Faktori rizika povezani sa učestalim infekcijama mokraćnog sistema i produbljivanjem demencije Drnda A., Kruščica M. Sarajevo, 14.09.2016

oboljeli od demencije pored funkcionalnog pada i pada opšteg odbrambenog statusa skrbe i multiorganska oštećenja, što usložnjava ozbiljnost toka bolesti. infekcije mokraćnog sistema /IMS/, jedne od učestalijih infekcija, imaju hroničan tok bolesti i prateće riziko faktore koji potencijalno dovode do produbljivanja stanja demencije.

Starenjem su uslovljene imunološke promjene, hormonalne , te funkcionalno - anatomske promjene mokraćnog sistema. Komorbiditeti, maligne bolesti, česte invazivne pretrage mokraćnog sistema i trajna kateterizacija čine osobe starije životne dobi posebno sklonim ovim infekcijama, sa godinama vaća je incidenca oboljevanja, uvjetuju perzistiranje infekcije i dovode do relapsa.

Demencija i IMS, aktualna tema ZAŠTO ??? Udruženi, imaju značajan utjecaj na: zdravstvenu zaštitu sistem socijalne zaštite povećavaju troškove njege ovisnost o drugom licu učestalost oštećenja kože anksioznost depresiju smanjuju kvalitet života.

IMS ima veću zastupljenost kod pacijenata sa demecijom i starijom životnom dobi Medijana intervala između početka demencije i IMS-a, samo 9-11 mjeseci - klinička slika implicira da je funkcionalni pad kognicije i mokrenje u sudejstvu. (Grant et al.) Nejasno je da li su infekcije mokraćnog sistema rani prodromi pada globalne funkcije mozga ili faktor rizika kognitivnih poremećaja U starijih bolesnika, koji uzimaju antimuskarinska/ antiholinergična sredstva kao terapiju IMS mogu imati veći rizik od demencije. ( Todorova et al.)

Studija ( Harvard University School of Medicin) pokazuje da antibiotici mogu izazvati demenciju i drugu mentalnu patologiju, uvjetujući vezanost pacijenta za zdravstvenu i/ili stacionarnu ustanovu Shamik Bhattacharyya (Harvard Medical School) u retrospektivnoj studiji navodi da antimikrobni lijekovi imaju " off- target " učinke, ometanjem normalne sprovodljivosti u mozgu. Antibiotici ispoljavaju različita toksična oštećenja mozga

Obzirom, da se u pravilu radi o bakterijskim uzročnicima ne postoje egzaktni epidemiološki podaci o incidenci i prevalenci bakterijskih uzročnika iz kojih proizilaze značajne komplikacije, dok su simptomi bolesti IMS kod starijih i dementnih osoba, približno, teški za praćenje i mogu se manifestirati samo kao konfuzija ili druge mentalne promjene. Opetovani recidivi bolesti, stanja asimptomatske bekterijurije, nedirigovana antimikrobna terapija su samo neki iz kojih proizilaze veoma značajne komplikacije, a koje direktno ili indirektno uplivišu pogoršanju stanja demencije. Nagla pogoršanja kod bolesnika sa sporoprogresivnom demencijom uvijek su indikator neke interkurentne infekcije i najtipičniji primjer su IMS.

Infekcije mokraćnog sistema su zapaljenske promjene u različitim dijelovima mokraćnog sistema, najčešće izolovane bakterije su dio normalne crijevne flore, infekcija, uglavnom, nastaje ascedentnim putem Prema klasifikacijama IDSA i ESCMID, IMS dijele se u 5 kategorija: akutne nekomplicirane donjeg mokraćnog sistema kod žene akutni nekomplicirani pijelonefritis komplicirane IMS koje uključuju sve IMS kod muškarca asimptomatska bakteriurija rekurentne infekcije Komplicirane IMS u koje spadaju i IMS starije životne dobi obično zahtijevaju agresivniju procjenu, liječenje i kontrolu.

Značaj kompliciranih IMS terapeutski problem (multidisciplinirani pristup) antimikrobna osjetljivost uzročnika je često promijenjena signifikantna terapijska insuficijencija Komplikacije: bakterijemija metastatske infekcije: endokarditis,osteomijelitis relapsi 10 % - 30 % Uzročnici: sve češće rezistentne Gram-negativne bakterije, sojevi koji produciraju ESBLs poput CTX-M enzima ili AmpC beta-laktamaza Nove kombinacije antibiotika ili antibiotici širokog spektra (Karbapenemi) su sve češća incijalna terapija

Riziko faktori IMS 1. Urinarni kateter Jednom kada je kateter plasiran, dnevna incidenca bakteriurije je 3 – 10 %, 10 – 30 % u trajanju 2 - 4 dana, sa dugotrajnom kateterizacijom (> 4 sedmice) incidenca je 90 – 100 %. Prisustvo urinarnog katetera povećava vjerovatnost bakterijemije 4X ! Kao riziko faktor bitan je način plasiranja, kvalitet održavanja te osjetljivost pacijenta na isti.

Kolonizacija katetera može biti: vanjska, rana: (E. Coli i druga endogena flora) unutrašnja, kasna: (hospitalna flora) jednom kada je kateter koloniziran bakterije iradiraju u mokraćni mjehur u roku od 2 - 3 dana. sklonost stvaranja biofilma pri tome mijenjaju svoje fenotipske osobine-multirezistencija na antibiotike According to the 2009 IDSA guidelines, if an indwelling catheter has been in place for more than 2 weeks at the onset of catheter-associated UTI and remains indicated, the catheter should be replaced to promote continued resolution of symptoms and to reduce the risk of subsequent catheter-associated infection.

Riziko faktori IMS 2. Asimptomatska bakteriurija (ASB) označava signifikantnu bakteriuriju, bez kliničkih simptoma bolesti MS prisustvo 15 - 40 % rezervoar za širenje multirezistentnih sojeva bakterija Rizični faktori za ASB su demencija, visoka životna dob, značajni komorbiditeti drugih hroničnih bolest, neurogeni mokraćni mjehur, urinarni kateter. Prevalenca ASB raste sa godinama starosti. Prema CDC kriterijima ASB mora zadovoljiti jedan od slijedećih: - prisustvo trajnog katetera unutar 7 dana prije uzimanja UK, afebrilnost, bez prisustva učestalog mokrenja i dizuričnih tegoba ili suprapubične bolne osjetljivosti. - pozitivan nalaz UK s približno 10 5/ml urina i ne više od dva različita mikroorganizama.

Riziko faktori IMS ASB najčešće ne zahtijeva antimikrobnu terapiju Rizik od nastanka bakterijemije tokom ASB je 5 x veća ! Cistitis je simptomatska infekcija i zahtjeva antimikrobnu terapiju

Riziko faktori IMS 3. Diabetes mellitus Incidenca IMS i prevalenca ABS je visoka. Subjektivni simptomi manje su prisutni, teže su kliničke slike, razlika etiologije uzročnika, učestalim komplikacijama, koje rijetko susrećemo kod drugih pacijenata ( pijelonefritis, renalni apces, papilarna nekroza, urosepsa, emfizematozni cistitis – koji zahtijeva hitnu nefrektomiju) Sklonost ka rekurentnim teškim infekcijama E. coli je najčešči uzročnik, ali sa različitom osjetljivošću na antibiotike Studija PubMed 2010. (Hammar N1, Farahmand B, Gran M, Joelson S, Andersson SW)., istraživana je incidenca kod pacijenata sa DM tip 2 u periodu od 2004. do 2007. (Ž: 50,7% / M: 49,3%) 4. Inkontinencija- povremena do potpuna nemogućnost zadržavanja mokraće

Najčešće izolirani patogeni kod IMS Enterobakterije su predominantni patogeni Escherichia coli (oko 50 %), s još uvijek niskim postotkom ESBL sojeva, najčešći je pojedinačni patogen u žena Proteus mirabilis je najčešći pojedinačni patogen u muškaraca Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.- s visokom rezistencijom Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp.- u pravilu multirezistentni

Gram pozitivni uzročnici se rijeđe izoliraju. Staphylococcus epidermidis najčešće prestavlja kontaminaciju Staphylococus aureus /MRSA/ do bubrega dolazi hematogenim putem. Candidiasis - candiduria ( Candida alb.) imunodeficijentna stanja, starija životna dob, dugotrajna antimikrobna terapija.

Terapija Terapijske strategije nisu nigdje do kraja jasno definisane s obzirom na raznolikost pacijenata sa kompliciranim urinarnim infekcijama i ovisno o vrsti i težini infekcije. Sve strategije empirijske terapije bi trebale slijediti : - pravilna interpretacija nalaza u sklopu kliničkih podataka - rezultate urinokultura - bazirane na sadržaju mape lokalne osjetljivosti/rezistencije Ordinirati najmanje toksičan i najjeftiniji lijek u adekvatnoj dozi i dovoljno dugom razdoblju za eradikaciju uzročnika.

Terapija Nažalost ! Široko spektralni antibiotik, primjenjuje se od 25 – 75 % IMS, nepotrebno i neodgovarajuće, što korelira sa razvojem antimikrobne rezistencije, alergijskim reakcijama i povećanju troškova liječenja.

Prevencija IMS sa plasiranim kateterom temelji se na općim principima prevencije. opće mjere su edukacija osoblja i pranje ruku, pridržavanje mjera asepse prilikom aplikacije katetera, sterilan, zatvoreni sistem drenaže urina, što kraća kateterizacija i samo kada je neophodno, prije toga razmotriti sve alternative. racionalna primjena antibiotika dugotrajna antimikrobna profilaksa kod kateteriziranih se ne preporučuje dovoljno održavanje diureze i protoka mokraće i sprečavanje retrogradnog toka mokraće, pražnjenje mokrćnog mjehura od 2-4 h mjere kontaktne izolacije kod ASB

Zaključak U cilju smanjenja morbiditeta i mortaliteta infekcija uzrokovanim rezistentnim uzročnicima u starijoj populaciji, od iznimne važnosti su preventivne mjere smanjenja mogućnosti prijenosa kao i racionalna upotreba antibiotika. Nedvojbeno je da IMS povećavaju rizik od demencije kod starije životne dobi. Dakle, potrebna su dodatna istraživanja i procjene povezanosti kliničke težine bolesti , veza između različitih vrsta IMS i demencije, učinak farmakološke terapije, te psihosocijalna veza između IMS i kognitivne disfunkcije.  Kako spriječiti ili smanjiti predisponirajuće faktore kognitivnih oštećenja? - Samo, screening-om i pravovremenim intervencijama

Korišteni podaci su iz više relevantnih institucija: ISKRA: (Interdisciplinarna sekcija za kontrolu rezistencije na antibiotike Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske) 2012. IDSA (Infectious Diseases Society of America) 2009. ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) 2012. EUCAST guidelines (European Committee on Antimicrobialis Susceptibility Testing ). Evropsko udruženje mikrobiologa i infektologa 2013.

ISKRA/IDSA/ESCMID protokol 2009. Prije početka liječenja: uzeti urinokulturu Ukoliko je pacijent kateteriziran > 14 dana, kateter zamijeniti i urinokulturu uzeti iz novog katetera Ukoliko nije moguće zamijeniti kateter odrediti empirijsku terapiju do rezolucije simptoma (afebrilan pacijent) i zamijeniti kateter Empirijsku terapiju odrediti prema očekivanom uzročniku i lokalnoj mapi osjetljivosti ili na osnovu poznavanja nalaza ranijih urinokultura i antimikrobne osjetljivosti Bakteriološka kontrola urina i za Ž i za M se provodi nakon: - 1 do 2 sedmice - 4 do 6 sedmica od završetka liječenja, za komplicirane IMS.

Hvala na pažnji !!!