ارتباط با بیمار

امام صادق ( ع ) سه گروه دعايشان مستجاب مى شود: حج گزار و جنگجوى در راه خدا و شخص بيمار؛ بنابراين آنان را نرنجانيد.

مقدمه تعریف ارتباط ارتباط مستقیم و طولانی گروه پرستاري با مددجو بیماران در گروههاي مختلفی از نظر اعتقادي، اجتماعی وفرهنگی و اقتصادي دارند

مروری بر مطالعات

نقش پرستار به عنوان آموزگار قدمتی دیرینه دارد و ازسالهای 1800 از زمانی که پرستاری به عنوان یک حرفه قانونمند شناخته شد، آموزش دادن نیز یکی از نوآوریهای مهم مراقبتهای بهداشتی و سلامتی توسط پرستاران در نظر گرفته شده است Bastable SB. Nurse as Educator: principles of teaching and learning for nursing practice. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett; 2003.

درتحقیقی در مورد عدم آموزش به مددجو و صرف هزینه ها نشان داده شدبستری های مکرر بیماران مبتلا به نارسایی قلبی صرف هزینه مالی زیادی را به دنبال داشت. کارآمدی و ارایه آموزش به بیماران مبتلا به نارسایی قلبی پایین بود، فقط جمعیت کمی از بیماران درمان موفق داشتند. این امر باعث شد که یک بخش ویژه نارسایی قلبی با پزشکان و پرستاران که در مورد نارسایی قلبی آموزش دیده بودند تدارک دیده شود. پرستاران پس از گذراندن این دوره دارای توانایی بهتری در ارایه آموزش دُوز مصرفی داروهای قلبی به بیماران و خانواده های آنان شدند. با پیگیری به موقع و دقیق و نحوه مراقبت از خود در نزد بیماران مبتلا به نارسایی قلبی دیده شد که در طی گذشت 5 سال 93 % از بیماران کاهش بستری مکرر داشتند. آموزش پزشکان و پرستاران در ارایه آموزش خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی همچنین باعث افزایش خود باوری بیماران ، ارتقاء کیفیت زندگی و کاهش بستری مجدد آنان شد Dahlstrom U. Nursing care and education in heart failure. J Kardiologie 1999; 88(15): 1435-1285

بررسي ميزان بكارگيري ارتباطِ درماني توسط پرستاران در بيماران بستري در بخش هاي اورژانس بيمارستانهاي اكباتان و مباشر همدان

نتايج : در مجموع تعداد برقراري ارتباط بين پرستار و بيمار در اين مطالعه 787 فقره ثبت شد كه طي يك شيفت كمترين آن 4 بار و بيشترين آن 30 بار انجام شده است . بررسيها همچنين نشان داد كه ميزان رضايت بيماران از ارتباط درماني در 5 / 29 % موارد كم، در 6 / 40 % موارد متوسط در 9 / 29 % موارد زياد بوده است. نتيجه نهايي : مجموعا نتايج حاكي از آن است كه ميزان برقراري ارتباط پرستاران در بخش هاي اورژانس ما مناسب و مطلوب نيست و از عوامل مهم آن ميتوان به كمبود وقت ، محيط پر استرس و عدم توجه پرستاران به اهميت ارتباط درماني اشاره كرد.

طي 35 ساعت و 13 دقيقه مشاهده عملكرد پرستاران، 1286 مورد ارتباط ثبت شده است Coiera WE, Jayasvrixa AR, Hardy J, Bannan A, Thorpe EC. Max. Communication loads on clinical staff in Emergency department. Med J Australia. 2002May; 176(9) : 415-418

عوامل انگیزشی پرستاران در ارتباط با آموزش به بیمار مجله دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران (حیات) دوره 12 شماره 2 تابستان 1385

بررسي مشكلات و موانع موجود در برقراري ارتباط كلامي بين پرستار وبيمار در بيمارستانهاي وابسته به دانشگاههاي علوم پزشكي تهران ارائه در همایش سراسری پرستار ماما و پژوهش - گرگان 1386

نتايج پژوهش: با توجه به نتايج حاصله از اين پژوهش، بيشترين درصد واحد هاي پژوهش عواملي چون: كمبود تعداد پرستار نسبت به تعداد بيمار) (83.3%‌نداشتن وقت وفرصت كافي (76.6%)، كم توجهي مسئولين رده بالاي پرستاري نسبت به برقراري ارتباط با بيمار(80%)، شيوه غير اصولي تقسيم كار دربخش (56.7%)، داشتن چند شغل و خستگي ناشي از كار اضافي (53.3%)، را از مهمترين مشكلات و موانع موجود در برقراري ارتباط كلامي با بيمار ذكر كردند و عواملي چون تقاوت مذهبي 3/73)رصد) و تفاوت جنسيت (43.3%) را داراي كمترين اهميت در ايجاد مانع در برقراري ارتباط كلامي با بيمار بر شمردند.

آموزش به بیمار باعث افزایش رضایت مددجو، بهبود کیفیت زندگی، کاهش اضطراب بیمار، کاهش بروز عوارض بیماری، افزایش شرکت در برنامههای مراقبت بهداشتی و افزایش استقلال مددجو در انجام فعالیتهای روزمره می گردد. عدم دریافت آموزشها و اطلاعات کافی ازشکایاتی است که مکرراً در محافل قانونی توسط بیماران مطرح میشود Bastable SB. Nurse as educator: principles of teaching and learning for nursing practice. Boston: Jones and Bartlett; 2003.

آموزش به بیمار باعث کاهش مصرف داروهای مخدر پس از جراحی می گردد. فردی که در زمان بیماری آموزشهای موردنیاز را دریافت میکند به خاطر برآورده شدن یکی از نیازهای انسانی در خود احساس امنیت و آرامش میکند. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات ؛ بهداشتی درمانی قزوین سال 1380 – 20 ص84-90

آموزش به بیمار باعث کاهش 42 درصد در مراجعات بعدی بیمار می شود. Hopp B. The relationship between hospital length of stay and rate of death in heart failure. The Journal of Heart and Lung. 2000; 29(1): 56-6.

هر یک دلاری که صرف آموزش به بیمار میشود هزینهها به میزان 3 تا 4 دلار صرفه جویی میگردد. Habel M. Helping patient family take charge of their health. Patient Education. 2002; 31:246-8.

عوامل مؤثر بر فرایند آموزش به مددجو از دیدگاه پرستاران

عدم اجرای آموزش به بیمار موجب میشود تا بیماران در مراقبت از خود دچاراشتباه شوند و در برخی موارد به خود آسیب برسانند. در آمریکا سالانه حدود 69 تا 100میلیون دلار جهت مشکلات درمانی ناشی ازعدم ارایه آموزش هزینه میشود گودرزی زهرا، خسروی خدیجه، بحرانی ناصر و همکاران. عوامل مؤثر بر فرایند آموزش به مددجو از دیدگاه پرستاران. .؛ مجله حیات، زمستان 1383 -23-10 ص 56 57

در بخشهای جراحی بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی تهران در شیفت صبح که زمان تقریبی 405دقیقهای را به خود اختصاص میدهد، پرستاران تنها 8.2 دقیقه صرف آموزش به بیمار میکنند وفایی عباسعلی. اندازهگیری ساعات مراقبتهای مستقیم صرف شده توسط پرستاران در شیفت صبح بخشهای جراحی عمومی بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی تهران. پایاننامه کارشناسی ارشد پرستاری، تهران: دانشکده علوم . پزشکی دانشگاه تربیت مدرس، 1369

بیشترین مهارکنندهها آموزش به کم بود وقت، نیروی انسانی و نداشتن انگیزه کافی از طرف بیماران بوده است. عوامل تقویت کننده را دارا بودن وقت کافی و همچنین تنظیم فرمهای آموزشی و تهیه منابع کافی و در دسترس ذکر کرده بودند Marcum J, Ridenour M, Shaff G, Hammons M, Taylor M. A study of professional nurses' perceptions of patient education. J Contin Educ Nurs. 2002 May- Jun; 33(3): 112-8.

است.

مهارتهای برقراری ارتباط

قبل از انتقال پیام 1 - چه پیامی منتقل شده است(دادن اطلاعاتی نظیر توضیح درموردانجام عکس رادیولوژي یا یک سري آزمایشات خاص) -2 چه کسی پیام مورد نظر را دریافت می کند ( آیا بیمار را به عنوان یک انسان به اندازه کافی می شناسیم؟-آیادرباره زمینه قبلی بیمار همه چیز را می دانیم؟- چگونگی نقطه نظرات بیمار) 3 چرا این پیام باید منتقل شود؟ (آیا بیمار نیاز دارد چیزهایی را براي آشنا یی با مو سسه یا بیمارستان بداند؟ - آیاجهت غلبه بر ترس ناشی از جراحی نیاز به کمک دارد؟-آیا بیمار به این پیام بر اي حفظ ایمنی خود و نیز بر اي افزایش عدم وابستگی نیاز دارد؟)

-4 پیام باید چگونه( از چه راهی ) منتقل گردد؟ (آیا باید با بیمار صحبت کرد یا اطلاعات را کتبی داد؟ - آیا بهتراست براي این پیام از ارتباط غیر کلامی استفاده شود؟) -5 ارتباط باید در کجا برقرار گردد؟( اتاق بیمار؟ ایستگاه پرستاري؟ خارج از واحد پرستاري؟) -6 چه زمانی ارتباط باید برقرار گردد؟ (آیا بیمار پذیراي پیام است؟- آیا بیمار هم اکنون نیاز به پیام دارد؟- آیا پیام باید به تعویق بیفتد؟- آیا افراد دیگر نظیر افراد خانواده بیمار حضور دارند؟)

عواملی که در عمل ارتباط خلل ایجاد می کند 1- پارازیت هاي فیزیکی: 2 - پارازیت هاي استنباطی:

بازخورد(فیدبک):

اشکال ارتباط: ارتباط کلامی: ارتباط غیر کلامی:

ارتباط کلامی: - واژه ها: - سرعت: - فشار روي کلمات: - وضوح و اختصار:

ارتباط غیر کلامی: حالا ت چهره،دست ها،حرکات وتماس چشمی

مجاورتها مجاورت جهت یابی قلمرو یابی

سطح:

جلوه ظاهري و وضعیت آراستگی

حالت چهره:

تماس چشمی:

حالت بدن(ژست):

لمس:

صداها گریه کردن(نشانه هیجان و یا غم ) و ناله کردن و نفس نفس زدن (نشانه ترس و یا درد ویا متعجب شدن ) و آه کشیدن همراه با صدا(نشانه عدم تمایل در انجام کارها یا نشانه تسکین).

سکوت

استفاده از سوالات باز

رعایت ادب و احترام و مهربانی مانند گفتن سلام و خداحافظی، در زدن قبل از ورود،معرفی خود و بیان منظور،صدا زدن با نام خانوادگی،گفتن لطفاو تشکر و...اجتناب از اصطلاحات محبت آمیز نظیرِاجتناب از ارجاع بیمار با تشخیص و یا شماره تخت

همدلی نه همدردی

آرزو و تشویق:

شوخی

داشتن اطلاعات مناسب در هنگام گفتگو با بیمار.

قابلیت انعطاف در گفتگو با بیمار

کنجکاوي

عبارات داوري کننده:

کدام شخصیتها مشکل سازند؟

برخورد با بیمار یا همراهی پرخاشگر

شرايط قبل از تحريك تماس چشمي مناسب داشته باشيد و رفتارهاي مناسب را انتخاب كنيد با دقت به گفته هاي بيمار وهمراهان گوش دهيد. به سئوالات و ابهامات آنها پاسخگو باشيد. دردهاي تحليل برنده و سنگين را تسكين دهيد. شرايط بيمار را براي اطرافيان توضيح دهيد.(اطمينان دهي نابجا نداشته باشيد) توضيح دهيد چه طرحي براي درمان بيمار داريد و در چه زماني هر كدام از آنها انجام خواهد شد. نشان دهيد كه شرايط روحي و فيزيكي بيمار و همراه وي را درك مي كنيد. در برابربيمار بدحال يا اورژانسي شوخي،مزاح و خنده نداشته باشيد. فرد آموزش ديده براي دادن خبر بد در دسترس داشته باشيد.

خطر خشم را ارزيابي كنيد ويژگي هاي جمعيت شناختي را در نظر بگيريد:جنسيت(مرد)،سن،وضعيت اقتصادي-اجتماعي(پايين)،حمايت اجتماعي(اندك) و شناخت زبان از لحاظ قوميت سابقه بيمار را در نظر بگيريد:خشونت،اعمال غير خشن ضد اجتماعي،عدم كنترل تكانه(مانند قماربازي،سوء مصرف مواد،خودكشي يا جرح خويشتن،روان پريشي 

در موارد رخداد تحريك يا پرخاشگري بيماران و همراه مشكل دار را با دارو يا مهار فيزيكي يا روان درماني آرام كنيد. تهديد نكنيد بلكه با قاطعيت و اعتماد به نفس (عدم پذيرش خشونت)را براي بيمار يا همراه بيان كنيد با قاطعيت دعوت به آرامش كنيد و بخواهيد مشكل را در محيط مناسب به صورت كلامي بيان كند. درصورت احتمال خطر آسيب ديدن(فاصله بگيريد-نيروهاي انتظامي را مطلع كنيد) مراقب موارد خودزني در بيماران و همراهان با اختلال شخصيت ضداجتماعي-مرزي يا سايكوتيك باشيد.

مراقب اين موارد باشيد بيماران رواني،بيماران با سوء مصرف مواد يا دارو ،بيماران در فاز دليريوم به همراهان بيمار مضطرب توجه نموده و آرامش دهي داشته باشيد. مراقب افزايش پلكاني خشم بيمار يا همراه باشيد.

1-به بيمار و همراه اطلاع دهيد كه خشونت قابل قبول نيست. 2-با بيمار و همراه به گونه اي بدون تهديد برخورد كنيد. 3-به بيمار و همراه اطمينان و آرامش دهيد در سنجش واقعيت به او كمك كنيد. 4- به بيمار  و همراه بگوييد كه در صورت لزوم از مهار فيزيكي برابر با مقررات برخورد خواهد شد. 5-گروهي را براي مهار فيزيكي آماده داشته باشيد.(نيروي انتظامي) 6-ضمن مهار همراهان بيماربه دقت مراقب آنها باشيد.

اشتباهات زير را مرتكب نشويد هر برخورد خشن از طرف كاركنان،يك رفتار غير حرفه اي و ناشيانه است (كلامي-غير كلامي) عدم رعايت حرمت و عزت نفس افراد در مقابل اطرافيانشان عدم توجه به احساس خطر درك شده.

برقراري ارتباط با بیماران با نیازهاي ویژه

مشکلات بینایی: 1-حضور خود را در اتاق مددجو اعلام نمایید. -2 خودتان را با اسم معرفی نمایید. -3 به خاطر داشته باشید که بیمارانی که دچار مشکلات بینایی هستند قادر به درك بسیاري از اشارات غیرکلامی هنگام برقراري ارتباط نمی باشند. با آنها با یک تون و صداي طبیعی صحبت کنید. -4 قبل از آنکه بیمار را لمس نمایید دلیل آنرا براي وي توضیح دهید. -5 هنگام اختتام گفتگو و هنگامی که اتاق را ترك می نمایید به بیمار اطلاع دهید. -6 یک چراغ یا زنگ اخبار را که به آسانی در دسترس بیمار قرار می گیرد در اختیار او قرار دهید. -7 بیمار را با صداهاي محیط و ترتیب قرار گرفتن وسایل در اتاق آشنا نمایید. -8 از تمیز بودن شیشه عینک و یا بدون عیب بودن و قرار داشتن در جاي مناسب لنزها اطمینان حاصل نمایید.

مشکلات شنوایی: 1 قبل از گفتگوي اولیه، حضور خودتان را به بیمار اعلام نمایید.این عمل ممکن است به وسیله لمس آهسته بیمار یا حرکت کردن به نحوي که بتوانید دیده شوید باشد. -2 مستقیما در حالی که روبه روي بیمار هستید با او صحبت نمایید اگر بیمار قادر به لب خوانی است از جملات ساده استفاده نمایید و آرام و با روش و سرعت طبیعی صحبت نمایید. به ارتباط غیر کلامی نیز توجه داشته باشید. -3 هنگام صحبت نمودن با بیمار آدامس نجوید و جلوي دهانتان را نگیرید. -4 اگر تمایل دارید عقیده تان را به خوبی بیان کنید از نمایش دادن یا پانتومیم استفاده نمایید. -5 در صورت امکان از زبان اشاره یا هجی کردن با انگشتان به نحو مناسب استفاده نمایید. -6 هر عقیده اي را که نمی توانید به بیمار به روش دیگري انتقال دهید آن را بنویسید. -7 اطمینان حاصل نمایید که وسیله کمک شنوایی تمیز بوده و عملکرد و جاي مناسبی دارد.

موانع فیزیکی: لارنگکتومی یا اندوتراکیال تیوپ: -1 یک یا تعداد بیشتري از وسایل ارتباطی ساده که بیمار از نظر جسمی قادر به استفاده از آن باشد را انتخاب نموده و جهت برقراري ارتباط به معناي بله یا خیر علامت دادن با چشم یا فشردن دست و یا نوشتن یادداشتها تخته هاي برقراري ارتباط با کلمات و نامه ها و یا عکسها و یا کارتهاي براق و زبان اشاره را انتخاب نمایید. -2 از اینکه تمامی افراد اعم از خانواده و دوستان و مراقبت کنندگان که با مددجو ارتباط برقرار می نمایند قادرند شیوه برقراري ارتباط انتخاب شده را درك نموده و به کار برند اطمینان حاصل نمایید. -3 جهت برقراري ارتباط موثر صبر و حوصله داشته و با دادن زمان مناسب به تقویت تلاشهاي انجام شده توسط بیمار بپردازید. -4 مطمئن باشید که بیمار به طور موثري طریقه کمک خواستن مانند فشار دادن زنگ اخبار ر ا متوجه شده است.

بیمار بیهوش -مراقب آنچه در حضور بیمار می گویید باشید. اعتقاد بر این است که شنوایی آخرین حسی است که از دست میرود بنابراین بیمار بیهوش اغلب می تواند بشنود حتی اگر ظاهرا واکنش نشان ندهد. -فرض را بر این بگذارید که بیمار قادر است حرفهاي شما را بشنود. با یک تن صداي طبیعی درباره آنچه معمولابحث می کنید صحبت نمایید. -قبل از لمس نمودن بیمار با او صحبت نمایید. به خاطر داشته باشید لمس می تواند روش موثري در برقراريارتباط باشد. -صداي محیط را تا حد امکان کاهش دهید.این امر باعث می شود تا تمرکز بیمار به برقراري ارتباط معطوف شود.

وصيت معروفى است منسوب به بقراط در باره پزشكى كه در آن آمده است : ((دانشجوى پزشكى بايد آزاده باشد طبيعت ممتاز و سالمى داشته و سن زيادى نداشته باشد. قامتى معتدل و متناسب در اندام داشته باشد. تيزهوش ، خوش گفتار و خوش سليقه در مشورت باشد. با عفت و شجاع باشد . طرفدار مسايل مادى نباشد. در هنگام خشم ، خود دار و علاقه مند به حرفه پزشكى خود باشد. كودن نباشد. غمخوار بيماران و دلسوز آنان باشد. راز نگهدار بيمار باشد؛ چرا كه بسيارى از بيماران ما را از بيماريهاى خود، آگاه مى كنند، ولى دوست ندارند ديگران از آن مطلع باشند . بايد خود را براى هر گونه ناسزاگويى از سوى بيمارانى كه دچار حالتهاى روانى هستند آماده سازد؛ زيرا احتمال اين ناسزاگوييها مى رود و بايد صبور و بردبار بود و بايد بدانيم كه علت آن ناسزاها همان بيمارى است و حالت طبيعى ندارند. آرايش موهاى سر بايد متعادل باشد، يعنى سر، نه بدون مو ونه بلند باشد. همچنين بايد ناخنهايش را كوتاه نگهدارد. لباسهايش بايد سفيد و پاكيزه باشد. در راه رفتن با عجله و شتاب گام بر ندارد؛ زيرا اين موضوع دلالت بر جهالت مى كند و نه آهسته قدم بردارد، چون اين حالت ، دلالت بر تنبلى دارد . وقتى نزد بيمار حاضر شود، بايد چهار زانو بنشيند و با آرامى و تأ نى بدون هيچ گونه نگرانى و اضطراب ، حال او را جويا شود)). آداب طبّ و پزشكى در اسلام با مختصرى از تاريخ طبّ علامه سيّد جعفر مرتضى عاملى ترجمه : لطيف راشدى با همكارى حسين برزگرى بافقى