عوامل الخطر للتدخين في إقليم شرق المتوسط د عوامل الخطر للتدخين في إقليم شرق المتوسط د. كوكب الشيشاني قسم صحة المجتمع الاردن 2009

البتراء: احد عجائب الدنيا السبع المدينة النبطية، البتراء، تقع في منطقة جبلية الى الجنوب من البحر الميت. بترا تعني في اللاتينية ”الصخرة“ وهي مدينة تاريخية. كانت البتراء عاصمة للأنباط الذين حكموا الاردن قبل العهد الروماني حيث نحتوا المعابد والاضرحة والمباني من الصخر السيق (من اليسار الى اعلى):الممر الذي يؤدي الى البتراء المعبد (من اليسار الى اسفل) الخزنة (الى اليمين)

أهداف المحاضرة شرح حجم المشكلة وصف التدخين بين فئات مختارة التفريق بين اشكال التدخين مناقشة أضرار التدخين تثمين موقف منظمة الصحة العالمية من مكافحة التبغ تلخيص كيف يمكن لعاملي الصحة المهنيين أن يؤدوا دوراً قيادياً في مكافحة التبغ

سؤال؟ لماذا يجب ان نكافح التدخين ؟ التدخين العامل الرئيسي للاصابة بالامراض المزمنة التدخين يؤثر على مخرجات المرض (يزيد من نسبة حدوث المضاعفات) على العكس من عوامل الخطر الاخرى مثل قلة النشاط البدني والغذاء غير الصحي التي تضر فقط الشخص المعرض، التدخين لا يؤذي فقط المدخنين وانما يؤذي الاشخاص غير المدخنين الذين يتواجدون بالقرب من المدخنين

Why Do Farmers Grow Tobacco? The wealth generated by leaf tobacco production helps to improve quality of life and attracts educational, health and social facilities in, otherwise, relatively impoverished, rural areas. International tobacco growers association http://www.tobaccoleaf.org/about_itga/index.asp?op=1 http://www.tobaccoleaf.org/about_itga/index.asp?op=1

حجم المشكلة مليار و300 مليون مدخن: 80% يعيشون في الدول النامية 80% يعيشون في الدول النامية 20% يعيشون في الدول المتقدمة 1.7% الزيادة السنوية المتوقعة في نسب المدخنين بحلول عام 2030، 80% من الوفيات بسبب التبغ ستحدث في الدول النامية في حين أن استهلاك التبغ ينخفض في البلدان المتقدمة الا انه من المتوقع زيادة في استهلاكه في البلدان النامية الملايين من الأطفال يمكن إنقاذهم من سوء التغذية في حال قام الآباء والأمهات بتحويل نفقات التبغ الى الغذاء في كثير من البلدان ، مع ندرة الأراضي الصالحة للزراعة يزرع فيها التبغ بدلا من الغذاء

حجم المشكلة معظم السجائر المستهلكة في جميع أنحاء العالم هي من العلامات التجارية العالمية معدلات التدخين في الولايات المتحدة وأوروبا آخذة في الانخفاض لذلك هناك حاجة إلى أسواق جديدة العولمة جعلت من السهل على الشركات الوصول إلى أسواق جديدة على الصعيد الدولي (آسيا وأفريقيا والشرق الأوسط) ارتفاع الطلب على التبغ في البلدان النامية صناعة التبغ يؤثر على الصحة والاقتصاد في البلدان النامية من المتوقع زيادة توريد التبغ في البلدان التي لا توجد فيها قيود على الانتاج وانخفاض تكاليف الإنتاج وشبكات نقل جيدة وحيث الوصول إلى الأسواق الدولية متاحة بسهولة

التدخين بين الرجال والنساء التدخين العالمي (لكل 4 رجال مدخنين :1 امرأة مدخنة) من المتوقع تسارع في الزيادة في نسب التدخين بين النساء أكثر من الرجال نسب التدخين 3 رجال: 1 امرأة في الدول المتقدمة 7 رجال: 1 امرأة في الدول النامية

التدخين بين الرجال والنساء في إقليم شرق المتوسط EMR country profilehttp://www.emro.who.int/TFI/CountryProfileالمصدر: رجال نساء حسب بيانات منظمة الصحة العالمية التدخين اكثر شيوعاً بين الرجال مقارنة بالنساء في إقليم شرق المتوسط http://www.emro.who.int/TFI/CountryProfile

التدخين بين الرجال والنساء 50٪ -66٪ من النساء يدخنون السجائر ”الخفيفة“   الإدمان على السجائر في الرجال > النساء الاستجابات البيولوجية للنيكوتين تتفاوت بين الرجال والنساء للحصول على نفس المفعول يحتاج الرجال الى كميات اكبر من النيكوتين مقارنة بالنساء Perkins et al., 1991)  المعلومات المضللة عن الآثار الصحية المترتبة عن تدخين السجائر ”الخفيفة“ تؤثر بشكل خاص على الفتيات والنساء البحوث السريرية تشير إلى وجود فوارق بين الرجال والنساء في تحليل الاجسام للنيكوتين

تدخين النساء وولادة اطفال ذوي اوزان منخفضة مواليد ذوي اوزان منخفضة نساء مدخنات www.globalheathfactt.org كما هو ملاحظ من الشكل هنالك زيادة في التدخين بين النساء وزيادة ولادة مواليد بوزن اقل بكثير عن الحد الطبيعي المصدر: www.globalheathfactt.org

التدخين بين اليافعين كلا الجنسين الذكور الاناث الفروقات في التدخين بين اليافعين ذكوراً واناثاً في العالم في تناقص كبير على العكس منه في البالغين المصدر: WHO (2007). Sifting the evidence: Gender and tobacco control

التدخين بين اليافعين في إقليم شرق المتوسط التدخين بين اليافعين الذكور اعلى من الاناث ما عدا في قطر ولبنان وفلسطين ولبنان حيث ان النسب متساوية المصدر: EMR country profilehttp://www.emro.who.int/TFI/CountryProfile

لا أستطيع التوقف عن التدخين. أنا مدمن على السجائر التدخين بين اليافعين لا أستطيع التوقف عن التدخين. أنا مدمن على السجائر عوامل مساعدة على التدخين: تدخين الوالدين أو أحدهما سهولة الحصول على السجائر تأثير الرفاق المدخنين حب التجريب تقليد الكبار عدة عوامل مرتبطة بالتدخين بين اليافعين. كثير من اليافعين يقلدون سلوك الاباء في التدخين. بالاضافة الى تأثير الرفاق وصعوبة قول لأ عندما يتم عرض السيجارة عليهم من الاقران. وخطورة هذه المرحلة العمرية ان نسبة كبيرة من البالغين المدخنين في اقليم شرق المتوسط وفي العالم ككل بدأوا التدخين في سن 13 مما يعني العرضة للاصابة بالامراض المزمنة وعلى رأسها امراض القلب والشرايين والوفاة في سن مبكرة

التدخين بين المهنيين العاملين في مجال الصحة التدخين شائع في القطاع الصحي (الاطباء والتمريض على وجه الخصوص ) وهذه مشكلةكبيرة ليس ففط بسبب تأثير التدخين على صحتهم بل لانهم يُعتبرون القدوة والمثل الاعلى في مجال السلوكيات الصحية في مجتمعاتهم لذا فإن اتباعهم انماطاً سلوكية ضارة يعمل على تعزيز المفهوم المجتمعي الخاطئ بان التدخين لا يشكل خطورة على الصحة في دراسة اجريت على شريحة كبيرة من الاطباء والممرضين في الاردن لقياس احتياجاتهم المعرفية بما يخص التدخين اظهرت بان هنالك رغبة شديدة بينهم على الاقلاع عن التدخين وقد حاولوا مراراً تركه ولكن بدون نجاح وقد اظهرت الدراسة ايضاً بان كثيراً منهم لا يعرف بان التبغ يسبب الادمان وللاسف الشديد لم يتم اعطاؤهم معلومات كاملة عن اسباب التدخين وكيفية الاقلاع عنه خلال وجودهم على مقاعد الدراسة الجامعية

أشكال التدخين النرجيلة السجائر مضغ التبغ ضار مهما تعددت اشكال تدخينه التبغ يحتوي على 4000 مادة كيميائية 50 مادة من ال4000 مادة معروف بأنها مسرطنة

90% من التلوث الكلي يكون داخل المباني أو الاماكن المغلقة التدخين السلبي المنزل : التدخين حول الأطفال إعداد اليافعين النرجيلة للآباء عدم التشدد في منع التدخين في المنزل الأماكن العامة (المستشفيات ووسائط النقل والمباني الحكومية والخاصة) التدخين السلبي هو الدخان الذي يستنشقه الشخص غير المدخن دون إرادته، كما أنه يعرف ب: التدخين اللاإرادي التدخين البيئي التدخين القسري 90% من التلوث الكلي يكون داخل المباني أو الاماكن المغلقة 700 مليون طفل او نصف اطفال العالم يستنشقون هواء ملوث بدخان السجائر 200000 عامل يموتون سنوياً بسبب التعرض لدخان السجائر في أماكن عملهم

النرجيلة: الوباء القادم مفاهيم خاطئة: انها بديل آمن للسجائر (مجموعة دراسة لمنظمة الصحة العالمية ، 2005) المواد الكيميائية الناتجة عنها يتم التخلص منها عبر المياه غير مسببة للإدمان ؛ ويمكن تركها أي وقت (Asfar et al. BMC Public Health 2005)  أعلى نسب تدخين موجودة في الشرق الأوسط وشمال إفريقيا (Shihadeh, 2004) ظاهرة اجتماعية متنامية يسمح كثير من الاباء لاولادهم اليافعين بتدخين النرجيلة معهم في المقاهي والمنازل ظناً انها آمنة (Maziak et al., 2004) النرجيلة وتعرف ايضاً بالارجيلة والشيشة والجوزة النرجيلة اشد ضرراً من السجائر

النرجيلة: الوباء القادم كمية النيكوتين في رأس الارجيلة الواحدة من التمباك = 70سيجارة (Hadidi & Mohammed, 2004) كمية النيكوتين في رأس الارجيلة الواحدة من المعسل= 20 سيجارة تدخين رأس الارجيلة الواحدة = 2.25 ملغ من النيكوتين ، ومستويات عالية من الزرنيخ والكوبالت والكروم ، والرصاص (Shihadeh, 2003) كوتنين (المادة الناتجة عن تحلل النيكوتين في الجسم) متساوية عند مدخني السجائر والنرجيلة (Bacha, Salameh, Waked , 2007) بالاضافة الى المواد الضارة الناتجة عن التبغ فإن احتراق الفحم أيضاً أثناء تدخين النرجيلة ينشأ عنه سموم إضافية ويكون تأثيرها بالغاً على غير المدخنين تكمن الخطورة أيضاً عند اضافة النكهات حيث تجعلها أكثر جاذبية ويزيد من اقبال الناس عليها

بعض المواد الكيميائية التي تنتج عن التدخين النيكوتين القطران أول أكسيد الكربون بنزو بيرين سيانايد الهيدرجين النيكوتين: موجود بصورة طبيعية في التبغ ويسبب الادمان يؤدي الى انقباض الأوعية الدموية يعمل على زيادة التصاق الصفائح الدموية ينتقل عن طريق المشيمة إلى الجنين كما أنه ينتقل عن طريق الرضاعة الطبيعية القطران : يترسب في الرئة والمعدة ويغير في طبيعةالخلايا أول أكسيد الكربون : بسبب خاصيته السريعة في الاتحاد مع هيموجلوبين الدم حيث انه يسبق الاكسجين الى الهيموجلوبين ويشكل مركب يدعى كاربوكسي هيموجلوبين وبالتالي يمنع وصول كميات كافية من الأكسجين الى جميع أجزاء الجسم بنزو بيرين : التجارب المخبرية على الفئران أظهرت أن هذه المادة الكيميائية تعمل على زيادة سماكة الجلد ، نمو الثواليل، وسرطان الجلد

كيف يعمل النيكوتين ؟ يدعي كثيرون، وحتى العاملون الصحيون ، ان التدخين عادة فقط. الحقيقة هي أنها إدمان جسدي ونفسي النيكوتين مادة منبهه تلتحم بالمستقبلات الموجودة في الدماغ وينتج عنه افراز مواد كيميائية تعمل على تثبيط الشهية الشعور بالاستمتاع الاحساس باليقظة تحسن المزاج تخفيف التوتر لكن استمرار هذه الاعراض لا يدوم لذا يقوم المدخن بالتناوب في تدخين السيجارة تلو الاخرى في حال الانقطاع عن التدخين تظهر عند الشخص أعراض انسحابية مثل العصبية وعدم التركيز وتغير في المزاج والادمان النفسي يحدث عند الربط ما بين التدخين ومواقف أو أحداث مثل شرب القهوة أو عند الغضب الشديد أو المشاحنات أو كما يذكر الكثير من المدخنين بعد تناول وجبة دسمة او عند الملل From Benowitz N. Nicotine Addiction. Primary Care 1999; 26(3):611-31

لماذا النيكوتين اثار قصيرة المدى اثار طويلة المدى اثار قصيرة المدى اثار طويلة المدى في سبيل الحصول على الاثار القصيرة المدى بسبب الية عمل النيكوتين لا يأبه المدخنون للأثر التراكمي للتدخين على صحتهم. حيث ان النيكوتين يعزز ويوفر حافزاً حسياً يعمل على تحسين المزاج ويؤثر على الأداء ولكن آنياً . وخطورة الأثر التراكمي للتدخين انه المسبب الرئيسي لامراض القلب والشرايين وسرطان الرئة والربو بالاضافة الى العديد من الامراض المزمنة الخطيرة

الاعتماد على التبغ: حالة مرضية مزمنة نموذج المرض المزمن : يستمر على المدى الطويل عدد قليل جداً يحقق نتائج دائمة يتميز بفترات انتكاس واخرى نجاح لا يوجد علاج او تداخل مثالي التركيز الاهم يكون على التعليم وتقديم المشورة (كما في السكري او ارتفاع ضغط الدم) (US Department of Health and Human Services, 2008) يعرف التدخين علمياً ب“الاعتماد على التبغ“ حيث ان هذا التعريف يؤكد على النواحي الادمانية لاستعمال التبغ مهما تعددت اشكاله (سجائر او سيجار او نرجيلة او مضغ) عدم ادراك المهنيين العاملين في مجال الصحة ابعاد الطبيعة المزمنة للمشكلة الصحية يؤثر على الدافعية لحلها من المعروف بأنه في علاج الامراض المزمنة لا يوجد ”طريقة علاجية واحدة تناسب الجميع" وهذا صحيح في علاج إدمان التبغ. حيث يجب توفير العديد من الخيارات وأخذها بعين الاعتبار على المهنيين العاملين في مجال الصحة عدم تحديد النجاح فقط بالامتناع الدائم عن التدخين؛ يجب تقبل الانتكاسات (حتى ولو نفخة واحدة) على انها امر ممكن الحدوث وان من الاهمية معرفة الاسباب وراء حدوثها وعن كيفية عدم تكرار ما حدث والمشورة طريقة فعالة ليس فقط مع السكري او ارتفاع ضغط الدم وانما ايضاً مع المدخنين الراغبين بالاقلاع عن التدخين   

الاعتماد على التبغ: حالة مرضية مزمنة الاسباب التي كانت وراء تصنيف استعمال التبغ كحالة مرضية مزمنة التأخير الطويل بين بداية التدخين وظهور الأمراض المرتبطة به  70 ٪ من المدخنين يريدون الاقلاع عن التدخين 44% جربوا الاقلاع ولم ينجحوا فقط 7% نجحوا في الاقلاع (US Department of Health and Human Services, 2008) نسبة الاشخاص الذين يقلعون عن التدخين بدون اي مساعدة من احد متدنية جداً علماً بان كثير من المدخنين يودون الاقلاع ولا يقدرون على ذلك بسبب الاعراض الانسحابية والاعتماد النفسي حيث انه يرتبط بمواقف معينة تعرف بالمواقف المحفوفة بالمخاطر وتشمل: المواقف الاجتماعية (عند شرب مشروب كحولي مع الأصدقاء ، وعندما يقدم شخص ما سيجارة) ؛ العاطفية أو الانفعالية (عند الشعور بالقلق والاكتئاب ، أو عدم الارتياح) ؛ حالات الدعم (عند الحاجة إلى الطاقة ، الرغبة في أن البفاء نحيفاً ، وعند الشعور بالتعب) ؛ الصورة الذاتية (عند الرغبة في الشعور بالجاذبية او النضوج) ؛ هيكلة الوقت (عند الشعور بالملل أو محاولة لتمضية الوقت) ، وحالات الارق (عندما الرغبة في الاسترخاء او عند انتظار شخص أو شيء). وهذا يتطلب تقديم المشورة للمدخن في كيفية مواجهة المواقف التي تربطه بالتدخين والتدرب على ذلك

التدابير السعرية والضريبية الحماية من التعرض لدخان التبغ جهود منظمة الصحة العالمية لمكافحة التبغ اتفاقية الإطارية بشأن مكافحة التبغ (FCTC) أهم بنود الاتفاقية التدابير السعرية والضريبية الحماية من التعرض لدخان التبغ البرامج التعليمية والتوعية العامة التشجيع على الإقلاع عن التدخين البيع للقصر البحوث والمراقبة والتبادل تقوم منظمة الصحة العالمية باتخاذ مبادرات جديدة لمواجهة مشكلة تزايد استهلاك التبغ ، واحداها هي الاتفاقية الإطارية بشأن مكافحة التبغ ، والتي تقدم شبكة متعددة الأطراف للمراقبة والتنظيم. اعتمدت جمعية الصحة العالمية المعاهدة عام 2003 ودخلت حيز النفاذ في عام 2005

أين نذهب من هنا في اقليم شرق المتوسط؟ رصد انماط التدخين لتوفير البيانات الوبائية عن مدى التعرض للتبغ رصد الأمراض المرتبطة بالتدخين التعليم العام (وسائل الاعلام والمناهج الدراسية) شركات التأمين الصحي (تغطية تكلفة علاج الاقلاع عن التدخين مثل بدائل النيكوتين ) قامت منظمة الصحة العالمية بايجاد آلية لرصد تعاطي التبغ (التدخين) في العالم Global Tobacco Surveillance System (GTSS) ومحاورها كالآتي: اليافعين من سن 13- 15 GYTS المُدرسين والاداريين في المدارس GSPS طلاب طب الاسنان والطب والتمريض والصيدلة GHPSS البالغين GATS 26

لماذا نحن بحاجة الى خطة عمل في اقليم شرق المتوسط نقص الموارد البشرية (من ذوي الخبرة في مجال مكافحة التبغ ) عدم وجود دراسات كافية عن اضرار التدخين في الاقليم تشجيع البحث (وتوفير التمويل) 27

عام 2008 قامت دائرة الصحة العامة الامريكية بتحديث التوجيهيات الخاصة بعلاج ادمان التبغ (تقديم المساعدة للاقلاع عن التدخين) وهذه التوجيهات هي نتيجة العمل الشاق للخبراء في مجال مكافحة التدخين. والهدف من هذه التوجيهيات هو ان يوصي وبشدة المهنيون العاملون في مجال الصحة استخدام الادوية مثل بدائل النيكوتين وتقديم المشورة لمرضىاهم لكي يقلعوا عن التدخين، وعلى النظم والمؤسسات الصحية ، وشركات التأمين ، مساعدة المهنيين العاملين في مجال الصحة في توفير هذه العلاجات الفعالة 2008 Update 28

5 As اهم ما ورد في التوجيهات الخاصة بعلاج استخدام التبغ هو طرح 5 اسئلة: السؤال عن مدى استخدام التبغ (مدخن، مدخن سابق، غير مدخن) النصح: انصح بقوة جميع مستخدمي التبغ بترك التدخين التقييم: تقييم مدى رغبة المدخن بترك التدخين المساعدة: تقديم كل ما يتوفر من امكانات للمساعدة في الاقلاع عن التدخين (المشورة والبدائل) ترتيب اي طريقة من اجل متابعة الشخص الذي اقلع عن التدخين 5 As A1. Ask—Systematically identify all tobacco users at every visit A2. Advise—Strongly urge all tobacco users to quit A3. Assess—Determine willingness to make a quit attempt A4. Assist—Aid the patient in quitting (provide counseling and medication) A5. Arrange—Ensure follow-up Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update” Clinical Guideline

عناصر المشورة حل المشكلات / التدريب على المهارات: تقديم معلومات أساسية عن الاضرار وفوائد الاقلاع تحديد المواقف المحفوفة بالمخاطر تطوير مهارات التكيف – معرفة طرق التكيف والتدرب عليها المعالجة الداعمة: تشجيع المريض في محاولة الاقلاع التواصل واظهار الاهتمام والدعم تشجيع المريض على التحدث عن عملية الاقلاع Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update” Clinical Guideline المشورة مكون مهم في نجاح الاقلاع عن التدخين

Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update” Clinical Guideline مكونات المشورة تقييم مدى الرغبة في الاقلاع عن التدخين تنوع العامليين المهنيين (اطباء وممرضين والمرشدين النفسيين) شدة البرنامج (عدد الجلسات > 4 ومدة كل جلسة > 10 دقائق) على شكل فردي او جماعي نوع المشورة (اكساب مهارات وحل المشكلات ) عرض او نصح العلاجات او البدائل Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update” Clinical Guideline 31

الادوية المستخدمة في الاقلاع عن التدخين Medication Estimated Odds Ratio (95% C.I.) Estimated Abstinence Rate (95% C.I.) Placebo 1.0 13.8 Monotherapies Varenicline (2 mg/day) 3.1 (2.5–3.8) 33.2 (28.9–37.8) Nicotine Nasal Spray 2.3 (1.7–3.0) 26.7 (21.5–32.7) High-Dose Nicotine Patch ( > 25 mg) (These included both standard or long-term duration) 26.5 (21.3–32.5) Long-Term Nicotine Gum (> 14 weeks) 2.2 (1.5–3.2) 26.1 (19.7–33.6) Varenicline (1 mg/day) 2.1 (1.5–3.0) 25.4 (19.6–32.2) Nicotine Inhaler 2.1 (1.5–2.9) 24.8 (19.1–31.6) Clonidine 2.1 (1.2–3.7) 25.0 (15.7–37.3) Bupropion SR 2.0 (1.8–2.2) 24.2 (22.2–26.4) Nicotine Patch (6–14 weeks) 1.9 (1.7–2.2) 23.4 (21.3–25.8) Long-Term Nicotine Patch (> 14 weeks) 1.9 (1.7–2.3) 23.7 (21.0–26.6) Nortriptyline 1.8 (1.3–2.6) 22.5 (16.8–29.4) Nicotine Gum (6–14 weeks) 1.5 (1.2–1.7) 19.0 (16.5–21.9) Combination Therapies Patch (long-term; > 14 weeks) + ad lib NRT (gum or spray) 3.6 (2.5–5.2) 36.5 (28.6–45.3) Patch + Bupropion SR 2.5 (1.9–3.4) 28.9 (23.5–35.1) Patch + Nortriptyline 2.3 (1.3–4.2) 27.3 (17.2–40.4) Patch + Inhaler 2.2 (1.3– 3.6) 25.8 (17.4–36.5) Patch + Second generation antidepressants (paroxetine, venlafaxine) 2.0 (1.2–3.4) 24.3 (16.1–35.0) Medications not shown to be effective Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors (SSRIs) 1.0 (0.7–1.4) 13.7 (10.2–18.0) Naltrexone 0.5 (0.2–1.2) 7.3 (3.1–16.2) الادوية المستخدمة في الاقلاع عن التدخين Table 6.26 (pg. 109 of the “Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update” Clinical Guideline) a Go to www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm for the articles used in this meta-analysis.