ANTIAGREGANTŲ SKYRIMAS PACIENTAMS SU IMPLANTUOTAIS STENTAIS PRIEŠOPERACINIU NEŠIRDINIŲ OPERACIJŲ PERIODU Parengė gyd. rez. Jūratė Pavilionienė Konsultavo Dr.L.Jančaitytė, Dr. R.Unikas KMU 2009

? Temos aktualumas: Kaip išlaikyti pusiausvyrą VA trombozė Kraujavimas

Perkutaninė vainikinių arterijų intervencija (PVAI) Atlikus operaciją ankstyvuoju periodu po PVAI MI dažnis 30% mirštamumas 20–40% 5–10 kartų didesnė operacinė rizika Kuo anksčiau po stentavimo atliekamos operacijos, tuo didesnė stentų trombozės rizika. Didžiausia komplikacijų rizika išlieka 35 d. laikotarpyje po stentavimo. Coronary artery stenting and non-cardiac surgery – a prospective outcome study. British Journal of Anaesthesia 2007;96:686-693]

Stentai MS - metalo stentai (nepadengti vaistais) VPS - vaistais padengtieji stentai Shuchman M.NEJM.2006.355.1949-52.

2009m. KMUK atlikta: VAA 3783 pacientų PVAI 1604 pacientų Stentai 1450 pacientų

Stentai sumažina VA disekacijos galimybę, restenozės riziką, apsaugo nuo elastinio rando formavimosi ir netinkamos kraujagyslės remodeliacijos, bei sumažina chirurginės revaskuliarizacijos poreikį. MS nesaugo ir netgi stimuliuoja neointimos hiperplaziją, kas skatina didesnę reokliuzijos galimybę. VPS stabdo kraujagyslės pasidengimą endoteliu 2-4 metus po implantavimo, dėl to gali susidaryti mikrotrombai ir dideli trombai. Noncardiac Surgery for Patients with Coronary Artery Stents. Anesthesiology 2008; 109:573–5

Antiagregantų terapija ir stentų trombozė (1) Perioperacinė VA stentų trombozė gali išsivystyti pacientams tiek su MS, tiek ir su specialiais VPS. Tol kol stentai nepasidengę endotelio sluoksniu, išlieka didelė stentų trombozės rizika ir yra būtina antiagregantų (aspirinas + klopidogrelis) terapija. VA trombozės tikimybė 1,5 metų laikotarpyje po stentavimo: MS –1,2% VPS – 1,6% ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. Circulation 2007; 116:418-99.

Antiagregantų terapija ir stentų trombozė (2) prieš operaciją Aspirino nutraukimas ūmaus MI riziką padidina 3 k. tuo tarpu, pacientams su VA stentais rizika padidėja 90 k. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J 2006; 27:2667-74.

Antiagregantų terapija ir stentų trombozė (3) prieš operaciją nutraukus antiagregantų (aspirinas+klopidogrelis) terapiją pirmo mėn. laikotarpyje po VA stentavimo: stento trombozės rizika siekia 31% pacientų mirštamumas 86% - 100%. Noncardiac surgery after coronary stenting: early surgery and interruption of antiplatelet therapy are associated with an increase in major adverse cardiac events. J Am Coll Cardiol 2007; 49:122-4.

Trombocitų aktyvacija ir antiagregantų veikimo mechanizmas Adapted from Mehta SR, Yusuf S. Short- and long-term oral antiplatelet therapy in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2003;41 Suppl S:79S– 88S.

Trombocitų agregaciją slopinantys vaistai: Arachido r. metabolizmo inhibitoriai COX-1 inhibitorius: Aspirinas, Indomethacine, Ώ3-riebiosios r. TxA2 receptorių antagonistai: Ridogrel, Nidrogel, Prasugrel Sąveika su aktyvacijos receptoriais ADP inhibitorius (tienopiridinai): Ticlopidine, Clopidogrel, Elinogrel, Kangrelor, Ticagrelor Agregacijos slopinimas GP IIb/IIIa receptorių inhibitoriai: Abciximab (ReoPro), Integrillin (Eptifibatide), Tirofiban (Aggrastat) Adhezijos slopinimas vWf receptorių blokada (GPIb-V-IX): Rekombinantinis vWf fragmentas

Stento trombozės rizika Sąlygojantys veiksniai: didieji: antiagregantų nutraukimas kiti: smulkių arterijų stentavimas, daugybiniai pažeidimai, ilgi stentai, bifurkacijų pažeidimas, nepakankamas stentavimo efektas, maža KSIF, amžius, IFN, CD Didelis mirštamumas Arterijos okliuzija VPS: slopina kolateralių formavimąsi

Kraujavimo rizika Aspirinas Dviguba terapija Operacinis kraujavimas ↑ 2.5-20% Nedidina operacinio mirštamumo Pooperacinių intracerebrinių hematomų ↑po neurochirurginių operacijų Dviguba terapija Operacinis kraujavimas ↑ 30% Išskyrus intrakranijines operacijas

dviejų vaistų skyrimas PVAI prieš operaciją ŪIS Stentavimas ir dviejų vaistų skyrimas Kraujavimo rizika maža vidutinė - didelė 14 iki 29 dienų 30 – 365 dienų > 365 dienų PTVAA MS VPS J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.

Operacijos laikas po PVAI PTVAA Metalinis stentas Vaistais dengti stentai < 14 d. > 14 d. < 30-45 d. > 30-45 d. < 365 d. > 365 d. laukti Operacija su aspirinu laukti Operacija su aspirinu laukti Operacija su aspirinu J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.

Operacijos ir kraujavimo rizikos įvertinimas Kokia planuojama operacija ir anestezija, galimos komplikacijos? Kokia kraujavimo rizika? Kokie yra individualūs kraujavimo rizikos veiksniai? Ar operacija reikalinga? Kaip skubiai reikalinga operacija? Ar yra kiti alternatyvūs operacijai gydymo būdai?

Stento trombozės rizika Kada implantuotas stentas? Koks tipas? Kiek stentų implantuota ir kur? Ar revaskuliarizacija baigta? Ar yra anamnezėje stento trombozė? Kokius antiagregantus vartoja ir kiek ilgai rekomenduoti? Ar yra kiti trombozės rizikos veiksniai: Diabetas? Inkstų pažeidimas? Maža KS IF? Ar yra individualūs trombozės rizikos veiksniai?

Mirštamumas ir neširdinės operacijos Authors Year Type Time Period Patients (n) DES (%) Time from PCI to Surgery Mortality Rate (%) Kaluza et al 2000 Retrospective Non-randomised 1996 - 1998 40 <42d 21.4 Wilson et al 2003 1990 - 2000 207 <60d 3.4 Sharma et al 2004 1995 - 2000 47 <90d 18.4 Reddy et al 2005 1999 - 2004 56 ns 8.6 Leibowitz et al 2006 1995 - 2002 94 14.6 Vicenzi et al Prospective 2001 - 2004 103 <1y 5.7 Compton et al 2003 - 2006 38 100 2.5 Schouten et al 1999 - 2005 192 52 <2y 3.1 Nuttall et al 2008 1990 - 2005 899 Rabbitts et al 520 2.6 Adapted from J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.

Stacionarinės išeitys Mirtis ar bet koks IŠL įvykis MS VPS Mirtis Miokardo infarktas

ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) J Am Coll Cardiol 2007;50 e159-e241

Antiagregantų terapijos rekomendacijos Amerikos kardiologų kolegija/Amerikos širdies asociacija Antiagregantai turi būti skiriami, kol stentas pasidengia endoteliu Rekomenduojamas klopidogrelio kursas: MS: 6 savaitės Cyper/sirolimus: 3 mėnesiai Taxus/paclitaxel: 6 mėnesiai Aspirinas tęsiamas visą gyvenimą. These are the recs regardless of need for surgery 21

Antiagregantų terapijos rekomendacijos Europos kardiologų draugija (ECS) Klopidogrelį skirti 3-4 sav.po MS implantavimo (IA klases rekomendacija) ir aspiriną nuolatos. Klopidogrelį skirti 12 mėn.po VPS implantavimo (IC klases rekomendacija) kartu su aspirinu.

Stento trombozės rizikos įvertinimas Implantuotas stentas ir Reikalinga neširdinė operacija Stento tipas Metalinis stentas Vaistais dengtas stentas Kiek laiko po stentavimo? Kiek laiko po stentavimo? <6 sav. ≥6 sav. ≥1 m. <1 m. Didelė rizika Papildomi rizikos veiksniai Didelė rizika nėra keli daug Maža rizika Vidutinė rizika Didelė rizika J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.

Papildomi stento trombozės rizikos veiksniai VA anatomija: bifurkacijos stentavimas, kamieno stentavimas, mažas <3 mm stentas, ilgas >18 mm stentas, persidegngiantys stentai, daugybinis stentavimas, nevisiškas efektas Stento implantavimo indikacija: ŪIS Ligonio būklės: CD, amžius, IFN, maža KS IF, prieš tai atlikta brachiterapija. J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.

Operacinio kraujavimo rizika Stento trombozės rizika Didelė Vidutinė Maža Nutraukti visus antiagregantus. Skirti trumpo veikimo i/v vaistus. Operuoti. Po operacijos pradėti AA kuo anksčiau. Tęsti mažiausiai 1 AA, jei galima. Tęsti visus AA. J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.

Stento trombozės rizika Operacinio kraujavimo rizika Stento trombozės rizika Didelė (į ermtes – kaukolę, nug.sm.kanalas, akių) Vidutinė (reikalauja transfuzijų) Maža (iki 6 sav.po MI, AVAJO, PVAI; iki 6 mėn.jei komplikuota eiga; <12 mėn. po VPS; <2 sav. po insulto) Tęsti aspiriną. Skirti trumpo veikimo i/v vaistus (integriliną/tirofibaną ar hepariną). Tęsti abu preparatus. Tęsti visus AA. (6 -24 sav. po MI, AVAJO, PVAI ar insulto; >12 mėn. poVPS; yra riziikos veiksniai) Nutraukti klopidogrelį. Aspiriną tęsti arba pakeisti ibuprofenu. (> 6 mėn. po MI, AVAJO, PVAI; >12 mėn. po insulto Nutraukti aspiriną 7 d. Perioperative antiplatelet therapy, Brit. J. of Anaesthesia. 99(3): 316-28(2007)

Alternatyvi terapija: Nefrakcijonuotas heparinas ar MMMH. Nėra tiksliai nustatytas reikiamas palaikyti DATL. MMMH dozės esant ŪIS (Enoxaparin 1 mg/kg 2xd.) Be to, heparino skyrimo nutraukimas gali suaktyvinti trombocitus, tuo dar labiau padidindamas stento trombozės riziką. Prancūzai siūlo skirti NVNU, nutraukiant 24 val. iki operacijos ar MMMH. Klopidogrelį rekomenduojama nutraukti 5-7 d. iki operacijos, tiklopidiną - 14 d. Kadangi Tienopiridinai sukelia negrįžtamą trombocitų funkcijos slopinimą. Perioperative antiplatelet therapy, Brit. J. of Anaesthesia. 99(3): 316-28(2007)

Perioperacinė stento trombozės prevencija Vengti perioperacinio stentavimo: Vengti stentavimo, neesant aiškių indikacijų; Pasirinkti PTVAA, jei operacija turi būti atlikta per 6 sav. Stento pasirinkimas: MS - jei operacija numatoma po 6 sav. iki 12 mėn.; MS - jei ligonis nestabilus ir negalimas ilgalaikis klopidogrelio vartojimas. VPS – operacija numatoma po 12 mėn. Brilakis, E. S. et al. J Am Coll Cardiol 2007;0:j.jacc.2007.02.046v1-12911

Antiagregantų terapija perioperacinio periodo metu Operaciją atidėti: Jei MS – 6 savaitėm Jei VPS – 12 mėnesių po stentavimo. Optimizuotas antiagregantų skyrimas: Tęsti abu ar bent vieną antiagregantą operacijos metu Prieš operaciją nutraukti klopidogrelį ir skirti trumpai veikiančių glikoproteino IIb/IIIa inhibitorių. Sustabdyti klopidogrelio skyrimą (ne ilgiau 7-10 d.) ir po operacijos vėl skirti kuo anksčiau (rekomenduojama per 48 val.) Mokymai: Ligonių ir sveikatos priežiūros specialistų Anesteziologų, kardiologų, neurologų, chirurgų, šeimos gydytojų. Brilakis, E. S. et al. J Am Coll Cardiol 2007;0:j.jacc.2007.02.046v1-12911

Ateitis Optinė koherencinė tomografija –įvertinti stento pasidengimą endoteliu, nustatyti perioperacinę trombinių komplikacijų riziką. Genous-R stentai – sudaryti iš MS, padengti monokloniniais antikūniais, specifiškiems CD34 receptoriams: antiagregantai skiriami tik 28-33 dienas, aspirinas tęsiamas kaip vienas vaistas.

Literatūra Brilakis, E. S. et al. J Am Coll Cardiol 2007; 046v1-12911 J Am Coll Cardiol 2007; 50 e159-e241 and 49:122-4. J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA. 4. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. Circulation. 2007; 116:418-99. 5. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J 2006; 27:2667-74. 6. J Am Coll Cardiol 2003;41 Suppl S:79S– 88S. 7. Noncardiac Surgery for Patients with Coronary Artery Stents. Anesthesiology 2008; 109:573–5 8. Perioperative antiplatelet therapy, Brit. J. of Anaesthesia 2007. 99(3): 316-28 9. Coronary artery stenting and non-cardiac surgery – a prospective outcome study. British Journal of Anaesthesia 2007;96:686-693] 10. Mehta SR, Yusuf S. Short- and long-term oral antiplatelet therapy in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention. 11. Noncardiac surgery after coronary stenting: early surgery and interruption of antiplatelet therapy are associated with an increase in major adverse cardiac events. 12. Shuchman M.NEJM.2006.355.1949-52.

Su kovo 8-ąja Ačiū už dėmesį...