پرفشاری خون و کار By: Dr. M. Malek

HTNبا 7.5 میلیون مرگ در سال، 12% از کل علل مرگها را به خود اختصاص میدهد. شیوع این بیماری همانند سایر بیماریهای مزمن رو به افزایش است. یکی از فاکتورهای زمینه ساز مهم در بیماریهای قلبی عروقی، HTN است.

طریقه صحیح اندازه گیری بیمار باید حداقل 2 بار پشت سر هم به درمانگاهی که فشار خون او اولین بار اندازه گیری شده مراجعه کند. باید مطمئن بود وسایل اندازه گیری به درستی عمل میکنند. بیمار طی نیم ساعت گذشته نباید سیگار کشیده، فعالیت بدنی کرده و کافئین مصرف کرده باشد. حداقل 5 دقیقه در حالت آرام نشسته باشد. پاهای بیمار روی زمین بوده و دستهایش در سطح قلب باشند. کاف فشارخون اندازه مناسب داشته باشد. قدم اول در بررسی، تکنیک صحیح اندازه گیری است.(RTW)

اگر فشارخون بیمار در دو ویزیت اختلاف قابل توجه داشتند، از بیمار خواسته شود تا برای بار سوم مراجعه کند، از دو فشار خون آخر هر کدام که کمتر است به عنوان فشار خون بیمار ثبت شود. لازم است که فشارخون بیمار در هر دو بازو اندازه گیری شود. اگر حداقل 20 میلی متر جیوه با هم اختلاف داشتند، باید اندازه گیریها تکرار شود. در صورتی که باز هم این اختلاف وجود داشت، اندازه گیریهای بعدی باید در بازویی که فشارخون بالاتراست صورت گیرد. اگر فشار یک بازو را اندازه می گیرید دست راست بهتر است و معمولا فشارش 10-20 میلی متر جیوه بالاتر است.

هیپوتنشن ارتوستاتیک در بیمارانی که چنین شرح حالی میدهند (سقوط یا سرگیجه به دنبال تغییر وضعیت) باید فشارخون بیمار به دو صورت زیر ارزیابی شود: الف: وضعیت خوابیده یا نشسته ب: بعد از حداقل یک دقیقه ایستادن اگر بعد از ایستادن حداقل 20 میلی متر جیوه افت دیدیم، بیمار باید برای ارزیابی های بیشتر به متخصص ارجاع شود.

BP classification classification S(mmHg) D(mmHg) Normal <120 And <80 Prehypertention 120-139 Or 80-89 Stage 1 HTN 140-159 Or 90-99 Stage 2 HTN ≥ 160 Or ≥100 Isolated systolic ≥140 And<90

Basic tests for evaluation system test Renal U/A, Alb, Serum BUN & Cr Endocrine Na, K, Ca, TSH? Metabolic FBS, chol(HDL, LDL), TG Others HCT, ECG

HTN treatment goal patient Goal(mmHg) <80 years BDP<90 , SBP<140 >80 years BDP<90 , SBP<160 DM, RF, CVA, Proteinuria , CVD BDP<80 , SDP<130 Prehypertension BDP<80 , SDP< 120

بیماران پر خطر الف- دارای حداقل 2مورد از موارد زیر: سن: مرد≥ 45سال، زن ≥ 55 سال HDLکمتر از 40mg/dl مصرف سیگار BPبالا(بیشتر از 140/90یا مصرف داروهای ضد فشار خون) سابقه فامیلی premature CHD( در خویشاوند درجه یک مرد کمتر از 55 سال، یا در خویشاوند درجه یک زن کمتر از 65 سال) ب- بیمارانی که صدمه ارگان انتهایی دارند. ج- خطر 10 ساله بیماری قلبی عروقی آنها بیشتر از 20% است.

خطر 10 ساله ابتلا به بیماریهای قلبی عروقی(فرامینگهام) بر اساس سن، BPسیستولیک، میزانHDL، سیگاری بودن، و میزان کلسترول توتال در زنان و مردان امتیازهای مختلفی تعلق میگیرد. بر اساس مجموع نمرات میزان خطر 10 ساله بر حسب درصد محاسبه میشود.

اصول درمان الف- تغییر شیوه زندگی ب- درمان دارویی

Lifestyle modification weight BMI <25Kg/m2 Dietary salt <6 g NaCl/d DASH-type dietary* Rich in fruits, vegetables, low fat dairy product and saturated fat Moderation of alcohol consumption ≤2 drinks/d in men & ≤1 drinks/d in women Physical activity Regular aerobic activity, e.g., brisk walking for 30 min/d DASH: Dietary Approaches To Stop Hypertension

آئروبیک ایروبیک جزء فعالیت های هوازی (شدت کم و مدت طولانی) است. ورزش آیروبیک، ورزش و فعالیتی است که بتواند تپش قلب فرد را افزایش دهد. پیاده روی، دویدن، شنا، دوچرخه سواری، کوه نوردی، اسکی در مناطق کوهستانی، اسکیت و تنیس

توصیه های معاونت سلامت وزارت بهداشت حركات موزون و ملايم بهترين نوع ورزش هستند، مانند دوچرخه سواري ، شنا ، راه پيمايي و طناب زدن سطح مطلوب ورزش يعني اينكه درحين ورزش ضمن نفس نفس زدن بتوان صحبت كرد . درد عضلات در حين ورزش را ناديده نگيريد . در واقع ” بدن ” مي گويد ” ورزش كافي است! تا يك ساعت بعد از صرف غذا ورزش را شروع نكنيد .

برنامه کشوری پیشگیری و کنترل فشار خون بالا این برنامه در سال 1381 توسط معاونت سلامت وزارت بهداشت تهیه گردید. غربالگری باید توسط بهورزان در کلیه افراد 30 ساله و بالاتر صورت گیرد. اگر S≥ 140یا 90D ≥ ارجاع غیر فوری به پزشک صورت گیرد. اگر S ≥ 170یا 110D ≥یا S≥ 140یا 90D ≥ همراه با علائم باشد باید ارجاع فوری به پزشک صورت گیرد.

اندیکاسیون درمان دارویی تمام بیمارانی که در stage2 قرار دارند.(SBP≥ 160 or DBP≥ 100) بیمارانی که در (SBP=140-159orDBP=90-99)stage1هستند ولی: - بیماری قلبی عروقی شناخته شده دارند. - یا خطر ده ساله بالایی برای بیماری قلبی عروقی دارند. - یا مبتلا به صدمه ارگان انتهایی هستند. باید از همان ابتدا درمان دارویی در کنار تغییر شیوه زندگی شروع شود.

داروهای کنترل فشار خون موجود در ایران نام داروها دسته دارویی کاپتوپریل – انالاپریل لیزینوپریل ACEI لوزارتان والزارتان ARB آملودیپین – نایفدیپین دیلتبازم - وراپامیل CCB هیدروکلروتیازید-اینداپامید فورزماید- آمیلوراید تریامترن-اسپیرونولاکتون Diuretics نام داروها دسته دارویی آتنولول – پروپرانولول متوپرولول BB پرازوسین ترازوسین αB ئیدرالازین مینوکسیدیل Vasodilator لابتالول کارودیلول αBB کلونیدین متیل دوپا Central α-2 agonists اینداپامید: دیورتیک سولفونامیدی غیر تیازیدی

انتخاب اول در سن 50 سال یا بیشتر دارویی از دسته CCB مگر منع مصرف یا عدم تحمل CCB( مثل ایجاد ادم، بیماران مبتلا به نارسایی قلبی یا خطر بالای ایجاد آن) که در این صورت دیورتیک تیازیدی تجویز میشود.

انتخاب اول در سن کمتر از50 سال ACEIاست که اگر تحمل نشد یا ممنوعیتی وجود داشت، ARBجایگزین میشود.

ترجیحات دارویی داروی ترجیحی بیماری ACEI, ARBو لوپ ESRDو Pr اوری ACEI, CCB, ARB LVH دیورتیک وCCB Sys BP(فرد مسن) CCB, ACEI آترواسکلروز بی علامت ACEI, ARB دیابت ACEI, ARB میکروآلبومینوری ,BB, CCB متیل دوپا حاملگی اختلال عملکرد کلیه BB, CCB بیماری عروق محیطی ARB, ACEI سندرم متابولیک فیبریلاسیون دهلیزی راجعه BB, ACEI, ARB سابقه MI CCB فیبریلاسیون دهلیزی دائم آنژین قلبی دیورتیک، BB, ACEI, ARB, anti aldostrone نارسایی قلبی

سندرم متابولیک

سندرم متابولیک در ایران شیوع سندرم متابولیک در ایران یکی از بالاترین میزانها را در دنیا دارا میباشد. این میزان در تهران 42% برای زنان و 24% برای مردان و بطور کل 33.7%برآورد شده است. بیشترین شیوع این اختلال در بومیان آمریکاست.(60% در زنان 45-49 ساله و 45% در مردان این رده سنی)

سندرم متابولیک سندرم متابولیک یا سندرم مقاومت به انسولین یا سندرمX ، در واقع نوعی شرایط با خطر بالای بیماری قلبی و دیابت میباشد. این سندرم به صورت افزایش اندازه دور کمر (بیشتر از 102 در مردان و بیشتر از 88 در زنان) به همراه یکی از این شرایط تعریف میشود:

BP ≥135/85mmHgیا فردی که تحت درمان آنتی هیپرتنسیو است. TG ≥150mg/dl FBS≥100mg/dlیا بیمار با دیابت شناخته شده BP ≥135/85mmHgیا فردی که تحت درمان آنتی هیپرتنسیو است. TG ≥150mg/dl HDL ≤40mg/dlدر مردان یا 50mg/dlدر زنان

Risk factors: Overweight Sedentary lifestyle Aging DM CHD Lipodystrophy Incidence of metabolic syndrome among night-shift healthcare workers(OEM 2010) پرستاران در سه بیمارستان بزرگ آموزشی و غیر آموزشی

این بیماران باید با دقت بیشتری از نظر صدمه ارگانهای انتهایی بررسی شوند. شیوع میکروآلبومینوری، LVH، بیماریهای قلبی عروقی و دیابت در اینها بالاتر است. برنامه کنترل شیوه زندگی باید به صورت جدی در اینها پیگیری شود.

چرا دور کمر ملاک قرار میگیرد و چرا شاخص توده بدنی نه؟ طریقه اندازه گیری دور کمر اندازه گیری نباید از روی لباس باشد. در حالت ایستاده و در حالتی که متراز روی ناف میگذرد اندازه گیری میشود. هنگام اندازه گیری دور کمر، شکم باید شل باشد و نفس عمیق بکشید. اندازه طبیعی برای آقایان تا 94 سانتی متر و برای خانمها تا 80 سانتی متر میباشد. Waist circumference

Occupational factors Workplace psychosocial stress Physical factors such as noise Chemical exposure including lead & cs2 & cadmium(?) روزن- کادمیوم(لادو)

Lead Systolic or diastolic or both? Acute or chronic effect? Associated with blood lead level: 7-35 µg/dl Bone lead level: 10- 50 µg/g روزن:چک دوره ای فشارخون در کارگران در معرض مواجهه مهم است.

Cs2 Reno vascular HTN Chol increase Fluorescein angiography: delayed filling, early sign ECG: evidence of ischemia or previous MI Confirmation: exercise stress test & coronary angiography لادو

Noise The relation between chronic exposure to noise & HTN remains an active area of research. Systolic or diastolic BP? Older workers or younger? روزن:افزایش تقریبا 2میلی متر جیوه در مواجهه بیش از 85دسی بل

Cold stress Risk for HTN and progression Acute or chronic cold stress? Modification of work environment for those with HTN روزن

Workplace psychosocial stress Potential confounder: type A behavior, physical activity of the job, education, smoking. BP is higher on work days compared to non work days. روزن

There is no job that has been described in the medical literature as “free of stress”.

Complication of untreated or poorly treated HTN Retinopathy Nephropathy Peripheral vascular disease Coronary artery disease Cerebrovascular disease Left ventricular hypertrophy The presence of these complications might influence the risk of particular occupation independent of BP measures. RTW: LVH is most important long term risk & primarily genetically until adulthood. Predominant RF: male gender & workload.روزن: به علت همین عوارض برای غواصی ملاک145/90است.

HTN & FFW HTN به علت احتمال استروک ممکن است باعث disability ناگهانی شود. دارو درمانی نیز ممکن است باعث هیپوتنشن شود. کار فیزیکی بسیار سنگین و مواجهه با هوای خیلی گرم با رطوبت بالا میتواند باعث هیپوتنشن وضعیتی شود. بیمارانی که HTNکنترل شده دارند در بیشتر مشاغل میتوانند فعالیت کنند. با کنترل فشارخون و چک منظم آن رانندگی وسایل نقلیه عمومی هم مجاز است.

افزایش فشار خون و کارت سلامت رانندگان

رانندگان داراي گواهینامه پایه دو وموتورسیکلت یک، وسایط نقلیه امدادي، وسایط حمل و نقل مواد سوختی و مواد شیمیایی خطرناك عارضه در این صورت راننده کارت مشروط 6ماهه دریافت میکند. درمراجعه 6 ماه بعد اگر هنوز فشار در همین محدوده باشد باز هم کارت 6ماهه دریافت میکند ولی اگر فشار سیستولیک به زیر140 یا فشار دیاستولیک به زیر 90رسیده باشد کارت یک ساله دریافت میکند. در این صورت راننده کارت مشروط 6 ماهه دریافت میکند. درمراجعه 6 ماه بعد اگرهنوز فشار در همین محدوده باشد باز هم کارت 6 ماهه دریافت میکند ولی اگر فشار سیستولیک به زیر 140 یا فشار دیاستولیک به زیر 90 رسیده باشد کارت یک ساله دریافت میکند. فشار سیستولیک بین 160 –179 یا فشار دیاستولیک بین 100 – 109

رانندگان داراي گواهینامه پایه دو وموتورسیکلت یک، وسایط نقلیه امدادي، وسایط حمل و نقل مواد سوختی و مواد شیمیایی خطرناك عارضه راننده کارت دریافت نمیکند و باید با پزشک متخصص قلب و عروق یا داخلی مشاوره شده، پس از آن اگر فشارزیر140/90بود، کارت 6 ماهه دریافت مینماید. راننده کارت دریافت نمیکند و باید با پزشک متخصص قلب و عروق یا داخلی مشاوره شده، پس از آن اگر فشار زیر140/90بود، کارت 6 ماهه دریافت مینماید. فشار سیستولیکبالاتر یا مساوي 180 یا فشار دیاستولیک بالاتریا مساوي 110

در افراد با فشار خون بالاي 160/100، ECG انجام شود و در صورت غیر طبیعی بودن به پزشک متخصص قلب و عروق یا داخلی ارجاع شود.

Disability duration days from HTN Job classification Disability duration days from HTN minimum optimum maximum sedentary 3 5 light medium heavy o Very heavy RTW

BP monitoring at work BP is easily measured & consequences are rarely immediate Thus A trial of return to work with BP monitoring at work is almost always indicated. RTW

Impairment for hypertensive CVD Class 1 2 3 4 WPI(%) 2-10 11-23 24-40 45-65 Hx Asymp NYHA 1 Asymp or chest pain NYHA 2 Asymp or HF NYHA 3 -4 Px Normal BP with diet only Normal Px N BP on 1 drug or pre HTN without drug N Px preHTN or stage 1 on multi drug May be funduscopic change Stage 1 on multidrug definitive funduscopic change Stage 2 on multidrug definitive funduscopic change Lab test Norm lab test & echo &ECG Norm BUN-Cr Pr-uria or sediment in U/A Norm to mod LVH Pr-uria or sediment in U/A BUN-Cr elevated LVH Same as 3 + Episodic encephalopathy, sever LVH, D function, & or HF

معاینات قبل از استخدام تعیین وضعیت سلامتی عمومی کارگر تعیین اینکه آیا فرد توانایی انجام وظایف محوله را دارد؟ کشف مشکلاتی در کارگر که احتمال تشدید آنها در محیط کاروجود دارد کشف مشکلاتی در کارگر که بعدا ممکن است اشتباها ناشی از کار تلقی شوند تشخیص حساسیت فردی کارگر به خطرات محیط کار تشخیص بیماری های ناشی از کار در مشاغل قبلی HTN یک بیماری مولتی فاکتوریال است

معاینات دوره ای آیا هنوز هم کارگر توانایی انجام وظایف محوله را دارد؟ در هر نوبت از معاینات دوره ای باید ارزیابی کنیم: آیا هنوز هم کارگر توانایی انجام وظایف محوله را دارد؟