In the name of god

درمان سنگهای ادراری

درمان طبی اختصاصی برای هر نوع سنگ: سنگ های کلسیمی : اگزالات کلسیم ، فسفات کلسیم یا ترکیبی از هر دو سنگ فسفات کلسیمی : نشاندهنده یک اختلال در اسیدی شدن ادرار --> مهم ترین این اختلال اسیدوز توبول کلیوی تیپ 1 یا دیستال سنگ در اغلب افراد مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه : اگزالات کلسیم

اختلالات سیستمیک یا کلیوی زمینه ساز تشکیل سنگ های کلسیمی : 1- هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه 2- سارکوئیدوز یا سایر بیماری ها ی گرانولوماتوز 3- هیپراگزالوری اولیه ( روده ای - اولیه ) 4- اسیدوز توبول کلیوی ( کامل یا ناکامل) 5- کلیه با مدولای اسفنجی 6- ایدیوپاتیک

عوامل خطر ادراری برای سنگ های کلسیمی :   1- حجم کم ادرار 2- هیپر کلسیوری 3- هیپر اگزالوری 4- هیپریوریکوزری 5- هیپوسیتراتوری 6- نقص در وجود مهار کننده های ماکرومولر

آزمایشات لازم برای تشخیص اختلالات و ریسک فاکتورها :   آزمایشات لازم برای تشخیص اختلالات و ریسک فاکتورها :   1- اندازه گیری کلسیم و کراتینین سرم 2- کشت ادرار 3- اندازه گیری هورمون پاراتیروئید 4- سوال در مورد مصرف : کلسیم ، ویتامین د و یا مصرف پروتئین بیش از حد معمولا در فردی که یکبار سنگ ساخته که یکبار سنگ هیچ بررسی انجام نمی شود.

توصیه های عمومی به بیمار :   1- مصرف مقادیر کافی مایعات در روز حجم ادرار حداقل دو لیتر در 24 ساعت 2- بیمار باید از مصرف کلسیم بیش از حد و کمتر از میزان طبیعی خودداری 3- کاهش مصرف اگزالات باید سالانه از نظرعود بررسی شوند. (Single stone - former) افراد 50 % افراد که یک بار سنگ ساخته اند در 10 سال آینده دچار سنگ خواهند شد.

( در صورت نظریه پزشک ، حتما لازم نیست )IVP1- بررسی های لازم در افراد مبتلا به سنگ های کلسیمی راجعه در صورت وجود عوامل خطر :   ( در صورت نظریه پزشک ، حتما لازم نیست )IVP1- 2- اندازه گیری کلسیم سرم در دو نوبت 3- اندازه گیری فسفر سرم 4- اندازه گیری الکترولیت های سرم 5- اندازه گیری کراتینین سرم 6- اندازه گیری کراتینین ، کلسیم ، اگزالات ، اسید اوریک ، سیترات ، سدیم ، اوره و حجم ادرار 24 ساعته در سه نوبت

علت اندازه گیری الکترولیت های سرم :   علت اندازه گیری الکترولیت های سرم : تشخیص اسیدوز توبول کلیوی تیپ 1 یا دیستال ، این بیماران هیپوکالمی دارند و مبتلا به اسیدوز متابولیک با آنیون گپ طبیعی هستند. سیترات ادرار کاهش می یابد .

ریسک فاکتور های سنگ های اگزالات کلسیمی : افزایش کلسیم ، اگزالات ، اسید اوریک ادرار کاهش سیترات یا حجم ادرار

هیپراگزالوری در بیماری زمینه ای مثل : بیماری روده ای و یا هیپوسیتراتوری در اسیدوز توبول کلیوی مصرف بیش از حد پروتئین سبب : هیپرکلسیوری هیپراگزالوری هیپریوریکوزوری هیپوسیتراتوری مصرف بیش از حد سدیم سبب : دفع مقدار زیادی سدیم از ادرار --> تشدید هیپرکلسیوری

هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه :   بسیاری فقط دارای هیپرکلسمی خفیف و فاقد سایر علائم 1% سنگ ها به هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه 1% از بیماران مبتلا به هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه سنگ کلیه می سازند و درصد کوچکی بیماری استخوانی بالینی دارند.( Osteitis fibrosa cystica) غربالگری : اندازه گیری کلسیم سرم علیرغم هیپرکلسمی خفیف یا متوسط معمولا بیماران دارای هیپرکلسیوری خیلی شدید هستند.

علائم آزمایشگاهی : هیپرکلسمی هیپرکلسیوری بالا بودن هورمون پاراتیروئید   هیپرکلسمی هیپرکلسیوری بالا بودن هورمون پاراتیروئید هیپوفسفاتمی گاهی اسیدوز هیپر کلرمیک خفیف برای تشخیص قطعی هیپرکلسمی با بالا بودن هورمون پاراتورمون الزامی است.

تشخیص افتراقی های هیپرکلسمی یا هیپرکلسیوری : سارکوئیدوز سایر بیماری های گرانولوماتوز D مصرف بیش از حد ویتامین سندرم شیر قلیا

درمان درمان انتخابی : پاراتیروئیدکتومی و بعد درمان سنگ

سارکوئیدوز : تاثیر روی متابولیسم کلسیم را تبدیل به کلسیتریول می کنند .hydroxy vitiminD25 گرانولوم ، به طور ناحدود کلسیتریول ---> افزایش جذب مجدد کلسیم از روده ، هیپرکلسیوری، به میزان کمترهیپرکلسمی اکثرا سایر علائم را نیز نشان می دهند مثل : گرفتاری ریوی

angiotensin-II- convertingenzyme   علائم سارکوئیدوز: ترکیب هیپرکلسمی ، کاهش هورمون پارا تیروئید سرم ، افزایش angiotensin-II- convertingenzyme درمان : کورتیکواستروئید

  کلیه با مدولای اسفنجی : سبب نفروکلسینوز همراه با سنگ کلیوی علائم : هیپرکلسیوری و نقص در اسیدی ساختن ادرار تشخیص : رادیوگرافی مراقبتهای درمانی و تشخیص شبیه بیماران مبتلا به سنگ های کلسیمی ایدیوپاتیک

اسیدوز توبولی کلیوی و استازولامید :   اسیدوز توبولی کلیوی و استازولامید : I انواعی که با سنگ کلیه همراه است --> اسیدوز توبول کلیوی کلاسیک یا یا دیستال یا تیپ علائم : هیپوکالمی و اسیدوز همراه با آنیون گپ طبیعی نفروکلسینوز، هایپوسیتراتوری ، هیپرکلسیوری

درمان : تجویز املاح قلیایی پتاسیم ، روزانه 1-3 میلی مول به ازای هر کیلوگرم وزن بدن سیترات پتاسیم دیورتیکهای تیازیدی سنگ های کلیوی در اسیدوز توبول کلیوی نوع کامل : حاوی مقادیر زیادی فسفات کلسیم تجویز طولانی مدت استازولامید ( برای گلوکوم) : سبب تشکیل سنگ های کلسیم استازولامید سبب اسیدوز متابولیک شده و سیترات ادرار را به شدت کاهش

هیپراگزالوری : 1- هیپراگزالوری ایدیوپاتیک خفیف   1- هیپراگزالوری ایدیوپاتیک خفیف 2- هیپراگزالوری شدید یا اولیه ( ژنتیک ) ثانویه به بیماری روده ای وسیع هیپراگزالوری اولیه : دو تیپ دارد و افزایش ترشح اگزالات و گلیکولات از ادرار analine- glyoxylate

هیپر اگزالوری روده ای : از عوارض مهم رزکسیون روده و ناشی از جذب بیش از حد اگزالات رژیم غذایی ادرارPH بیمارانی که دارای ایلئوستومی هستند ، اکثرا سنگ های اسید اوریکی می گیرند. علت : کاهش حجم و ریسک فاکتورها : 1- حجم کم ادرار به ( ثانویه به اسهال) 2- کاهش قدرت یونی ادرار 3- کاهش سیترات و منیزیم ادرار 4- جراحی بای پس ژژنوم برای چاقی

  و افزایش ترشح اگزالات و گلیکولات از ادرار analine-glyoxylate transaminase ناشی از کمبود: I تیپ و افزایش اگزالاتL-glyceric acid ناشی از نقص و کمبود: ll تیپ و دارای سیر بالینی خفیف تر l نادرتر از تیپ ll تیپ

درمان : محدود ساختن اگزالات رژیم غذایی درمان استئاتوره و اسهال   محدود ساختن اگزالات رژیم غذایی درمان استئاتوره و اسهال افزایش مصرف مایعات تجویز سیترات پتاسیم کلسیم خوراکی همراه با غذا Organic marine hydrocolloid (Oxabsorb) درمان نهایی : کلستیرامین 4 گرم 4 بار در روز و تجویز

ریسک فاکتورهای سنگ های کلسیمی ایدیوپاتیک :   1- هایپرکلسیوری 2- هایپراگزالوری 3- هایپریوریکوزوری 4- هایپوسیتراتوری 5- حجم کم ادرار 6- بدون هیچ عامل خطر

  هایپر کلسیوری : طبیعی میزان کلسیم ادرار 24 ساعته Upper limit mmol 7.5 در مردان : mmol 6.25 در زنان : به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در هر دو جنس 4mg یا اگر بیش از این مقدار باشد ---> هیپرکلسیوری

درمان : دیورتیک تیازیدی افزایش جذب مجدد کلسیم در توبولهای کلیوی عوامل افزایش کلسیتریول : - هیپوفسفاتمی 2- هورمون پاراتیروئید 1 کلسیتریول ---> افزایش جذب کلسیم از روده ها

رژیم غذایی : 1- مصرف کم نمک 2- مصرف کم پروتئین D3- اجتناب از تجویز ویتامین 4- اجتناب از رژیم غذایی پرکلسیم و حتی کم کلسیم ! چرا رژیم کم کلسیم توصیه نمی شود : 1- باعث افزایش جذب مجدد کلسیم از استخوان ها و سرانجام ایجاد استئوپورز 2- افزایش جذب اگزالات از روده ها و یک عامل خطر برای تشکیل سنگ

درمان : درمان انتخابی : دیورتیک تیازیدی   درمان انتخابی : دیورتیک تیازیدی در طولانی مدت اثر مفید روی اسکلت استخوانی بدن سبب هایپوکالمی و کاهش سیترات ادرار باید با مصرف میوه جات جبران شود. 50 میلی گرم هیدروکلروتیازید در روز کافی 60 % از عود می کاهد

  سایر درمان ها : در روز 2.5mg Indapamide1- 2- سیترات پتاسیم 60-80 میلی اکی والان در روز 3- فسفات خنثی 1.5-2 گرم روزانه ( کنترااندیکاسیون : سنگ عفونی ، انسداد یا نارسایی کلیوی)

هایپراگزالوری :   mg 4 طبیعی میزان کلسیم ادرار 24 ساعته در بالغین Upper limit اگر نسبت اگزالات ادرار به کلسیم ادرار 1 باشد --> کریستالوری در حداکثر میزان خود این نسبت در ادرار طبیعی 0.1 است افزایش اگزالات ، کاهش کلسیم باعث افزایش نسبت فوق

مکانیسم های پاتوفیزیولوژیک :   مکانیسم های پاتوفیزیولوژیک :   1- مصرف بیش از حد اگزالات در رژیم غذایی . ثانویه به کاهش مصرف کلسیمB اولیه . A2- افزایش جذب اگزالات از روده 3- نشت اگزالات از کلیه ها 4- افزایش تولید اگزالات از پروتئین و اسید آسکوربیک

  رژیم غذایی کم کلسیم افزایش ترشح ادراری اگزالات ---> درمان : 1- افزایش تحت کنترل کلسیم رژیم غذایی 2- کاهش پروتئین ، اسید آسکوربیک و زایلیتول 3- پیرودوکسین

هایپراوریکوزوری : در زنان mg در مردان و 700 mg حداکثر میزان اسیداوریک ادرار 24 ساعته 800 کاهش اسیداوریک ادرار ، خطر عود سنگهای اگزالات کلسیم را کاهش می دهد.

2 مکانیسم احتمالی دخالت اسیداوریک در ساخت سنگهای ادراری کلسیمی :   2 مکانیسم احتمالی دخالت اسیداوریک در ساخت سنگهای ادراری کلسیمی : 1- کاهش ماکرومولکولهای مهارکننده ساخت سنگ 2- ایجاد هسته برای رسوب هتروژن سنگهای کلسیمی آلوپورینولmg درمان : 1- کاهش مصرف پروتئین در رژیم غذایی 2- 200- 300

هایپوسیتراتوری : با دو مکانیسم باعث تولید سنگ --->   هایپوسیتراتوری :   با دو مکانیسم باعث تولید سنگ ---> 1- سیترات با کلسیم کمپلکس محلول ایجاد و دیگر کلسیم برای رسوب و تشکیل اگزالات کلسیم و فسفات کلسیم در دسترس نخواهد بود. 2- سیترات یک مهارکننده تجمع کریستالهای اگزالات کلسیم کاهش سیترات -- > تجمع پروتئین تام هورسفال -- > محرک پدیده تشکیل سنگ mgیا 320 mmol حدااقل سیترات ادرار در روز 1.5

درمان : تجویز 40- 60 میلی اکی والان سیترات پتاسیم در روز   درمان : تجویز 40- 60 میلی اکی والان سیترات پتاسیم در روز افزایش حجم ادرار به صورت تدریجی --> حداقل 2 لیتر و ترجیحا 3 لیتر توصیه های درمانی به بیماران مبتلا به سنگ های کلسیمی ایدیوپاتیک فاقد ریسک فاکتور : 1- افزایش مصرف مایعات 2- کاهش مصرف نمک ، پروتئین ، اگزالات 3- تجویز سیترات کلسیم

  سنگ های اسید اوریکی : ریسک فاکتورها --> 1- کاهش اسیدیته ادرار 2- کاهش حجم ادرار 3- افزایش اسیداوریک ادرار

علل هیپریوریکوزوری : 1- مصرف بیش از حد پورین 2- نقرس 3- بدخیمی های خونی 4- اختلالات همولیتیک 5- اختلال در آنزیم های سنتز کننده پورین 6- اسیدوز متابولیک خفیف ( اسهال مزمن، کرون، بیمار دارای ایلئوستومی)

بررسی های اولیه: 1- اندازه گیری اسیداوریک ادرار 24 ساعته 2- اندازه گیری اسیدیته ادرار ( در این بیماران معمولا کمتر از 5.5 )

توصیه های درمانی : 1- افزایش مصرف مایعات   1- افزایش مصرف مایعات 2- تجویز مواد قلیا ( سیترات پتاسیم یا بی کربنات پتاسیم ) 3- محدود ساختن پورین رژیم غذایی 4- آلوپورینول

سنگهای سیستئینی : ویژگی ها --> 1- وجود کریستالهای 6 وجهی در ادرار   ویژگی ها --> 1- وجود کریستالهای 6 وجهی در ادرار 2- تظاهر در سنین کودکی می رود.ESRD3- اگر پیشگیری نشود به سمت نمی شکندESWL 4- با 5- محدود ساختن سیستئین و پیش ساز آن متیونین کارساز نیست. تشخیص : اندازه گیری سیستئین ادرار 24 ساعته میزان طبیعی 30 میلی گرم

درمان : 1- افزایش حجم ادرار توسط مصرف مایعات --> حداقل ادرار در روز 3 لیتر 2- سیترات پتاسیم 60 میلی اکی والان در روز )tiopronin3- مرکاپتوپروپیونیل گلایسین ( 4- پنی سیلامین 5- کاپتوریل

سنگ های استروویتی : درمان   سنگ های استروویتی :   درمان 1- اسید استوهیدروکسامیک --> عوارض جانبی غیر قابل قبول 2- درمان آنتی بیوتیک 3- خارج کردن سنگ توسط روش های پرکوتائوس قطعات کوچک سنگ ESWL4- 5- محلول همی اسیدرین برای حل سنگ 6- سیترات پتاسیم جلوگیری از رشد قطعات باقی مانده * برای سنگ های عفونی قبل و بعد از جراحی تا 12 -13 ماه تجویز پروفیلاکسی آنتی بیوتیک برای جلوگیری از عود

سنگ های ادراری در کودکان : بیشترسنگ ها در مثانه : جنس : آمونیوم اسید اورات علت : رژیم غذایی گیاهی همراه با مصرف اندک فسفات توصیه : اضافه کردن شیر به رژیم غذایی کودکان و مصرف پروتئین مصرف ارتوفسفات بعد از خارج کردن سنگ

  سنگ دستگاه ادراری فوقانی در کودکان : ناشایع در اروپا اغلب --> استروویت ، علت : عفونت در سایر نقاط دنیا --> اگزالات کلسیم یا اسید اوریک علل : 1- اختلالات متابولیک ارثی ( سیستئیوری - هیپراگزالوری ) 2- اختلال در متابولیسم پورین

درمان هیپر کلسیوری + هماچوری در کودکان : تیازید ---> عوارض روی بافت چربی

انتخاب روش درمانی در سنگ های کلیوی غیر شاخ گوزنی :   انتخاب روش درمانی در سنگ های کلیوی غیر شاخ گوزنی :   1- عوامل مربوط به بیمار 2- عوامل مربوط به سنگ( اندازه، جنس ، تعداد ) 3- عوامل مربوط به آناتومی ( محل ، وجود انسداد، هیدرونفروز، کلیه نابجا) عوامل مربوط به بیمار: ایجاد اختلالESWL چاقی و دفورمیتی اسکلتی در فوکوس امواج نیز در افراد چاق مشکلتر است .PNL روش درمانی مناسب در افراد چاق: RIRS

  در بیماران دراری کواگولوپاتی غیر قابل اصلاح : کنترااندیکه هستند --> خطر خونریزی : ESWL , PNL : به همراه لیتوتریپسی هولمیوم لیزرRIRS در افراد دارای فشار خون ویا اختلال عمل کرد کلیه عوارض بیشتر باید میزان انرژی و تعداد امواج محدودESWL

2- عوامل مربوط به سنگ :   اندازه سنگ --> مهمترین فاکتور تعیین کننده روش درمانی ESWL سنگ بیشتر از 2.5 سانتی متر --> کاهش کارایی ربطی به سنگ ندارد و مناسب برای سنگ های بیشتر از 2.5 سانتی مترPNLکارایی ESWL 1--->ارجح Cmزیر اغلب ،مگر جنس یا محل نامناسبESWL ----> 1-2 cm ارجح اما تهاجمی تر PNL----> بر حسب شرایط بیمار --- > 2-3 Cm

جنس سنگ : ESWL سنگ اسید اوریک ، اگزالات کلسیم دی هیدرات و استروویت به خوبی با امواج خرد ارجحRIRS < -----ESWL سنگهای سیستئین ، کلسیم اگزالات مونوهیدرات مقاوم به امواج

3- عوامل مربوط به آناتومی کلیه : در حضور هیدرونفروز به طور واضح کاهشESWLکارایی ESWL هر گونه انسداد دیستال به سنگ کنترااندیکاسیون همزمان UPJOوجود سنگ در دیورتیکول کالیس کلیه نعل اسبی کلیه نا به جا سنگ در کالیس تحتانی

:ESWIکنترااندیکاسیون مطلق عفونت حاد ادراری دیسکرازی انعقادی انسداد در دیستال به سنگ ( درمان نشده) حاملگی

سنگ در کالیس تحتانی : RIRS یا PNL سانتی متر ---> بزرگتر از 2.5 PNL ,RIRS,ESWL بین 1-2 سانتی متر ---> ESWL کمتر از 1 سانتی متر --->

سنگ شاخ گوزنی کلیه : سنگی که قسمت اعظم سیستم پیلوکالیسیل را اشغال کرده و یا سنگی که لگنچه و حداقل دو کالیس را اشغال کرده شایع ترین : سنگ استروویت دردرمان این سنگ ها به خصوص سنگ عفونی سنگ باید به طور کامل خارج شده در غیر این صورت عود می کند درمان سنگ های شاخ گوزنی در بالغین : ---> درمان اصلیPCNL1- ---> درمان کمکی برای سنگ های باقی ماندهESWL2- 3- جراحی باز در اطفال نسبت به بالغین موفق ترESWL

درمان تهاجمی سنگ حالب : اغلب سنگهای حالب خود به خود و با درمان محافظه کارانه دفع اندیکاسیون های درمان : 1- همراه با عفونت ادراری 2- درد مقاوم به درمان طبی 3- درد مقاوم به درمانهای طبی 4- سنگی که به علت اندازه یا محل احتمال دفع خود به خودی اش کم 5- مشاغل حساس مثل : خلبان 6- بیمارعدم تمایل به تحمل درد طولانی مدت تا دفع خود به خودی 7- عدم جابه جایی سنگ بعد از 3-4 هفته

درمان سنگ حالب پروگزیمال :   1- تحت نظر گرفقن بیمار و فرصت دادن برای دفع سنگ (ESWL2- سنگ شکنی با امواج شوکی از خارج بدن ( 3- یورتروسکوپی و سنگ شکنی 4- جراحی باز 5- لاپاراسکوپی

سنگ کمتر از 0.5 سانتی متر ---> شانس بالا برای دفع خود به خودی   سنگ کمتر از 0.5 سانتی متر ---> شانس بالا برای دفع خود به خودی ESWLسنگهای 1 سانتی متر یا کمتر : PNCL,ESWL,یورتروسکوپی ---> Impacted سنگ های بیشتر از 1 سانتی متر یا ESWL درمان سنگ حالب میانی : یورتروسکوپی یا درمان سنگ حالب تحتانی : یورتروسکوپی با یا بدون   ، به ندرت جراحی باز یا لاپاراسکوپیESWLلیتوتریپسی یا

  :ESWL سنگ کوچکتر از 1 سانتی متر نباشدImpact متعدد نباشد یورتروسکوپی : سنگ بزرگتر از 1 سانتی متر Impact سیستئینی یا از جنس اگزالات کلسیم مونوهیدرات

علت (50-70 %) سنگهای کلیه همین هایپرکلسیوری است علت (50-70 %) سنگهای کلیه همین هایپرکلسیوری است. هایپرکلسیوری جذبی : ناشی از جذب بیش از حد کلسیم از روده ، میزان کلسیتریول سرم طبیعی یا افزایش یافته درمان: کاهش کلسیم غذایی یا تجویز سلولوز فسفات که در روده به کلسیم باند شود و آن را دفع نماید. هایپرکلسیوری کلیوی : ناشی از یک نقص در جذب مجدد کلسیم در توبول کلیوی

سنگ مثانه : 50% سنگهای ادراری در کشورهای توسعه یافته در مردان شایع تر و بیشتر در سن بالای 50 سال علل : انسداد خروجی مثانه ، باکتریوری مزمن ، مثانه نوروژنیک ، جسم خارجی ، دیورتیکول مثانه در کشورهای توسعه نیافته سنگ مثانه بیشتر در اطفال علل : سو تغذیه ، عفونت

علائم : 1- رتانسیون ادراری 2- سوزش ادرار 3- تکرر ادرار 4- هماچوری 5- قطع مکرر و ناگهانی جریان ادرار

تشخیص : سی تی اسکن سونوگرافی IVP سیستوسکوپی : بهترین و دقیق ترین

عوامل موثر در انتخاب درمان : سن سابقه جراحی قبلی آناتومی سیستم ادراری جنس، تعداد و اندازه سنگ التهابات موجود مهارت جراح

درمان : رفع انسداد مثانه و درمان عفونت این بیماران 1- سیستولیتولاپاکسی   رفع انسداد مثانه و درمان عفونت این بیماران 1- سیستولیتولاپاکسی 2- خرد کردن سنگ با لیزر ، سونوگرافی و یا پنوماتیک از طریق مجرا 3- جراحی باز 4- جراحی پرکوتانئوس ESWL5-