Tachiaritmijos šeimos gydytojo darbe doc. A.Puodžiukynas

Širdies ritmo sutrikimai ekstrasistolės supraventrikulinės skilvelinės supraventrikulinės tachikardijos prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas skilvelinės tachikardijos skilvelių virpėjimas ir plazdėjimas

Širdies ritmo sutrikimų gydymas medikamentinis nemedikamentinis

“Pakopų” strategija

Antiaritminiai vaistai (Vaughan Williams klasifikacija) I klasė I a (chinidinas, prokainamidas, dizopyramidas) Ib (lidokainas, meksiletinas) Ic (propafenonas, flekainidas), II klasė (β adrenoblokatoriai) III klasė (amiodaronas, sotalolis, dofetilidas, ibutilidas) IV klasė (verapamilis, diltiazemas)

Antiaritminiai vaistai (Vaughan Williams klasifikacija) I klasė I a (chinidinas, prokainamidas, dizopyramidas) Ib (lidokainas, meksiletinas) Ic (propafenonas, flekainidas), II klasė (β adrenoblokatoriai) III klasė (amiodaronas, sotalolis, dofetilidas, ibutilidas) IV klasė (verapamilis, diltiazemas) palikus tik geriamus su tikruoju antiaritminiu veikimu parduodamus Lietuvoje

Gydymo racionalumas Aritmijos rizika Gydymo rizika

Ekstrasistolės

Sinusinė tachikardija ir supraventrikulinės ekstrasistolės

Ekstrasistolės Neslopinti ligos išraiškos antiaritmikais Visada ieškoti priežasties išemija (ekstrasistolija susijusi su krūviu) infekcija (miokarditas, žiūrėti dantis) tirotoksikozė (ypač jei "tampa neefektyvus" amiodaronas diafragminė skrandžio išvarža (po valgio atsigulus, naktį, dažnai pereina į PV)

Ekstrasistolės Ūmiam periodui praėjus gali likti kaip nepraeinantis pėdsakas. Itin retai kelia grėsmę (tik skilvelinės, esant ženkliai struktūrinei širdies ligai) Dažniausiai yra tik simptomų priežastis Nesugestijuoti simptomų Diferenciacija: supraventrikulinės - nepavojingos visada (nebūna P ant T) skilvelinės pavojingos ankstyvos, polimorfinės, grupinės, esant žemai KS IF < 35 %

Monomorfinės skilvelinės ekstrasistolės

Monomorfinės skilvelinės ekstrasistolės

Monomorfinės skilvelinės ekstrasistolės Žiūrėti ankstyvumą iš kurio skilvelio Vertinti kiekį Holterio monitoriuje per parą (ne momentinėje EKG!) 250 - 300 Ex/parą - norma 1000 - 3000 Ex/parą - nieko daryti nereikia > 5000 - 7000 Ex/parą - medikamentinis gydymas > 15.000 Ex/parą - perkateterinė RDA Dažniausiai efektyvi perkateterinė RDA

Gydymas β adrenoblokatoriais Gydo arterinę hipertenziją (dažnai lydinti patologija) Dažniausiai nemažina (!!!) ekstrasistolių skaičiaus Gydymas naudingas, nes mažina tikimybę degeneruoti į pavojingesnius skilvelinius ritmo sutrikimus, Tinka, jei ekstrasistolija yra miokardo išemijos išraiška

Gydymas kalcio kanalų blokatoriais Gydo arterinę hipertenziją (dažnai lydinti patologija) Lyg ir neefektvus prieširdinėms ir skilvelinėms ekstrasistolėms, bet...

Gydymas kalcio kanalų blokatoriais Tai yra Ca++ kanalų blokatorius (verapamilis), todėl idealiai tinka jei ekstrasistolės kyla iš normalios laidžiosios sistemos supraventrikulinės - AV mazgo (t.tarpe prieširdinės jo dalies) skilvelinės - Hiso pluošto ir Purkinje skaidulų Dažnai tai yra vadinamųjų idiopatinių monomorfinių ekstrasistolių priežastis

Gydymas negali būti pavojingesnis už ligą Pagrindinis gydymo β adrenoblokatoriais ir Ca++ kanalų blokatoriais privalumas - minimalus nepageidaujamas poveikis Gydymas negali būti pavojingesnis už ligą

Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos

Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos Išspręsta problema - RDA

Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos Iki RDA atlikimo: propafenonas (slopina visas SVT) verapamilis (slopina SVT, kuriose dalyvauja AV mazgas): siauresnis spektras, bet geresnė tolerancija, tinka vaikams, kuriems dėl amžiaus dar negalima RDA

Dauguma širdies ritmo sutrikimų, ypač supraventrikulinių Propafenonas Proaritmijų rizika nesant ženklių struktūrinių širdies pakitimų maža, esant KS ženkliai hipertrofijai, išreikštai IŠL vidutinė Dauguma širdies ritmo sutrikimų, ypač supraventrikulinių

Proaritmijų rizika maža, Nepageidaujamo veikimo rizika Amiodaronas Proaritmijų rizika maža, Nepageidaujamo veikimo rizika Gyvybei grėsmingi ŠRS Skilveliniai RS esant struktūrinei širdies ligai Gydymui atsparūs ŠRS itin didelė

Skilvelinės paroksizminės tachikardijos (plačių QRS tachiklardijos)

Automatinė DS tachikardija

BPG neatidėliotina kardioversija siųsti kardiologui medikamentinis gydymas pagal širdies ligą intervencinis gydymas revaskuliarizacija RDA implantuojamas kardioverteris/defibriliatorius (IKD) tęsti kardiolgo rekomenduotą gydymą

I tipo prieširdžių plazdėjimas Išspręsta problema - RDA

PV PP

PV PP

Prieširdžių virpėjimas "Onkologija aritmologijoje"

Pacientai, sergantys PV yra nepaprastai skirtingi

PV gydymas yra ne vienkartinė "akcija", bet ilgalaikis procesas

PV gydymo principai Skilvelių susitraukimų dažnio kontrolė Tromboembolinių komplikacijų prevencija Ritmo kontrolė – kova su pačiu PV

Ritmo kontrolė: Sinusinio ritmo grąžinimas - kardioversija elektrinė medikamentinė Sinusinio ritmo palaikymas tarp priepuolių PV sąlygojančių, predisponuojančių ar palaikančių ligų ir būklių gydymas Radikalus PV pašalinimas

I. Ar reikia grąžinti ritmą? Nauda Kaina

AFFIRM studija: The AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825-33.

ritmo kontrolės strategija Ritmo kontrolės strategija reiškia, jog medikamentinėmis bei nemedikamentinėmis priemonėmis stengiamasi palaikyti pacientui sinusinį ritmą. Dažniausiai šiam tikslui pasiekti, pacientui yra skiriami tiesioginį antiaritminį veikimą turintys vaistai. dažnio kontrolės strategija Dažnio kontrolės strategija reiškia, jog gydantis gydytojas nesiima aktyvių medikamentinių bei nemedikamentinių priemonių sinusinio ritmo atkūrimui, tik skiria medikamentus, reguliuojančius (retinančius) skilvelių susitraukimo dažnį, siekdamas palaikyti normosistoliją , bei skiria reikalingą antitrombotinį gydymą. Dažnio kontrolės metu sinusinis ritmas gali grįžti savaime, sutrikti vėl ir t.t., tačiau pacientui nėra skiriami tiesioginiai antiaritminiai vaistai (AAV), skirti palaikyti sinusinį ritmą.

AFFIRM studija: mirtingumas The AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825-33.

Kardioversija

Kardioversija pacientams, kurių PV/PP trukmė <48 val. arba jie nuolat vartoja varfariną, o TNS paskutines 3–4 sav. buvo 2,0 – 3,0 atliekama tuojau pat, be specialaus parengimo vartojant antikoaguliantus.

48 valandos yra daug laiko jei pacientas tiksliai pajuto PV paroksizmo pradžią 12 valandų – savaiminiam atsistatymui (kalis, magnis, sedativa) 12 valandų antiaritminiams medikamentams (“tabletė kišenėje”, BPG, terapeutas) 24 valandos – stacionaro gydytojams (kardiologams, intensyvios terapijos gydytojams, reanimatologams): medikamentai i/v, EIT

Propafenonas per os ar į veną Kardioversija: Pirmo pasirinkimo vaistas kardioversijai – Propafenonas per os ar į veną I klasės rekomendacija

Propafenonas per os ar į veną Kardioversija : Pirmo pasirinkimo vaistas kardioversijai – Propafenonas per os ar į veną kai nėra ženklios struktūrinės širdies ligos pvz. nedidelė KSH, kai tarpskilvelinė pertvara diastolėje (TSPd) ir/ar kairiojo skilvelio užpakalinė sienelė diastolėje (KSUSd) <1,4 cm.

Propafenonas per os ar į veną Kardioversija: Pirmo pasirinkimo vaistas kardioversijai – Propafenonas per os ar į veną Dozavimas: per os 450 - 600 mg vienkartinė dozė efektyvumas 56 – 83 % į veną 1,5 - 2 mg/kg (1 amp. - 70 mg) 100 - 140 mg (1,5 - 2 amp.) 70 kg pacientui

Propafenonas per os Dozavimas: Neviršyti 600 mg vienkartinės ir per os 450 - 600 mg jei ritmas trinka retai – vienkartinė dozė jei ritmas trinka dažnai ir pacientas pastoviai vartoja propafenoną – kaip papildoma dozė Neviršyti 600 mg vienkartinės ir 900 mg paros dozės

Kardioversija jeigu PV trunka ≤ 7 d.: Antro pasirinkimo vaistai – Amiodaronas į veną skiriamas, kai žinoma, kad Propafenonas neefektyvus ar pacientas jo netoleruoja, kai yra struktūrinė širdies liga: IŠL, ŠN, KSH (TSPd ir/arKSUSd ≥1,4 cm), anksčiau buvusi proaritmija skiriant Ritmonormą). IIa klasės rekomendacija

Kardioversija jeigu PV trunka ≤ 7 d.: Antro pasirinkimo vaistai – Chinidinas per os Nėra prieinamas Lietuvoje, didesnė proaritmijos tikimybė II b klasės rekomendacija pagal 2006 m. ESC PV gydymo gaires IIb klasės rekomendacija

Digoksinas ir Sotalolis Kardioversija: Pagal 2006 m. ESC PV gydymo gaires III klasė (nerekomenduojama): Digoksinas ir Sotalolis naudojant juos kardioversijai gali būti žalingi ir nėra rekomenduojami

Jei medikamentinė kardioversija neefektyvi, - EIT (elektrinė kardioversija)

išlaikoma mažiausiai 3 savaites Kardioversija pacientams, kurių PV/PP trukmė >48 val. atliekama tik atitinkamai parengus pacientą: skiriant netiesioginio veikimo antikoaguliantus (NVA)) pasiekiama terapinė hipokoaguliacija (TNS tarp 2,0 ir 3,0) ir išlaikoma mažiausiai 3 savaites terapinė hipokoaguliacija (TNS tarp 2,0 ir 3,0) po ritmo atkūrimo išlaikoma mažiausiai 3 savaites

Sinusinio ritmo palaikymas

Visais atvejais pirmiausia turi būti gydomos ir šalinamos ligos bei būklės, sukeliančios ar predisponuojančios PV

Antiaritmiškai veikiantys vaistai paprastai neskiriami po pirmojo PV epizodo

Antiaritminis vaistas skiriamas atsižvelgiant pirmiausia į jo saugumą ir struktūrinę širdies ligą, o ne tik į jo efektyvumą,

Pacientų, sergančių pasikartojančiu paroksizminiu ar persistentiniu prieširdžių virpėjimu (PV) gydymas antiaritminiais vaistais sinusinio rimo palaikymui. Kiekviename laukelyje vaistai išvardinti abėcėlės seka, bet ne pagal rekomenduojamą prioritetą. Vertikali laukelių seka rodo pasirinkimo prioritetus kiekvienai būklei. Širdies ligos sunkumas didėja iš kairės į dešinę, ir esant kelioms ligoms, gydymas parenkamas pagal sunkiausią ligą.

Sinusinio ritmo palaikymas Pirmo pasirinkimo vaistai Propafenonas idiopatinis PV, kai pacientas neserga struktūrine širdies liga, išskyrus nedidelę KSH (TSPd ir/ar KSUSd <1,4 cm).

Sinusinio ritmo palaikymas Propafenonas Skiriama 450 – 900 mg/parai, 150 – 300 mg kas 8 val.!!! Esant reikalui dozė didinama laipsniškai: 150 + 150 + 150 mg (450 mg/parai) 150 + 150 + 300 mg (600 mg/parai) 300 + 150 + 300 mg (750 mg/parai) 300 + 300 + 300 mg (900 mg/parai)

Sinusinio ritmo palaikymas Antro pasirinkimo vaistai Amiodaronas kai neefektyvus propafenonas, skiriant jį ne <1 mėn., kai pacientas serga struktūrine širdies liga (KŠL, ŠN, KSH (TSPd ir/ar KSUSd ≥14 mm), kai netoleruoja propafenono ar anksčiau sirgo proaritmija dėl šio vaisto vartojimo

Sinusinio ritmo palaikymas Antro pasirinkimo vaistai Amiodaronas Skiriama 200 – 400 mg 1–2 kartus per dieną po pradinės įsotinamosios dozės (10 g). Maksimali vienkartinė įsotinamoji dozė – 600 mg, palaikomoji – 200 mg.

Tromboebolinių komplikacijų prevencija

Tromboebolinių komplikacijų prevencija Pagal 2006 m. PV gydymo gaires antitrombotinis gydymas skiriamas pacientams su PV atsižvelgiant į tromboembolinių komplikacijų rizikos veiksnius nepriklausomai nuo to, koks yra ritmas: PV ar sinusinis ritmas

Tromboebolinių komplikacijų prevencija Mažos rizikos veiksniai Vidutinės rizikos veiksniai Didelės rizikos veiksniai Moteriška lytis Amžius 65 – 74 m. IŠL Tirotoksikozė Amžius >75 m. AH ŠN KS IF <35 proc. CD Buvęs insultas, TIA ar embolija Mitralinė stenozė Protezuotas širdies vožtuvas

Antitrombotinis gydymas Rizika Rekomenduojamas gydymas Nėra rizikos veiksnių (arba tik mažieji) 1 vidutinės rizikos veiksnys Bet koks didelės rizikos veiksnys arba daugiau nei 1 vidutinės rizikos veiksnys Aspirinas 81 – 325 mg/d. Aspirinas 81 – 325 mg/d. arba varfarinas (INR 2,0 – 3,0, tikslinis 2,5) Varfarinas (INR 2,0 – 3,0, tikslinis 2,5)* * - Jei yra mechaninis širdies vožtuvo protezas, INR palaikomas 2,5 – 3,5.

Skilvelių dažnio kontrolė (normosistolijos palaikymas)

Pacientai dažniausiai netoleruoja ne paties PV, bet tachisistolijos PV metu

Pasiekus normosistoliją, pacientai dažniausiai nustoja jausti PV Normosistolija: 60 - 80 k/min ramybėje 90 – 115 k/min vidutinio fizinio krūvio metu

Dažnio kontrolė (retinimas) reikalinga visada: tiek permanentinio PV metu, tiek ruošiant pacientą ritmo atkūrimui

Skilvelių dažnio kontrolė – tai laidumo pro AV mazgą mažinimas Dauguma pacientų: β adrenoblokatoriai Galima skirti ir i/v kalcio kanalų antagonistai (nehidropiridininiai) Digoksinas (esant ŠN), galima kombinacija su BB arba KKA, efektyvus tik nejudantiems ligoniams Amiodaronas (esant ŠN), kai kiti vaistai neefektyvūs Specifinės sąlygos:

Tachisistolijos mažinimas β adrenoblokatoriai netinka kai yra: kalcio kanalų antagonistai (nehidropiridininiai) Verapamilis Diltiazemas obstrukcinė plaučių liga claudicatio intermittens bradikardija sinusinio ritmo metu potencijos sutrikimai

Verapamilis Paprastas - greito veikimo Modifikuotas - prailginto veikimo 120 mg/parai 240 mg/parai Nepagrįsta baimė skirti ŠSD retinimui PV metu, "nes blogina kontrakciją"

Saikiai sumažėjusi KS IF = bloga kontrakcija Verapamilis Saikiai sumažėjusi KS IF = bloga kontrakcija

Verapamilis Isoptin® retard 120 mg Isoptin® SR 240 mg Sumažėjusi KS IF sistolinis nepakankamumas (bloga kontrakcija) diastolinis nepakankamumas

Verapamilis Kontrakcija gera!

Verapamilis Sumažinus tachisistoliją, gerėja KS IF

Verapamilis Esant mišraus tipo ↓ KS IF atsakas individualus

Artificialinės III° AV blokados suformavimas (AV mazgo abliacija) + EKS implantacija

Prieširdžių virpėjimo RD abliacija Problema Nr.1 pasaulinėje intervencinėje aritmologijoje

PV problemos sprendimas