On Adenomas and Hyperplastic Polyposis         

בן 52, מוצא אשכנזי, גרוש. * במעקב לפוליפוזיס היפרפלסטית של מערכת העיכול: ריבוי פוליפים בכל האתרים שנבדקו - מעי גס, קיבה ותריסריון * היסטולוגיה: הרוב הוגדרו כהיפרפלסטיים, מיעוטם התאים לJuvenile * במעקב אנדוסקופי, נזקק להרדמה כללית לביצוע אנדוסקופיות בשל אי סבילות עזה

* ברקע: PAF - טופל בקומדין, עבר אבלציה וכעת נוטל אספירין וסוטלול דיספפסיה, בעבר גסטריטיס עם HP חיובי שטופל השמנת יתר - לאחרונה ירידת משקל מכוונת (בטיפול היפנוטי...) מרכיב פונקציונלי וחרדתי * מעבדה רחבה תקינה מלבד אנמיה HB=11.5 מחסר ברזל (פריטין 9), החל טיפול בכדורי ברזל

* באנדוסקופיות 5.06 בהרדמה: - לאורך כל המעי הגס עשרות פוליפים (לפחות כ-80), רובם < 5 ממ. נכרתו 3 הפוליפים הגדולים מביניהם בקוטר כ5-6 ממ. - נדגמו ביופסיות רבות: חלק מהפוליפים בצקום ובמעי ימני – אדנומות טובולריות LGD, השאר היפרפלסטיים, מיעוטם Juvenile - - בתריסריון ובקיבה פוליפוזיס, באנטרום נכרת פוליפ כ-15 ממ – כולם היפרפלסטיים.

מעי גס - פוליפוזיס

קיבה ותריסריון - פוליפוזיס

החלטות לדיון: 1. "צחצוח, גילוח... ניתוח"? 2. סוג הניתוח

פוליפים היפרפלסטיים * דווחו ב30-70% מהנבדקים הספורדיים בקולונוסקופיות, בעיקר ברקטוסיגמה. * הנחה כללית מקובלת: לפוליפ היפרפלסטי ספורדי אין פוטנציאל ממאיר. * יחד עם זאת ישנם "סדקים" בתיאוריה הנ"ל, למשל – Serrated adenoma - שילוב של פוליפ היפרפלסטי ואדנומה, (לא ברור האם מתפתח מפוליפ היפרפלסטי או מהווה סוג אדנומה מיוחד( Sweet K et al, JAMA 12.2005: 294 (19);2465-73 Ferrandez A et al, Am J Gastro 10.2004: 99 (10); 2012-8

60 שניות על פוליפוזיס היפרפלסטית * פוליפוזיס היפרפלסטית: > 20 פוליפים לאורך כל המעי כולל במעי ימני * הגדרה שהוצעה ע"י הWHO- ב-2000 (Jass and Burt): לפחות אחד מהבאים: 1. > 5 פוליפים היפרפלסטיים פרוקסימלית לסיגמה, מהם לפחות 2 בקוטר > 1 סמ 2. כל מספר של פוליפים היפרפלסטיים פרוקסימלית לסיגמה, כשיש קרוב מדרגה I עם אבחנה של פוליפוזיס היפרפלסטית 3. > 30 פוליפים היפרפלסטיים פזורים לאורך המעי הגס (יש שהציעו > 20) Ferrandez A et al, Am J Gastro 10.2004: 99 (10); 2012-8

60 שניות על פוליפוזיס היפרפלסטית * התסמונת נדירה מאוד, תוארה לראשונה ב-1980 ע"יWilliams ואז נחשבה ללא פוטנציאל ממאיר (במעקב למשך 3-13 שנים לא התגלו גידולים) * בהמשך תואר סיכון מוגבר לסרטן, המנגנון שהוצע - דרך הופעת אדנומות (Serrated או רגילות) * סיפור משפחתי דווח ב 0-60% בסדרות קטנות Sweet K et al, JAMA 12.2005: 294 (19);2465-73 Ferrandez A et al, Am J Gastro 10.2004: 99 (10); 2012-8

60 שניות על פוליפוזיס היפרפלסטית * סל של תסמונות נדירות הטרוגניות שאינן מוגדרות היטב * אחד הסוגים -Hereditary Mixed Polyposis syndrome אשר כולל שילוב של פוליפים היפרפלסטיים, Juvenile ואדנומות, תואר גם ביהודים אשכנזים עם מוטציה AD (15q13-q14) * ההיסטולוגיה בתסמונת זהה לזו של פוליפים היפרפלסטיים ספורדיים * בחלק מהעבודות דווחה שכיחות רבה יותר של מיקום הניאופלזיה במעי הימני Sweet K et al, JAMA 12.2005: 294 (19);2465-73 Ferrandez A et al, Am J Gastro 10.2004: 99 (10); 2012-8

אדנומות וסרטן בפוליפוזיס היפרפלסטית % סרטן % אדנומה מס' חולים מחקר 0 (מעקב Y 3-13) 7 Williams GT, Histopathol 1980 36% (4 מ-11) 81% 23 Sweet K, JAMA 2005 70% 10 Rubio CA, Endoscopy 2006 54% 13 Hyman NH, Dis Col Rec 2004 43% 79% 14 Lage P, Am J Gastro 2004 7% (מעקב 0.3-13, AV=3Y) 73% 15 Ferrandez A, Am J Gastro 2004 58% 92% 12 Leggett BA, Am J Surg Pathol 2001 50% 6 Place RJ, J Am Coll Surg 1999 0 (CRC in family members) 7 Rozen P, Am J Gastro 2003 (1 pedigree, mixed polyposis)

אדנומות וסרטן בפוליפוזיס היפרפלסטית הטיות שיכולות ליצור הערכת-יתר (overestimation) של שכיחות ניאופלזיה: 1. ברוב הסדרות, שכיחות הסרטן נובעת בעיקר מחולים סימפטומטיים שהגיעו לבירור עם הסתמנות ראשונה של גידול ואז אובחנה התסמונת. 2. אין מידע אמיתי לגבי המהלך הטבעי של המחלה ושכיחותה באוכלוסייה כיוון שרוב החולים האסימפטומטיים (בפרט ללא סיפור משפחתי) אינם מגיעים למעקב. .3 איסוף הנתונים מערב תסמונות שונות וכולל מעט חולים.

המלצות למעקב וטיפול בפוליפוזיס היפרפלסטית * טווח המעקב האנדוסקופי שהומלץ: 1-3 שנים בד"כ מגיל 20 * רוב המחברים תיארו ממצאים בסדרות קטנות והציעו מעקב אך ללא המלצה טיפולית כוללת. * ניתוח פרופילקטי אינו מקובל או מומלץ. * מחבר אמיץ אחד יצא בהמלצה: בנוכחות ריבוי פוליפים ומרכיב של אדנומה – כריתת מעי עם השקה איליו-רקטלית והמשך מעקב סדיר לגדם הרקטום. Lage P et al, Am J Gastro 9.2004: 99 (9); 1779-84

לסיכום (לדעתי): 1. ניתוח! 2. סוג - כריתת מעי תת שלמה, השארת רקטום עם מעקב סדיר

Familial Syndromes with Juvenile Polyps פוליפוזיס נעורים (Juvenile Polyposis) Familial Syndromes with Juvenile Polyps Juvenile Polyposis (JPS) Peutz-Jeghers (PJ) Hereditary mixed polyposis Basal cell nevous Gorlin Osler-Weber- Rendu Bannayan- Riley- Ruvalcaba(BRR) Cowden

תסמונות שייתכנו בהן פוליפים מסוג Juvenile Bannayan- Riley- Ruvalcaba (BRRs): Juvenile polyposis, macrocephaly, cognitive & motor dysfunction, subcutaneous and visceral lipomatosis, hemangiomas, genital pigmentation. Cowden: Juvenile polyposis, multiple other hamartomas, macrocephaly, cancers of breast, thyroid, uterus & skin, papillomas, trichilemmomas. Basal cell nevous: Juvenile polyposis, multiple basal cell carcinomas Gorlin: Juvenile polyposis, multiple basal cell carcinomas, intracranial calcifications, skeletal, odontogenic & cranio-facial abnormalities Osler-Weber-Rendu

פוליפוזיס נעורים (Juvenile Polyposis) וגנטיקה Autosomal dominant SMAD4/ DPC4 (18q21.1) (small mothers against decapentaplegic / deleted in pancreatic carcinoma) - tumor suppressor gene - acts in TGF- signal transduction PTEN (10q22-23) (phosphatase & tensin homologue) - specific phosphatase, acts as tumor suppressor

פוליפוזיס נעורים- אבחנה קלינית (לפחות אחד מהקריטריונים הבאים): לפחות 5-10 פוליפים מסוג נעורים- Juvenile במעי הגס הופעת פוליפים מסוג זה לאורך כל מערכת העיכול באנשים עם ספור משפחתי של פוליפוזיס נעורים – כל מספר של פוליפים מסוג זה ( Vasen HFA, J Clin Oncol, 11/2000)

ממאירות אדנומות/גידולים בפוליפוזיס נעורים (Juvenile Polyposis) לבלב מע’ עיכול עליונה מעי גס סיכון כולל מצטבר במהלך החיים לממאירות במערכת העיכול: 55%-27 (במעי גס: 38%-13 ובמע' עיכול עליונה: 21%-14)

פוליפוזיס נעורים - אבחון ומניעה: יעוץ גנטי משפחתי, אבחון המוטציה (בעייתי) מניעה ומעקב: אנדוסקופיות של מע' עיכול עליונה ותחתונה לפחות אחת ל2-3 שנים (מגיל העשרה-25 או מוקדם יותר אם יש סימפטומים) פוליפוזיס נעורים - טיפול: אנדוסקופיות עם כריתת פוליפים חוזרת כריתת מעי גס - לאדנומות/שינויים דיספלסטיים שאינם ניתנים לשליטה אנדוסקופית או לסימפטומים קשים