Ilgstoša skābekļa terapija plaušu slimību ārstēšanā Konsultēja: Dr. Dace Žentiņa Dita Pīlāte MF VI

Aktualitāte Respiratorās sistēmas galvenā funkcija ir apgādāt organismu ar skābekli un izvadīt ogļskābo gāzi. Ja sistēma ar to netiek galā – iestājas hipoksēmija ar/bez hiperkapnijas un tiek diagnosticēta elpošanas nepietiekamība. Visbiežāk to novēro vidēji smagas un smagas HOPS gadījumā. ASV un Eiropā ar HOPS slimo vidēji 4-10% iedzīvotāju. Saslimstība un mirstība palielinās līdz ar vecumu. Ilgstošas skābekļa terapijas mērķis - uzlabot dzīves kvalitāti, slodzes toleranci, kā arī samazināt mirstību pacientiem ar hipoksēmiju

Gāzu maiņas galvenie principi

Galvenie arteriālo asins gāzu rādītāji pH 7.36-7.44 pCO2 35-43 mmHg jeb 4.7-6.0 kPa pO2 75-100 mmHg SB (standartbikarbonāts HCO3-) 22-26 mmol/l Sa O2 98-100%

Emfizēmas fizioloģiskās īpatnības HOPS patofizioloģijas pamatā – emfizēma un hronisks obstruktīvs bronhiolīts. Emfizēmas fizioloģiskās īpatnības Ļoti dažādas, atkarībā no slimības pakāpes un bronhiolu obstrukcijas pakāpes attiecības pret parenhīmas bojājumu: bronhiolu obstrukcija ↑ apakšējo elpceļu rezistenci, darbu, kas nepieciešams elpošanai, īpaši izelpai; alveolu sieniņas virsmas laukuma zudums samazina difūzijas kapacitāti → ↓asiņu oksigenācija; samzinās pulmonālo asinsvadu skaits un pieaug vaskulārā rezistence. [1.]

Hroniskas hipoksijas sekas Pulmonālā hipertenzija Sirds labā kambara hipertrofija > cor pulmonale> lb. puses mazspēja policitēmija ↑ asiņu viskozitāte, trombožu iespējamība Pacienta izskats: tievs, bāls, bungvālīšu pirksti, ar vāju perifēro vaskularizāciju, cianotisks;

Zinātniski pamatota terapija ir kopš 80’ gadiem, kad tika veikti pirmie lielie pētījumi Nocturnal Oxygen Therapy Trial, ASV 1980.g. Tika salīdzināta HOPS pacientu grupa, kas saņēma papildus skābekli 12h naktī ar pacientiem, kas saņēma O2 24h. Pirmajā grupā mirstības koeficients bija 20.6%/gadā, otrajā grupā – 11.9% [2]. Pacienti pārsvarā bija normokapniski PaCO2 5.7 kPa. Pēc 6 mēnešus ilgas terapijas samazinājās spiedienas pulmonālajās artērijās. [9.]. British Medical Research Council, 1980.g. Tika salīdzināta pacientu grupa, kas papildus skābekli saņēma 15h/dnn ar pacientiem, kas terapiju nesaņēma vispār. Rezultātā mirstība pirmajā grupā bija 12%/gadā, bet otrajā – 29%gadā [2.]. Pacienti pārsvarā bija ar hiperkapniju ~PaCO2 7.3 kPa. Šiem pacientiem spiediens pulmonālajās artērijās palika nemainīgs, bet kontroles grupai tas pieauga [9.].

Indikācijas terapijai HOPS pacientiem, lietojot farmakoloģiskos pamatpreparātus: PaO2 <55 mmHg vai Sa O2 <88% arteriālajās asinīs miera laikā, ko apstiprina 2 reizes 3 nedēļu laikā neatkarīgi no tā, vai pacientam ir vai nav hiperkapnija; Cor pulmonale gadījumā - PaO2 <55-59 mmHg vai Sa O2 <89%; FEV1 < 30 % no paredzamā; klīniskā stabilitāte pēdējo 4 nedēļu laikā; 4 nedēļas pēc smēķēšanas atmešanas. [3.] If the FEV1 is higher, it suggests an additional cause for the hypoxaemia such as sleep apnoea, and further investigations may be indicated Mērķis - PaO2 >55 mmHg vai SaO2 >90%

Pa,O2 mmHg Sa,O2 % Indikācijas IST Papilduskritēriji ≤55 ≤88 Absolūtas Nav nepieciešami 55-59 89 Relatīvas “P” pulmonale, policitēmija, kāju tūska ≥60 ≥90 Hipoksēmija fizisko aktivitāšu laikā, plaušu slimība, kas rada dispnoju, pēc skābekļa terapijas uzlabojas veselības stāvoklis http://www.thoracic.org/clinical/copd-guidelines/for-health-professionals/management-of-stable-copd/long-term-oxygen-therapy/home-oxygen-therapy.php

Indikācijas neHOPS pacientiem: intersticiāla plaušu slimība Sa O2 <90%, cistiskā fibroze Sa O2 <88% pulmonālā hipretenzija, ja PaO2 <55% mmHg un nav citu plaušu slimību; iedzimtas sirdskaites (> cianoze); paliatīvi, ja diagnosticēts audzējs, kas rada dispnoju, un ja paredzamais dzīves ilgums ~ 3 mēneši. [2.]

Kontrindikācijas pacients sākotnēji nav saņēmis pietiekošu pamatterapiju (inhalējamie bronhodialtatori, kortikosteroīdi, lb. puses sirds mazspējas ārstēšana); PaO2 > 60mmHg (>88%SpO2) un vienīgā sūdzība ir dispnoja, nav hipoksijas ierosinātu sekundāru efektu; pacients turpina smēķēt (relatīvi) [6.].

Izmeklējumi pirms terapijas uzsākšanas plaušu funkcijas objektīva izmeklēšana (spirogrāfija); pilna asins aina (hematokrīts >55% !), anēmijas korekcija; EKG un EhoKG labās puses sirds mazspējas diagnostikai. blakus saslimšanu izvērtējums; arteriālo asiņu gāzu analīze;

Pozitīvie efekti labāki rezultāti (dzīvildzes pagarināšanās, dzīves kvalitātes uzlabošanās, uzlabojas kognitīvā funkcija, slodzes tolerance, ↓ hospitalizāciju skaits, miega kvalitāte) novērojami pacientiem, kuriem pirms terapijas uzsākšanas smaga hipoksija, kā arī maz blakussaslimšanu; sekundāras policitēmijas samazināšanās; samazinās pulmonālās hipertenzijas attīstīšanās risks samazinās aritmiju risks, iespējams samazināts pēkšņās nāves risks [2.]. Terapija nesamazina elpceļu slimības progresēšanu!!

Terapijas izvērtēšana 1-2 mēnešus pēc terapijas uzsākšanas jāizvērtē pacienta sūdzības par veselības stāvokli (uzlabošanās, bez izmaiņām, pasliktināšanās?), asins aina; arteriālo asins gāzu analīze (Pa O2 and Pa CO2); vai pacients atmetis smēķēšanu, vai nepieciešama palīdzība aprīkojuma lietošanā; Pēc tam terapijas izvērtēšana 3 mēnešus pēc uzsākšanas, tad ik pēc 6 mēn., atkarībā no klīniskā stāvokļa;[6.]

Skābekļa terapija pacientiem ar nakts hipoksēmiju Nakts hipoksēmija – izolētas hipoksēmijas epizodes pacientiem ar obstruktīvām vai fibrotiskām pārmaiņām plaušās (jānošķir no miega apnojas izraisītas hipoksēmijas). Terapijas klīniskā nozīme vēl ir neskaidra; tiek apsvērta pacientiem, kuriem dienas laikā parciālais skābekļa spiediens ir pārāk liels, lai atbilstu ilglaicīgas terapijas kritērijiem, bet novērojami klīniskie simptomi, kā: >skābekļa saturācija miega laikā nokrīt <88-90% >miegainība; >hiperkapnija; >policitēmija; >pulmonālā hipertenzija; >labās puses sirds mazspēja.[5.]

A double-blind trial of nocturnal supplemental oxygen for sleep desaturation in patients with chronic obstructive pulmonary disease and a daytime PaO2 above 60 mm Hg. Fletcher EC, Luckett RA, Goodnight-White S, Miller CC, Qian W, Costarangos-Galarza C. AUTHOR INFORMATION Department of Medicine, Houston Veterans Affairs Medical Center, Texas 77211. The efficacy of nasal oxygen during sleep was evaluated in patients with COPD, episodic rapid eye movement sleep desaturation, and a daytime PaO2 greater than 60 mm Hg. The double-blind, randomized 3-yr trial used nasal oxygen versus room air in two groups of nocturnal sleep desaturating subjects. The setting was the outpatient chest clinic of a Veterans Affairs Medical Center. There were 51 patients with moderate to severe COPD, daytime PaO2 greater than or equal to 60 mm Hg: 38 with proven REM sleep desaturation and 13 without desaturation. Nocturnal oxygen at 3 L/min was delivered by concentrator to 19 desaturating subjects, and room air at 3 L/min was delivered by defective concentrator to the remaining 19 desaturating subjects. There was no gas therapy for the 13 nondesaturating subjects. The nocturnal desaturator group who received supplemental oxygen during sleep over 36 months showed a significant downward trend in pulmonary artery pressure (-3.7 mm Hg) compared with desaturating patients treated with room air (+3.9 mm Hg). Nonvascular parameters of hypoxia, such as hemoglobin and red blood cell mass, did not differ between the sham- and oxygen-treated groups. Mortality was decidedly higher in the desaturating patients compared with non-desaturating subjects, but there was no significant difference between oxygen- and sham-treated desaturating subjects. We conclude that nasal supplemental oxygen used during sleep to reverse episodic desaturation in COPD patients whose daytime PaO2 is above 60 mm Hg has a beneficial effect in reducing pulmonary artery pressure Pacientiem, kas piedalījās pētījumā, pēc trīs gadu ilgas terapijas salīdzinājumā ar kontroles grupu bija mazāks pulmonālo artēriju spiediena pieaugums, bet nav izmaiņu kopējā mirstībā

Skābekļa koncentrators Darbības princips Skābekļa koncentrācijā tiek izmantots atmosfēras slāpekļa absorbcija uz zeolīta minerāliem augsta spiediena ietekmē, ļaujot pārejām gāzēm iet cauri filtram. Darbināms ar elektrību vai bateriju; Tas ļauj veikt 92% ± 3% skābekļa piegādi ar ātrumu ≤4 l/min. [4.] Plūsma jāuzstāda uz zemāko nepieciešamo, parasti 2 L/min. Tā jāpaaugstina par 1 L/min miega (?) un fizisku aktivitāšu laikā.

Skābekļa koncentratori Priekšrocības - skābekļa koncentratoru nav nepieciešams uzpildīt un bieži transportēt, kā skābekļa balonus; jāmaksā tikai par patērēto elektrību un īri; drošāks, bojājuma rezultātā nav sprādzienbīstamība; iespējams pārvietoties pa telpu [4.].

Skābekļa toksicitāte Skābekļa pārdozēšana pie zema plūsmas ātruma ilgstošas skābekļa terapijas gadījumā parasti netiek novērota. Izņēmumgadījumi: Ja pirms terapijas paaugstināts Pa CO2 , tad teorētiski var pasliktināties hiperkapnija, bet parasti tiek labi tolerēta; Hiperkapnijas klīniskās pazīmes – elpošanas frekvences un dziļuma samazināšanās; miegainība; dezorientācija; Lielāka attīstīšanās varbūtība HOPS pacientiem paasinājumu gadījumā; Nestabiliem pacientiem neiesaka lietot sedatīvus līdzekļus, alkoholu, narkotiskus līdzekļus, citas zāles, kas ietekmē CNS elpošanas centrus.[5.]

Situācija Latvijā Parasti pacients nonāk stacionārā ar HOPS uzliesmojumu, viņam nosaka arteriālo asiņu gāzu sastāvu; vadoties pēc anamnēzes, skābekļa saturācijas un pO2 arī tiek rekomendēta skābekļa terapija. Latvijā nav ieviestas ambulatorās skābekļa terapijas vadlīnijas, tadēļ skābeklis nav kompensējams medikaments (kā daudzviet citur) un tāpēc nav arī uzskaites. Terapijas uzraudzība pārsvarā netiek veikta. Ambulatori arteriālo asiņu gāzu sastāvu Latvijā nenosaka. Vienīgā iespēja - pulsa oksimetrs. Skābekļa koncentratorus iespējams izīrēt - gan stacionāros (ap 42 € mēnesī), gan pārnēsājamos ( >80 € mēnesī). Skābekļa balonus vairs nelieto ugunsdrošības dēļ.  

Ilgstoša skābekļa terapija pediatrijas praksē Galvenās indikācijas bronhopulmonāla displāzija priekšlaicīgi dzimušiem bērniem; cistiskā fibroze (1-2% pacientu nepieciešams papildus skābeklis); pulmonālā hipertenzija Parasti plūsmas ātrums tiek titrēts no 0.1L/min-1L/min Indikācijas terapijai un kontrole tiek izvērtēta pēc pulsoksimetrijas datiem [9.].

Paldies par uzmanību!!!

Izmantotā literatūra 1.Guyton, Arthur C.,Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton, John E. Hall.—11th ed.,2006, p.526-527 2.Chapman, Robinson “Oxford handbook of respiratory medicine”, 2005 3.Lejnieka A. Red. ’’Klīniskā medicīna’’, Rīga, 2010, 495.lpp 4.http://www.remedine.lv/lv/contents/text/10/ 5. http://www.patient.co.uk/doctor/Use-of-Oxygen-Therapy-in-COPD 6. https://www.mja.com.au/journal/2005/182/12/adult-domiciliary-oxygen-therapy-position-statement-thoracic-society-australia 7. 5.http://www.nlhep.org/Documents/lt_oxygen.pdf 8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov 9.http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90193706&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=360&ty=98&accion=L&origen=jped&web=http://jped.elsevier.es&lan=en&fichero=360v89n01a90193706pdf001.pdf