Neracionalus vaistų paskyrimas bendrosios praktikos gydytojo darbe. Edmundas Kaduševičius dr. , doc. KMU Teorinės ir klinikinės farmakologijos k-dra, Kauno medicinos universiteto klinikos

Neracionalus vaistų vartojimas Tikslai Išmokti nustatyti NVV priežastis ir svarbą Apibudinti veiksnius, kurie nulemia gydytojų ir ligonių NVV sprendimus Įvertinti NVV nepageidaujamas pasekmes Aptarti specifines vaistų vartojimo problemas

Racionalus vaistų vartojimas Racionalaus vaistų vartojimo tikslas yra užtikrinti, kad ligonis gautų reikiamą vaistą atsižvelgiant į paciento klinikinę būklę. Paskirto vaisto dozė turėtų atitikti individualias ligonio savybes, gydymo trukmė turėtų būti pakankama, o paskirto vaisto kaina būtų galimai mažiausia ligoniui ir visuomenei. (PSO, Nairobis, 1988)

Racionalus vaistų vartojimas Tinkama indikacija Racionalus vaistas (efektyvus, saugus, prieinama kaina, patogus vartoti) Racionalus vartojimo būdas, dozė ir gydymo trukmė Tinkamas ligonio informavimas Tinkamas klinikinių, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų įvertinimas (PSO, Nairobis, 1988)

Neracionalus vaistų vartojimas Vaistų vartojimas be patvirtintos indikacijos (off label use) Abejotino arba neįrodyto efektyvumo vaistų vartojimas Vaistų, kurių saugumas nėra pakankamai ištirtas, vartojimas Polifarmacija Pernelyg brangių vaistų vartojimas Neracionalus antibiotikų vartojimas Neracionali savigyda (vaisto, dozės, trukmės netikslumai) Hogerzeil H.V., 1995

Veiksniai veikiantys neracionalų vaistų vartojimą Klaidinga informacija Apgaulingas įsitikinimas Negalėjimas suprasti problemos Ligoniai Mokymų ir žinių stoka Informacijos apie vaistus stoka Sunkių ligonių spaudimas Nuolatinis spaudimas dėl vaistų paskyrimo Įsitikinimų ribotumas Apgaulingas įsitikinimas efektyvumu Gydytojai Reklama Klaidinanti informacija Industrija Nesaugūs vaistai rinkoje Nelegalūs gydytojai Vaistų agentūros Emphasize interrelationship of factors and that problems rarely have single cause. Nepakankamas administravimas Reikiamų vaistų stoka rinkoje Tiekėjai

Nepriklausomi informacijos šaltiniai Britų Nacionalinis Formuliaras www.bnf.org The Internet Drug Index www.rxlist.com

347 (57.9%) ligonių nebuvo paskirtas gydymas pagal indikaciją. START (Screening tool to alert doctors to the right treatment acronym) 600 ligonių, vyresnių kaip 65m 347 (57.9%) ligonių nebuvo paskirtas gydymas pagal indikaciją. Dažniausiai nepaskirti vaistai: - statinai sergant IŠL 156 (26%), - varfarinas sergant lėtiniu prieširdžių virpėjimu 57 (9.5%), - antitrombotinis gydymas 44 (7.3%) - gydymas kalcio//vitamino D sergant osteoporoze 35 (6%) Barry P.J. et all, 2007

START (Screening tool to alert doctors to the right treatment acronym) 30 dienų gydymo kurso kaina Statinai sergant širdies kraujagyslių ligomis   3926 € Bifosfonatai esant ilgalaikiam gydymui kortikosteroidais 1056 € AKF inhibitoriai sergant širdies nepakankamumu 738 € Statinai sergantiems cukriniu diabetu ir hiperlipidemija 604 € AKF inhibitoriai esant miokardo infarktui 446 € viso: 9364.34 € Barry P.J. et all, 2007

Off label vaistų paskyrimas pietų Italijoje Off label vaistų paskyrimas pietų Italijoje. Prospektyvinio stebėjimo multicentrinis tyrimas Ištirtas 35 pediatrų paskyrimų atitikimas faringotonsilito gydymo algoritmui ir registruotoms indikacijos (off-label use). Įvertinti 9917 pacientų (8476 receptų) gydymo atvejai. 17% atvejų buvo off label use. Įvertinus 1675 faringotonzilito gydymo atvejus, 8% atvejų buvo off-label use, o 63% atvejų neatitiko gydymo rekomendacijų. 55% neatitiko gydymo rekomendacijų nors ir nebuvo off-label use. Pandolfini C. Et all. Acta Paediatr. 2005 Jun;94(6):753-7.

Statinų suvartojimas Lietuvoje 2005 m. – 3425,3 tūkst. gyventojų; 2006 m. – 3403,3 tūkst. gyventojų; 2007 m. – 3375,7 tūkst. gyventojų

Statinų suvartojimo palyginimas Lietuvoje ir kitose šalyse

Analgetikų vartojimas įvairiose Europos šalyse 2005 – 2007 m.

Analgetikų TOP 10 Lietuvoje

Nimesulido vartojimas išaugo ir 2007 m. pasiekė 4 Nimesulido vartojimas išaugo ir 2007 m. pasiekė 4.91 DDD/tūkstančiui gyventojų, (nimesulido DDD kaina 1.69 Lt), nors kitose ES šalyse jo vartojimas apribotas, pvz. Airijoje nimesulidas buvo pašalintas iš rinkos dėl nepageidaujamų reakcijų (hepatotoksinio poveikis). Paracetamolis - vienas iš dažniausiai vartojamų analgetikų Danijoje (60.80 DDD/tūkstančiui gyventojų 2007m.). Lietuvoje paracetamolio buvo suvartojama mažai - 3.94 DDD/tūkstančiui gyventojų 2007 m, nors paracetamolio DDD – 0.59 Lt

Rekomendacijos NVNU Cox II inhibitorių vartojimui COX-2 inhibitorių draudžiama skirti esant nustatytai išeminei širdies ligai ir/ar smegenų kraujotakos ligai (insultui), sergantiems periferinių arterijų ligomis; Pakartotinai įspėti sveikatos priežiūros specialistus atsargiai skirti COX-2 inhibitorių grupės vaistus pacientams, kuriems yra širdies ligų rizikos veiksnių, tokių kaip hipertenzija, hiperlipidemija (didelis cholesterolio kiekis), diabetas ir rūkymas; Įvertinant širdies ir kraujagyslių rizikos ryšį su COX-2 inhibitorių vartojimu, gydymui būtina skirti mažiausią veiksmingą dozę, parenkant kaip galima mažesnę gydymo trukmę; Papildyti ir sustiprinti įspėjimus sveikatos priežiūros specialistams bei pacientams dėl padidėjusio jautrumo reakcijų: jos retos, bet sunkios ir kartais mirtinos. Odos reakcijos gali pasireikšti vartojant visus COX-2 inhibitorius. Gydymo pradžioje tokių reakcijų tikimybė pacientui didesnė: daugeliu atvejų reakcijos prasideda per pirmąjį gydymo mėnesį. Pacientams, kurie buvo alergiški ir kitiems vaistiniams preparatams, gresia didesnė sunkių padidėjusio jautrumo reakcijų rizika

Neracionalaus vaistų vartojimo pasekmės Sumažėjusi gydymo kokybė Intelektualinių ir finansinių resursų eikvojimas Nepageidaujamų poveikių rizika Psichosocialinė įtaka Sergamumas mirtingumas Pacientai tiki nebūtais vaistais Sumažėjęs prieinamumas Padidėję kaštai Nepageidaujamos reakcijos M/o rezistentiškumas

Praktinės situacijos

Fluvoxaminas 100 mg 9 val Diazepamas 5 mg 19 val A.L. 13m. Anorexia nervosa Fluvoxaminas 100 mg 9 val Diazepamas 5 mg 19 val Ūgis 161 cm, svoris 44 kg, MI-17

Nepageidaujama reakcija Ligonių skaičius Fluvoxaminas n=892 Mirtazapinas n=453 Bendra būklė Galvos skausmas 22 - Astenija 14 8 Virškinimo sistema Pykinimas 40 Viduriavimas 11 Vidurių užkietėjimas 10 13 Apetito didėjimas 17 Anoreksija 6 2 Svorio augimas 12 Mieguistumas 54 Nemiga 21

Fluvoxaminas 100 mg → Mirtazapinas 15mg 9 val → 19 val A.L. 13m. Anorexia nervosa Fluvoxaminas 100 mg → Mirtazapinas 15mg 9 val → 19 val Diazepamas 5 mg 19 val Ūgis 161 cm, svoris 44 kg, MI-17

Karvedilolis 6,25 mg 9 ir 21 val Ramiprilis 2,5 mg 9 val A.Š. 75m. IŠL. MI ir revaskuliarizacija (1998). Nestabili KA. Hipertenzija. HK. Dislipidemija. ŠN II fk. Karvedilolis 6,25 mg 9 ir 21 val Ramiprilis 2,5 mg 9 val Aspirinas 100 mg 19 val Klopidogrelis 75 mg 14:30 val Torasemidas 10 mg 9 val Fluvastatinas 80 mg 19 val AKS – 150/90 mmHg st, ŠSD-72 k/min Bch-6 mmol/l, MTL-3,2 mmol/l, DTL-0,7 mmol/l ir TG-2,12 mmol/l

Pavadinimas Max dozė MTLP ↓ % MTLP ↑ % Lovastatinas 80 40 8 Pravastatinas 37 3 Simvastatinas 47 Fluvastatinas 35 7 Atorvastatinas 60 5 Cerivastatinas 0,8 42 10 Rosuvastatinas 63

Lovastatin Pravastatin Simvastatin Fluvastatin Atorvastati Rosuvastati 20 10 40 - 40-80 80 5-10

Klopidogrelis 75 mg 14:30 → 21val Torasemidas 10 mg 9 val A.Š. 75m. IŠL. MI ir revaskuliarizacija (1998). Nestabili KA. Hipertenzija. HK. Dislipidemija. ŠN II fk. Karvedilolis 6,25 mg 9 ir 21 val Ramiprilis 2,5 mg 9 ir 21 val Aspirinas 100 mg 19 → 9 val Klopidogrelis 75 mg 14:30 → 21val Torasemidas 10 mg 9 val Fluvastatinas 80 mg → Atorvastatinas 20mg 19 val →21 val AKS – 150/90 mmHg st, ŠSD-72 k/min Bch-6 mmol/l, MTL-3,2 mmol/l, DTL-0,7 mmol/l ir TG-2,12 mmol/l

Insulinas Lispro 10 VV prieš pietus A.D. 66m. Cukrinis diabetas II tipo. Diabetinė polineuropatija. Hipertenzija II° Insulinas Lispro 10 VV prieš pietus Insulinas Lispro ir Insulinas Lispro protaminas 32+22 VV 8 val ir 20 val Indapamidas 1,5 mg 8 val Irbesartanas 150 mg 20 val Moxonidinas 0,2 mg 8 val AKS – 140/98 mmHg st, → AKS – 120/70 mmHg st ŠSD-65 k/min → ŠSD-85 k/min

Insulinas Lispro 10 VV prieš pietus A.D. 66m. Cukrinis diabetas II tipo. Diabetinė polineuropatija. Hipertenzija II° Insulinas Lispro 10 VV prieš pietus Insulinas Lispro ir Insulinas Lispro protaminas 32+22 VV 8 val ir 20 val Indapamidas 1,5 mg 8 val Irbesartanas 150 mg 20 val → 8 val Moxonidinas 0,2 mg 8 val → 20 val + Beta adrenoblokatorius arba Kalcio kanalų blokatorius AKS – 140/98 mmHg st, → AKS – 120/70 mmHg st ŠSD-65 k/min → ŠSD-85 k/min

Nebivololis 5 mg 9 val Kvinaprilis 20 mg 9 ir 21 val L.Ž. 46m. IŠL. Stabili KA. III fk. Hipertenzija II°. HK. Dislipidemija. Nebivololis 5 mg 9 val Kvinaprilis 20 mg 9 ir 21 val Amlodipinas 5 mg 18 val Fluvastatinas 80 mg 18 val KMI-29,4, 93kg, rūko 20 c/d., AKS – 160/110 mmHg st → AKS – 130/80 mmHg st , ŠSD-68 k/min Bch-5,5 mmol/l, MTL-4,0 mmol/l, DTL-1,1 mmol/l ir TG-2,4 mmol/l

L.Ž. 46m. IŠL. Stabili KA. III fk. Hipertenzija II°. HK. Dislipidemija Nebivololis 5 mg 9 val Kvinaprilis 20 mg 9 ir 21 val Amlodipinas 5 mg 18 val →21 val Fluvastatinas 80 mg Atorvastatinas 20mg 18 val →21 val Aspirinas 100 mg 9 val KMI-29,4, 93kg, rūko 20 c/d., AKS – 160/110 mmHg st → AKS – 130/80 mmHg st , ŠSD-68 k/min Bch-5,5 mmol/l, MTL-4,0 mmol/l, DTL-1,1 mmol/l ir TG-2,4 mmol/l

Racionalus nitratų vartojimas Veikimo trukmė NTG tabletės iki 8 val 8 val ir 15 val NTG pleistrai iki 24 val 8val ISDN tabletės iki 6 val 8 val, 13 val, 18 val ISDN SR iki 10-12 val ISMN iki 12 val

Metoprololis 50 mg → 100mg 9 val Kvinaprilis/HCTZ 20/12,5 mg 9 val A.Š. 86m. IŠL. Nestabili KA. Triburio vožtuvo pakenkimas. Hipertenzija. HK. Dislipidemija Metoprololis 50 mg → 100mg 9 val Kvinaprilis/HCTZ 20/12,5 mg 9 val Kvinaprilis 20 mg 19 val ISMN 30 mg 9 ir 19 val Rozuvastatinas 5 mg 19 val Aspirinas 100 mg 19 val AKS – 165/90 → 146/90 → 130/80mmHg st, ŠSD-80 → 68k/min

Metoprololis 50 mg → 100mg 9 val →8val A.Š. 86m. IŠL. Nestabili KA. Triburio vožtuvo pakenkimas. Hipertenzija. HK. Dislipidemija Metoprololis 50 mg → 100mg 9 val →8val Kvinaprilis/HCTZ 20/12,5 mg 9 val →8val Kvinaprilis 20 mg 19 val →20val ISMN 30 mg 9 ir 19 val →8val Rozuvastatinas 5 mg 19 val →20val Aspirinas 100 mg 19 val →20val AKS – 165/90 → 146/90 → 130/80mmHg st, ŠSD-80 → 68k/min

Diklofenakas 75 mg i/m 8 ir 20 val Diklofenakas 50 mg 8, 14, 20 val NV. 55m. RA., III°, IIst., sero(+), IIfk., aortos ir triburio vožtuvų pakenkimas Diklofenakas 75 mg i/m 8 ir 20 val Diklofenakas 50 mg 8, 14, 20 val Hidrochlorochinas 200 mg 8 ir 20 val Prednizolonas 15 mg → 10mg 8 val Ranitidinas 150 mg nakčiai Serga 8 metai, dešinio kelio skausmas, patinimas, 37,2°C CRB 81,9 →10,6 mg/l ENG 89 → 42 mm/h,

Diklofenakas 75 mg i/m 8 ir 20 val NV. 55m. RA., III°, IIst., sero(+), IIfk., aortos ir triburio vožtuvų pakenkimas Diklofenakas 75 mg i/m 8 ir 20 val Diklofenakas 50 mg → SR 75 mg 8, 14, 20 val ??? Hidrochlorochinas 200 mg 8 ir 20 val Prednizolonas 15 mg ↑1-3mg/kg 8 val Ranitidinas → Omeprazolis 20 mg 20 val Ca preparatai Ca++ 1000-1200 mg/d Serga 8 metai, dešinio kelio skausmas, patinimas, 37,2°C, 78 kg CRB 81,9 →10,6 mg/l ENG 89 → 42 mm/h,

Antivirusinių preparatų vartojimas Tamiflu 1323 vnt Relenza 836 vnt Remantadinas 33132 vnt Okscilokoksinas 201771 vnt

Oscillokoksino efektyvumas There is little to no scientific evidence that Oscillococcinum has any effect beyond placebo. After diluting the original mixture 200 times there is an overwhelming probability that not a single molecule of its active ingredient will be present in the final product. In terms of chemistry, such a dilution is identical to water and therefore there is no mechanism for a medicinal effect. Homeopathy as a whole is considered pseudoscience. From Wikipedia, 2009

Ačiū Jums už dėmesį