Хашимото тироидитис во детството – ревиски преглед на епидемилошките, имуногенетски и клинички карактеристики Д-р Николина Здравеска Ментор: проф.Мирјана Кочова Универзитетска Клиника за детски болести

Вовед Хашимото тироидитис (хроничен лимфоцитарен тироидитис или хроничен автоимнун тироидитис) претставува најчеста автоимуна ендокрина болест и најчеста причина за стекнат хипотироидизам во детската возраст Greenspan FS. The thyroid gland. In: Greenspan FS, Gardner DG. Basic and Clinical Endocrinology. 7th ed. San Francisco: Lange Medical Books, Mc Graw-Hil 2004. p.251-90

Цели на ревискиот труд Преглед на најновите студии кои се однесуваат на: епидмиологијата генетската предиспозиција клиничката слика дијагноза терапија и прогноза на ХТ во детската возраст

Материјал и методи Литература од електронските бази Pubmed, Medline, Cochrane база на систематски ревии Пребарување според клучни зборови: autoimmune thyroiditis, Hashimoto thyroiditis, chronic lymphocitytic thyroiditis, children, goiter, hypothyroidism Литература од релевантни учебници по педијатрија и педијатриска ендокринологија

Материјал и методи Инклузиони критериуми: Студии со оригинални резултати за епидемилошките и клиничките карактеристики на болеста Студии со оригинални резултати за клиничкиот тек, третман и исход на болеста Ревиски трудови за генетиката кај тироидниот автоимунитет Трудови објавени на англиски и други јазици

Дискусија Дефиниција на болеста Епидемиологија Етиологија - генетска предиспозиција - фактори од околината Патогенеза Клиничка презентација Дијагноза Третман Прогноза

Дефиниција Hakaru Hashimoto, 1912 год. „struma lymphomatosa“ – кај болни жени со асимптоматска гушавост типичен хистолошки наод на лимфоплазмоцитна инфилтрација на тироидната жлезда со или без фоликуларно ошетување 2 клинички типа на автоимун тироидитис (АТ) - со гушавост (Хашимото тироидитис) - без гушавост (атрофичен тироидитис) Приусутни антитироидни антитела во циркулацијата

Епидемиологија Најчеста орган-специфична автоимуна болест 5% од светската популација преваленца во детска возраст 0,3-9,6% Најчесто во препубертетска-пубертетска возраст Ретко пред 3 год. Ж:М = 10-15:1 Зголемена фрекфенција кај Turner syndrome, Down,Klinefelter syndrome и други хромозомални анеуплоидии

Табела 1. Епидемиолошки карактеристики на деца и адолесценти со ХТ во различни студии Автор-година (реф) Број на пациенти Причина за упатување Возраст Години женски % Еутироидни (%) Субклинички хипотироидизам (%) Хипотироидизам (%) Гушавост (%) Svensson et al 2006 (1) Svensson J, Ericsson UB, Nilsson P, et al. Levothyroxine treatment reduces thyroid size in children and adolescents with chronic autoimmune thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 2006.91: 1729-1734 90 Не прецизирано Женски:12.6 машки: 14.0 81 39 47 14 68 Demirbilek et al 2007 (2) 162 Гушавост; симптоми на хипотироидизам 11.4 ± 2.97 (просек±SD) 86.4 43.2 24.1 21.0 84.4 Gopalakrishnan et al 2008 (3) 98 13.2 ± 2.6 80.9 24.5 32.6 42.9 100 Corrias et al 2008 (4) 365 Од 3.6 до 17.0 84 53.4 / 43.6 79 De Vries et al 2009 (5) 114 11.8 ± 3.6 80.7 21 42 37 77.2 Skarpa et al 2011 (6) 228 Најголем број асимптоматски 10.2 ± 2.5 83.8 57.0 32.9 8.3 28 1.  2. Demirbilek H, Kandemir N, Gonc EN, Ozon A et al. Hashimoto’s thyroiditis in children and adolescents: a retrospective study on clinical, epidemiological and laboratory properties of the disease. J Pediatr Endocrinol Metab 2007.20: 1199-1205.  3. Gopalakrishnan S, Chugh PK, Chhillar M, Ambardar VK, Sahoo M, Sankar R, Goitrous autoimmune thyroiditis in a pediatric population: a longitudinal study. Pediatrics 2008. 122: e670-674. 4. Corrias A, Cassio A, Weber G, et al.Thyroid nodules and cancer in children and adolescents affected by autoimmune thyroiditis. Arch Pediatr Adolesc Med 2008.162: 526-531 5. de Vries L, Bulvik S, Phillip M. Chronic autoimmune thyroiditis in children and adolescents: at presentation and during long-term follow-up. Arch Dis Child 2009. 94: 33-37. 6. Skarpa V, Κousta E, Tertipi A, et al. Epidemiological characteristics of children with autoimmune thyroid disease. Hormones (Athens) 2011, 10(3):207-214

Етиологија Комплексна интеракција на генетски фактори, тригери од околината и ендогени фактори

Етиологија Напредокот на молекуларните методи во последниве 15-тина години овозможи значаен прогрес во идентификацијата на гените кои се вклучени во развојот на болеста Генетските студии: кандидатски гени; whole genome linkage studies; genome-wide association studies (GWAS); whole-genome sequencing

Етиологија Откриени најмалку 7 гени полиморфизам е асоциран со АТ Може да се поделат во две големи групи: - имуномодулаторни гени (HLA-DR, CTLA-4, CD40, PTPN22) - тироид-специфични гени (Thyroglobulin, TSH)

Етиологија Фактори од околината Јод – ↑суплементација со јод асоцирана со автоимуна тироидна болест *Papanastasiou L, Vatalas L, Koutras DA, Mastorakos G. Thyroid autoimmunity in the current iodine environment. Thyroid 2007; 17: 729-739. **Teng W, Shan Z, Teng X, Guan H,et al. Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med 2006; 354: 2783-2793. Селен Duntas et al. позитивен ефект при третман со selenomethionine кај АТ во период од 6 мецеци anti-TPO антитела. Duntas LH, Mantzou E, Koutras DA: Effects of a six month treatment with elenomethionine in patients with autoimmune thyroiditis. Eur J Endocrinol 2003; 148: 389–393. Лекови Инфекции Загадувачи во околината Ирадијација

Патогенеза

Клиничка презентација Гушавост – асимптоматско зголемување на тироидната жлезда (кај околу 50%) - чувсто на напнатост, болки во грлото Кај најголем број пациенти тироидната жлезда е дифузно зголемена, мазна и безболна на палпација

Клиничка презентација Хипотироидизам - Застој во растот - Прекумерна телесна тежина - Примарна или секундарна аменореа - Брадикардија, cardiac output - Сува и ладна кожа - Груби црти на лицето - Летаргија - Опстипација - Микседем

Клиничка презентација Хипертироидизам - Хашитоксикоза (кај <5% од пациентите) Pseudotumor cerebri – хиперплазија на TSH секретирачките клетки во хипофизата при доглотрајна состојба на хипотиреоза Kocova M, Netkov S, Sukarova-Angelovska E. Pituitary pseudotumor with unusual presentation reversed shortly after the introduction of thyroxine replacement therapy. J Pediatr Endocrinol Metab 2001 Nov-Dec;14(9):1665-9.

Асоцирани болести Дијабетес тип 1 Kordonouri et al. [1]: 17 749 пациенти со ДМ тип 1 (0.1-20 год.) АТА кај 1530 (21,6%) Целијакија Ansaldi et. al. [2]: AT кај 90 (26.2%) од 343 деца со ЦД (возраст од 9 мес-18 год.) Адисонова болест Пернициозна анемија Автпимун полигландуалрен синдром 1.Kordonouri O, Klinghammer A, Lang EB, Gruters Kleislich A et.al.Thyroid autoimmunity in children and adolescents with type 1 diabetes: a multicenter survey. Diabetes Care. 2002 Aug;25(8):1346-50 2. Ansaldi N, Palmas T, Corrias A, Barbato M, D'Altiglia MR, Campanozzi A, Baldassarre M, Rea F, Pluvio R, Bonamico M, Lazzari R, Corrao G. Autoimmune Thyroid Disease and Celiac Disease in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003 Jul;37(1):63-6.

Дијагноза Позитивни антитироидни антитела Tg и/или анти-TPO + најмалку 1 од следните: абмормална тироидна функција зголемена тироидна жлезна морфолошки промени на ултразвук цитоморфолошки карактеристики на хроничен лимфоцитарен тироидитис на тенкоиглена аспирациона пункција

Терапија Левотироксин Препорачани дози според возраста Терапија кај еутиреоза и субклинички тироидизам ? * Padberg S, Heller K, Usadel KH, et al. One-year prophylactic treatment of euthyroid Hashimoto’s thyroiditis patients with levothyroxine: is there a benefit? Thyroid 2001;11:249–55. ** Radetti G, Gottardi E, Bona G, et al. Study Group for Thyroid Disease of the Italian Society for Pediatric Endocrinology and Diabetes. The natural history of euthyroid Hashimoto’s thyroditis in children. J Pediatr 2006;149:827–32. *** Cetinkaya E, Aslan A, Vidinlisan S, et al. Height improvement by L-thyroxine treatment in subclinical hypothyroidism. Pediatr Int 2003;45:534–7.

Прогноза Мал број студии за долгорочен исход на болеста во детска возраст Зависи од времетраењето на хипотиреозата и возраста на воспоставената терапија