Slučaj 1-1 Pedesetosmogodišnji tekstilni radnik T.S. javlja se svojoj liječnici opće prakse zbog poteškoća s pamćenjem koje ima u posljednje tri godine. Zaboravlja što mu je bilo rečeno da treba napraviti na poslu, zameće važne dokumente, tako da mu već nude otpremninu i raniji odlazak u mirovinu. Za vrijeme ispitivanja može se sjetiti samo 4 od 10 riječi nakon 10 minuta, te 14 od 50 detalja iz kratke priče nakon odgode od 10 minuta (ovaj rezultat je 2 SD ispod normativnih vrijednosti za njegovu dob).

Slučaj 1-2 Pacijent za vrijeme ispitivanja mijenja raspoloženje, uglavnom je loše volje. Ima pozitivnu obiteljsku anamnezu za depresiju.

Slučaj 1-3 Bolesnika liječnica stavlja na 150 mg bupropiona (atipični antidepresiv, umjerno jaki blokator ponovnog unosa NA i DA, u novije vrijeme koristi se i pri terapiji odvikavanja od pušenja jer je i antagonist nikotinskih receptora) dnevno. Na pregledu nakon 7 mjeseci navedene terapije pohvalio se da mu se pamćenje popravilo. Sad se može prisjetiti 6 od 10 riječi, te 17 od 50 detalja iz kratke priče nakon odgode od 10 minuta. Na ponovnoj kontroli nakon slijedećih 6 mjeseci uspijeva se sjetiti svih 10 riječi i 35 detalja iz kratke priče nakon odgode od 10 minuta.

Slučaj 1-4 Zaključak: inicijalni simptomi i testiranje pacijenta bili su u skladu s dijagnozom demencije. No, vještim zapažanjem i praćenjem liječnice, ispalo je da je za navedeno stanje glavni krivac bila depresija, te je liječenje depresije kroz razdoblje od godinu dana dovelo do postupnog poboljšanja i gotovo potpunog oporavka.

Slučaj 1-5 Komentar: Za razliku od malog broja pacijenata koji razviju kliničku sliku demencije isključivo na temelju depresije (pseudemencija), veliki broj dementnih bolesnika u ranoj fazi ili kasnije u tijeku bolesti postane depresivan. Ovakvi dementni bolesnici često su vrlo osjetljivi na nuspojave antidepresiva, tako da im treba početi davati vrlo male doze. Ovakvo liječenje obično pomaže i popravlja raspoloženje ovih bolesnika, ali ne popravlja njihove kognitivne deficite. Od svih mogućih uzroka demencije, depresija je naročito uobičajena u DLBD. U mnogih bolesnika s FLD, FTD i AD, neuropatološke promjene čeonog režnja i amigdaloidnog skupa jezgara dovode do potpunog gubitka motivacije (abulija). Ovo stanje dosta često se pogrešno interpretira kao depresija, ali ne popravlja se davanjem antidepresiva.

Slučaj 2-1 U dobi od 58 godina, tajnica T.Z. koji radi u tvrtki za servis i popravak računala sve češće se suprotstavlja svojem šefu i sve slabije radi. Kod kuće ne želi više kuhati i prati veš. Njezin muž se požalio susjedi da u zadnje vrijeme nerazumno troši novce, ne želi spavati s njim, te da je postala 'prosta rospijetina'. Prije tri tjedna zaboravila je otići po unuka u školu, a kasnije nije pokazivala da joj je zbog toga naročito žao. Ovakve je prigovore od strane muža njen liječnik opće prakse inicijalno pripisivao depresiji, jer je firma u kojoj radi pred stečajem pa joj plaća često kasni i po mjesec dana. Ipak, nakon njenog dolaska u ambulantu i epizode skidanja u erotično donje rublje i pokušaja zavođenja tijekom rutinskog pregleda, po isključivanju mogućnosti da je navedeno ponašanje bila posljedica alkoholiziranosti, liječnik joj je napisao uputnicu za pregled kod neurologa.

Slučaj 2-2 Neurološkim pregledom utvrđena je abulija koja se izmjenjuje s razdobljima nemira, nemogućnošću koherentnog mišljenja, oslabljenom mentalnom fleksibilnošću i mogućnošću koncentracije. Pamćenje, jezične i vidno-prostorne sposobnosti bile su u granicama normalnih vrijednosti. Osjetno-motoričke funkcije, CT mozga i EEG također nisu pokazivali odstupanja.

Slučaj 2-3 Nakon godinu i pol dana, mentalno stanje bolesnice progrediralo je do stupnja da je još jedva mogla ispisati svoje ime. Također je postala skroz pogrbljena, a često se znala i nekontrolirano cerekati i po desetak minuta. Nakon tri i pol godine umrla je na psihogerijatrijskom odjelu bolnice za duševne bolesti i poremećaje.

Slučaj 2-4 Prilikom obdukcije njen je mozak težio 1010 grama, a jasno se vidjela atrofija oba čeona režnja. Mikroskopskom analizom nisu nađeni ni neurofibrilarni snopići, neuritički plakovi, niti Lewyjeva ili Pickova tjelešca. Utvrđeno je da je i njena majka umrla pod sličnim 'nerazjašnjenim' okolnostima i sa sličnim ispadima ponašanja, ali nije napravljena obdukcija niti postoji ikakav pisani trag.

Slučaj 2-5 Komentar: Početak simtoma FLD i FTD relativno se često javlja i prije 65 godina starosti. Većina oboljelih ne pokazuje obrazac AD ili AR nasljeđivanja, no dokazana je povećana prevalencija rane demencije u njihovih rođaka iz prvog koljena. U manjeg broja ovih pacijenata (do 2%) bolest može biti uzrokovana tauopatijom, a tada je bolest često povezana s ranim simptomima od strane motoričkog sustava. Neuroradiološke promjene u ovim bolestima mogu biti slabo izražene sve dok kliničko stanje ne postane vrlo teško. Kompilacijom podataka iz literature može se zaključiti da oko 75% bolesnika s ovakvom kliničkom slikom ima nespecifičnu lobarnu atrofiju, također poznatu pod imenom demencija bez distinktivne histopatologije, dok preostalih 20-tak % ima Pickovu bolest, a oko 3% DLBD. Ovakva klinička slika nespojiva je s AD.

Odnos između neuropatoloških entiteta, anatomske raspodjele najizraženijih promjena i kliničkih sindroma: debljina linija proporcionalna je jačini povezanosti,a ključna anatomska područja otisnuta su velikim slovima 3% 75% 20%

Slučaj 3-1 Trgovački putnik i predstavnik jedne strane tvrtke u RH, 63-godišnji P.T. u posljednje 2 godine žali se da prečesto zaboravlja, naročito imena i mjesta. Njegov status u firmi ugrožava puno mlađi kolega, pa su se ovi simptomi inicijalno pripisivali stresu, naročito stoga što nisu bili izraženi kod kuće i u izvanposlovnim aktivnostima. Pregled kod liječnika pokazao je izolirano i blago oštećenje pamćenja.

Slučaj 3-2 Kroz slijedeće dvije godine, P.T. je pokazivao sve manje interesa za svoje uobičajene društvene i socijalne aktivnosti, a pamćenje mu se toliko pogoršalo da više nije bio svjestan koji je dan u tjednu niti što je bilo na Dnevniku prethodni dan.

Slučaj 3-3 Klinički tijek njegove bolesti uvelike je pogoršan planocelularnim karcinomom pluća, te je preminuo 4 godine nakon početka simpotoma.

Slučaj 3-4 Neuropatološka analiza pokazala je tipične promjene za AD, s karakterističnom koncentracijom neurofibrilarnih promjena u limbičkim područjima mozga.

Slučaj 3-5 Komentar: AD je najčešći uzrok demencije - ako se uzmu u obzir samo osobe starije od 65 godina, onda je AD uzrokom oko 80% ovakvih demencija s kasnim početkom. Atrofija parahipokampalnog girusa i hipokampalne formacije je najizraženiji rani neuroradiološki znak. Velika većina ovakvih bolesnika ima tipične neuropatološke promjene za AD (neuritički plakovi, neurofibrilarni snopići) u hipokampalno-entorinalnim područjima limbičkog prstena. U manjeg broja slučajeva, mogu se naći fokalna nespecifična degeneracija, Pickova bolest ili DLBD s predominantnom raspodjelom patoloških promjena u limbičkom sustavu.

Odnos između neuropatoloških entiteta, anatomske raspodjele najizraženijih promjena i kliničkih sindroma: debljina linija proporcionalna je jačini povezanosti,a ključna anatomska područja otisnuta su velikim slovima

Stadiji širenja neurofibrilarnih promjena u AD

Slučaj 4-1 Odvjetnik B.L., star 44 godine, primijetio je da u posljednje vrijeme slabije pamti imena svojih klijenata. Na jedvite jade je ove godine uspio sam složiti svoju poreznu prijavu. Također ima sve manje volje sudjelovati u izvanposlovnim aktivnostima svoje odvjetničke kuće.

Slučaj 4-2 U slijedeće 4 godine većina navedenih problema je progredirala tako da sad ima još veće poteškoće u računanju, pronalaženju prave riječi prilikom razgovora i još slabije pamti nego prije. Dobio je uputnicu za neurološki pregled, uzeo godišnji odmor i nastavio pjevati u crkvenom zboru i igrati tenis.

Slučaj 4-3 MRI je pokazala blagu atrofiju frontotemporalno lijevo, a prilikom ispitivanja neurologa isplivalo je na vidjelo slabo pamćenje verbalnih sadržaja. Neurolog je primijetio i česte parafazije karakteristične za ne-tečnu afaziju iako je njegovo razumijevanje govora bilo adekvatno. Vidno-prostorne sposobnosti bile su mu bez osobitosti. Neurolog je zaključio da bolesnik zadovoljava DSM-IV kriterije za kliničku dijagnozu PRAD ('probable AD').

Slučaj 4-4 Bolest je progredirala relativno brzo, i B.L. je umro u dobi od 50 godina, 6 godina nakon početka simptoma. Neuropatološki nalaz pokazao je brojna ubikvitin-pozitivna Pickova tjelešca i izražen gubitak neurona u površnim slojevima korteksa u limbičkom, sljepoočnom i čeonom režnju, no ne i u tjemenom i zatiljnom. Nisu pronađeni NFT niti NP. Anatomska raspodjela navedenih patoloških promjena potvrđivala je simptome poremećenog ponašanja, afazije i amnezije. Iako je klinički zadovoljavao kriterije vjerojatne AD, nije se radilo o AD nego o Pickovoj bolesti.

Slučaj 4-5 Zaključak: Raspodjela patoloških promjena u Pickovoj bolesti varira od slučaja do slučaja, no prefrotalni i temporopolarni korteks, uključujući medijalni dio temporalnog režnja najčešće su zahvaćena područja moždane kore.

Slučaj 4-6 Komentar: Različita raspodjela neuropatoloških promjena u FLD (Pickovoj bolesti) daje nam najmanje četiri velike skupine kliničkih slika: 1. Pretežno zahvaćanje prefrontalnog korteksa, što se ponekad nastavlja na prednje dijelove temporalnog korteksa dovodi do poteškoća u planiranju s obzirom na vrijeme i prostor, a obično zadovoljava kriterije za POAD ('possible AD'). U nekih bolesnika simptomi mogu biti dramatični na način da nastupa izražena hiperseksualnost, hiperoralnost i potpuna disinhibicija. 2. Ako su neuropatološke promjene centrirane oko lateralne brazde i zahvaćaju jezična područja dominantne hemisfere, mogu imati kliničku sliku PPA i također zadovoljavaju kriterije za POAD. 3. Ako patološke promjene uključuju medijalni temporalni režanj više nego ostale dijelove korteksa mogu klinički izgledati kao sindrom progresivne amnezije, tj. tipične slike AD.

Slučaj 4-7 4. Kombinacija svih triju navedenih uzoraka raspodjele patoloških promjena mogu davati mješavinu kliničke slike, kao što je to bio slučaj u opisanog pacijenta B.L. U novije vrijeme misli se da sporadične fokalne atrofije i Pickova bolest predstavljaju različite manifestacije iste bolesti, tj. primarne tauopatije.

Odnos između neuropatoloških entiteta, anatomske raspodjele najizraženijih promjena i kliničkih sindroma: debljina linija proporcionalna je jačini povezanosti,a ključna anatomska područja otisnuta su velikim slovima

Slučaj 5-1 Umirovljeni poduzetnik, star 73 godine, došao je svojoj liječnici zbog sve većih problema uslijed zaboravljanja, nestabilnog hoda i vidnih halucinacija. Ove poteškoće variraju u pojavljivanju i intenzitetu tako da ponekad nekoliko dana gotovo da i uopće nema nikakvih simptoma.

Slučaj 5-2 Na jednom od ponovljenih ispitivanja 3 godine od početka simptoma liječnica uočava gubitak koncentracije, nepovezane misli prilikom razgovora i vrlo slabo zaključivanje. Bolesnik nije afazičan, nema vidno-prostornih deficita, a problemi sa zaboravljanjem blage su naravi.

Slučaj 5-3 Iz neurološkog pregleda se vidi bilateralna hiperrefleksija, hipomimija (slaba facijalna ekspresivnost) i efekt “zupčanika”.

Slučaj 5-4 Nakon 3 i pol godine od početka simptoma bolesnik je umro, a neuropatološki nalaz je pokazao LB u crnoj jezgri, ali također i u moždanoj kori (s naročitom velikom koncentracijom Lewyjevih tjelešca u cingulumu). Gustoća NFT nije bila dovoljno velika da bi zadovoljila kriterije za istovremenu dijagnozu AD, ali je gustoća neokortikalnih SP bila dovoljna za postavljanje dg LBvAD ('Lewy body variant of AD').

Slučaj 5-5 Zaključak: Pretpostavlja se da su vidne halucinacije vjerojatno posljedica neravnoteže monoaminergičke i kolinergičke inervacije sljepoočne moždane kore. Naročito jako oštećenje kolinergičkog sustava sugerira da bi kolinomimetička terapija možda bila korisna, ali još nema dovoljno istraživanja koja bi potvrdila navedeno zapažanje, a također postoji opasnost da kolinomimetici još više pogoršaju ekstrapiramidne simptome. Simptomi parkinsonizma slabo reagiraju na lijekove koji djeluju na dopaminergičku transmisiju. Psihotični simptomi mogu zahtijevati primjenu anksiolitika, antidepresiva i neuroleptika. Nažalost, A TO JE TIPIČNO ZA LBD, ovi su pacijenti neuobičajeno osjetljivi kako na tipične, tako i na atipične neuroleptike, pa može nastati i maligni neuroleptički sindrom, a demencija se još pogorša.

Slučaj 5-6

Odnos između neuropatoloških entiteta, anatomske raspodjele najizraženijih promjena i kliničkih sindroma: debljina linija proporcionalna je jačini povezanosti,a ključna anatomska područja otisnuta su velikim slovima

Slučaj 6-1 R.T., ekonomist jedne poznate banke star 55 godina navikao je u svom poslu hladnokrvno baratati s velikim iznosima novca. Stoga je za njegovu ženu bilo veliko iznenađenje da je dobio prijavu zbog pronevjere novca. Ispalo je da je on već bio za manje prekršaje upozoren (ali nije to rekao svojoj ženi), te da je već izgubio pravo malo bogatstvo kockajući se. Promjene njegovog ponašanja pripisane su 'psihološkim' činiteljima.

Slučaj 6-2 Tri mjeseca kasnije iznenada je osjetio poteškoće u izgovaranju i slabost lijeve strane tijela. MRI je pokazao nekoliko obostranih lakunarnih infarkta u bazalnim ganglijima i periventrikularnoj bijeloj tvari.

Slučaj 6-3 Šest mjeseci kasnije dogodio se još jedan sličan slučaj nakon čega se R.T. osjećao 'čudno‘, a MRI je pokazao još jednu dodatnu subakutnu infarkciju u području lijevog putamena. Ekstenzivan program internističkih pretraga nije otkrio povišeni krvni tlak, vaskularnu okluziju, arteritis, ni koagulopatiju.

Slučaj 6-4 Žena pacijenta R.T. rekla je liječniku da je suprug nakon one kaznene prijave izgubio volju za svime, pa čak i svojim omiljenim igranjem golfa u Mokricama. Povremeno je bio i inkontinentan. Nakon ponovljenog ispitivanja, bolesnik nije pokazivao zabrinutost zbog svoje bolesti, niti žaljenje zbog pronevjere velikog iznosa novca. Njegov rezultat na testu radnog pamćenja i kognitivne fleksibilnosti (Wisconsinski test sortiranja karata) bio je dosta loš, no pamćenje jezične i vidno-prostorne sposobnosti bile su sačuvane. Osjetne i motoričke funkcije bile su gotovo intaktne, osim što je ponekad imao poteškoće s održavanjem ravnoteže.

Slučaj 6-5 Zaključak: iako u ovom slučaju nije bilo postmortalnog ispitivanja moždanog tkiva, relativno mlada dob i simptomatika ne ukazuju na AD. Bilateralna više-žarišna oštećenja govore u prilog VaD s zahvaćanjem bazalnih ganglija i simptomima oštećenja čeonih neuronskih mreža.

Slučaj 6-6 Komentar: Iako su mogu naći brojni multifokalni infarkti u bazalnim ganglijima, motorička oštećenja mogu u ovih bolesnika biti minimalna. Brojne patološke promjene mogu biti povezane s VaD. Najčešće su to multipli kortikalni i subkortikalni okluzivni infakti povezani s hipertenzijom, srčanom bolešću, aterosklerozom i dijabetesom, ali također to može biti i amiloidna angiopatija, hipoglikemija, hipoperfuzija. Npr. vrlo su česta pojava ishemički infarkti u području 'koljena' CA1 područja hipokampusa koji dovode do kliničke slike demencije s izraženom anterogradnom amnezijom iako se ne mogu povezati sa specifičnom, dokumentiranom epizodom srčanog aresta ili hipotenzije.

Slučaj 6-7 Binswangerova bolest je još jedan od uzroka VaD. U ovoj se bolesti vidi hijalinizacija i odebljavanje arteriola, što dovodi do ishemije i demijelinizirajućih oštećenja u bijeloj tvari.

Slučaj 6-8 Od drugih vaskulopatija važno je znati za CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) zbog poznate mutacije notch-3 gena na kromosomu 19 čiji je proteinski produkt transmembranski receptor inače supstrat presenilina.