CẤP CỨU ĐA CHẤN THƯƠNG (Multiple Trauma) BS CKII Tôn Thất Quỳnh Ái Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu & Chống độc

I. MỤC TIÊU: - Nhận biết và xử trí đa chấn thương: một cấp cứu khó khăn, nhiều thách thức. - Các thang điểm lượng giá chấn thương. - Xác định tình trạng bệnh và tiên lượng bệnh  xử trí thích hợp (kịp thời và hiệu quả).

II. NỘI DUNG BÀI GIẢNG: 1. Đại cương. 2. Chẩn đoán: - Cơ chế chấn thương. - Các thang điểm đánh giá chấn thương. 3. Xử trí: - Cấp cứu mạng sống. - Xử trí ban đầu đa chấn thương. - Đánh giá tình trạng bệnh. - Xử trí cấp cứu các tổn thương thực thể. Tài liệu tham khảo

II. NỘI DUNG BÀI GIẢNG: 1. Đại cương: - Xử trí cấp cứu đa chấn thương: + Kiến thức, kinh nghiệm. + kỷ năng, năng lực quyết đoán. - Cấp cứu đa chấn thương khó khăn hơn cấp cứu chấn thương nặng. - Bệnh nhân đa thương: người trẻ (cần cứu sống). - Bác sĩ cấp cứu (E.P: Emergency Physicians): quyết định cấp cứu mạng sống, đánh giá, xác định chẩn đoán và xử trí cấp cứu chấn thương

II. NỘI DUNG BÀI GIẢNG: 2. Chẩn đoán: 2.1. Cơ chế chấn thương: - Khai thác tốt cơ chế chấn thương: + Không bỏ sót thương tổn. + Lượng giá đúng mức tình trạng bệnh nhân.  Xử trí cấp cứu kịp thời và hiệu quả

2.2.1: Thang điểm chấn thương: (R.I.S.:Revised Trauma Score) II. NỘI DUNG BÀI GIẢNG: 2.2. Một số thang điểm đánh giá trong chấn thương: 2.2.1: Thang điểm chấn thương: (R.I.S.:Revised Trauma Score) Điểm R.I.S. G.C.S.: (Glassgow Coma Scale) Huyết áp tâm thu (mmHg) Nhịp thở 4 13 – 15 > 89 10 – 29 3 9 – 12 76 – 89 > 29 2 6 – 8 50 – 75 6 – 9 1 4 – 5 1 – 49 1 – 5

2.2.2. Thang điểm chấn thương ở trẻ em: (Pediatric trauma score) +2 +1 -1 Trọng lượng cơ thể (kg) > 20 10 – 20 < 10 Đường thở Bình thường Thở oxy qua mủi hay miệng Nội khí quản Mở khí quản Huyết áp tâm thu (mmHg) 90 50 – 90 < 50 Tri giác Tỉnh Tri giác giảm Hôn mê Gãy xương Không có Đơn độc, kín Gãy hở hay nhiều chổ Da Chạm thương, đụng dập, mất da < 7 cm Mất da, lộ cân

2.2.3. Đánh giá lượng máu mất: Mất máu Độ I Độ II Độ III Độ IV Lượng máu mất (ml) 750 (0 – 15%) 750 - 1500 (15 – 30%) 1500 - 2000 (30 – 40%) > 2000 (> 40%) Mạch (lần/phút) < 100 100 – 120 120 – 140 > 140 Huyết áp Bình thường Giảm

2.2.4. Thang điểm A.I.S.: (Abbreviated Injury Scale) - Đánh giá 6 vùng thương tổn chính, cho điểm từ 1 – 6: + Đầu và cổ (+ cột sống cổ). + Mặt (+ khung xương, mắt, mũi, miệng và tai). + Ngực (+ cột sống ngực, cơ hoành). + Bụng (+ các tạng trong bụng, cột sống thắt lưng). + Chi và khung chậu. + Da và mô dưới da (phần mềm).

2.2.4. Thang điểm A.I.S.: (Abbreviated Injury Scale) BẢNG ĐIỂM A.I.S. Tổn thương 1 Nhẹ 2 Vừa 3 Nặng 4 Nghiêm trọng 5 Rất nghiêm trọng 6 Không thể sống được

2.2.5.Thang điểm I.S.S. (Injury Severity Score): - Cũng đánh giá 6 vùng tổn thương. - Cho điểm từ 1 đến 6 như A.I.S. - Chọn 3 vùng có tổn thương nặng nhất (có điểm cao nhất). - Lấy tổng bình phương của 3 điểm nói trên  đánh giá mức độ trầm trọng.

2.2.5. Thang điểm I.S.S. (Injury Severity Score): Ví dụ: Vùng Tổn thương A.I.S Điểm A.I.S x 3 Đầu & cổ Chấn động não 3 9 Mặt Không tổn thương Ngực Xẹp lồng ngực 4 16 Bụng Dập gan + Vỡ lách 5 25 Chi Gãy xương đòn Da Điểm I.S.S. 50

2.2.5. Thang điểm I.S.S. (Injury Severity Score): - Đánh giá: trị giá điểm I.S.S.: từ 0 – 75. - Nếu có một tổn thương theo A.I.S. = 6  I.S.S. = 75 (tiên lượng tử vong). - Thang điểm I.S.S.: + 1 – 9: nhẹ. + 10 – 15: Trung bình. + 16 – 24: nặng. + ≥ 25: nghiêm trọng.

2.2.5. Thang điểm I.S.S. (Injury Severity Score): - Mục đích: I.S.S. giúp đánh giá: + Tiên lượng (cả tiên lượng tử vong). + Thời gian nằm viện. - Lưu ý: + Đánh giá A.I.S. không chính xác  I.S.S. không chuẩn. + Nhiều bệnh nhân khác nhau có I.S.S. giống nhau. + Khả năng sót thương tổn (cơ quan khác) Không sử dụng I.S.S. trong Triage.

- Xử trí khẩn cấp các vấn đề đe dọa mạng sống. 3.1. Cấp cứu sinh mạng: - Xử trí khẩn cấp các vấn đề đe dọa mạng sống. - Chuẩn bị cho nhập viện. - Đảm bảo đường thở, hỗ trợ hô hấp. - Theo dõi tuần hoàn (tim mạch) + cầm máu ngoài. - Lượng giá tri giác (G.C.S.). - Choáng: hồi sức chống choáng. * Hồi sức bệnh nhân đa thương có choáng Cấp cứu bệnh nhân đa thương chưa có choáng

3. Xử trí: 3.2. Xử trí ban đầu đa chấn thương: - Đảm bảo thông khí (oxy 100%). - Làm ngưng chảy máu ngoài. - Theo dõi sinh hiệu: mạch, huyết áp. nhịp thở, tri giác,… - Đường truyền tĩnh mạch (2 – 3 đường): * Hồi sức chống choáng. - Khám xét kỹ từ đầu đến chân. - Theo dõi bằng: + Oxymeter. + ECG monitor.

3. Xử trí: 3.2. Xử trí ban đầu đa chấn thương: - Xét nghiệm: huyết đồ, nhóm máu, phản ứng chéo, khí máu, đường huyết, điện giải đồ; phân tích nước tiểu. - Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (C.V.P.). - Đặt sonde dạ dày, đặt thông tiểu. - Siêu âm bụng, siêu âm tim. - Chọc dò, chọc rửa ổ bụng (Ponction & P. lavage). - Nội soi chẩn đoán. - X-quang: cột sống, ngực, chậu… - CT Scan, MSCT (Multislices CT.)

3. Xử trí: 3.3. Đánh giá lại: - Khám xét toàn thân. - Khai thác kỹ bệnh sử và tiền sử (AMPLE) + Dị ứng. + Thuốc. + Tiền sử bệnh lý. + Giờ ăn uống gần nhất. + Các vấn đề liên quan đến thương tổn

3. Xử trí: 3.4. Xử trí cấp cứu các tổn thương thực thể: - Chấn thương ngực. - Tràn dịch màng phổi áp lực. - Chèn ép tim. - Xuất huyết nội. - Chấn thương đầu. - Chấn thương vùng cổ. - Đụng dập cơ tim.

3. Xử trí: 3.4. Xử trí cấp cứu các tổn thương thực thể: - Dập phổi. - Tổn thương động mạch chủ. - Chấn thương cột sống. - Gãy xương. - Hội chứng vùi lấp. - Chấn thương bụng. - Chấn thương niệu - sinh dục.

3. Xử trí: 3.4. Xử trí cấp cứu các tổn thương thực thể: * Chỉ định phẩu thuật cấp cứu: cân nhắc thời điểm, thời gian,kỷ thuật mổ và thứ tự ưu tiên các phẩu thuật cấp cứu. * Trường hợp khẩn cấp cần hồi sức ngay trên bàn mổ và tiến hành phẩu thuật cấp cứu mạng sống.

TÀI LIỆU THAM KHẢO * American College of Surgeons (2008) – Initial assessment and management. Advanced Trauma Life Support for Doctors, 8th Edition, pp. 1 - 24. American College of Surgeons, Chicago. * Anthony F.T.Brown & Michael D.Cadogan (2006) – Multiple Injuries – Emergency Medicine, 5th Edition, pp 206 – 209 – Hodder Arnold – Hacchette Livre UK, London. * Peter Cameron – Gerard O’ Reilly – Trauma Overview (2009) – Peter Cameron – Gorge Jelinek – Anne Maree Kelly – Lindsay Murray - Anthony F.T.Brown – Textbook of Adult Emergency Medicine – 3th Edition – pp 68 – 74, Churchill Livingstone Elsewer - Melbourne. * Susan L Gin Shaw, Robert C Jorden (2002) - Multiple Trauma. Marx – Hockberger & Walls; Rosen’s Emergency Medicine – Concept and Clinical Practice, 5th Edition, pp 242 – 255 Mosby, Missouri.