size of a pager) for a period of 2-3 days. The decision for implantation of the permanent device will be made based on the response to the test stimulation

Implantation of the InterStim System Procedure done in operating room using a light anesthesia on a same day surgery basis. Stimulator is usually placed in upper buttock The entire InterStim System will reside under the skin Entire procedure takes less than one hour

SURGERY ???

1 - Augmentation cystoplasty These may include : 1 - Augmentation cystoplasty 2 - Urinary diversion 3 - Placement of a suprapubic catheter

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS for Urgency In. Initial Treatment Pharmacologic Therapy third-line options SUMMARY AND RECOMMENDATIONS for Urgency In. Pharmacologic Therapy Antimuscarinic (Grade 2B) Mirabegron